范金濤 耿華培 趙輝 王永棟

纈沙坦結(jié)合美托洛爾治療慢性心功能不全療效及不良反應分析

范金濤 耿華培 趙輝 王永棟

目的 對纈沙坦結(jié)合美托洛爾治療慢性心功能不全療效及不良反應進行探討與分析。方法 抽取2015年9月至2016年3月收治的患有慢性心功能不全療效的80例患者為試驗對象，分為對照組和試驗組，每組40例。對照組患者治療時予以常規(guī)內(nèi)科綜合治療手段，試驗組患者治療時予以纈沙坦結(jié)合美托洛爾，觀察比較治療后的結(jié)果、心臟的各項功能及不良反應等情況。結(jié)果 組間患者治療后臨床效果比較，試驗組與對照組有效率分別是92.15%、65.86%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，試驗組與對照組患者心率、血壓及各項心功能指標均較治療前有明顯下降，且左心室射血分數(shù)也有顯著提高，但試驗組更優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察比較2組患者治療后不良反應發(fā)生情況，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 對慢性心功能不全的患者采用纈沙坦結(jié)合美托洛爾治療治療，臨床效果理想，安全性高，應用前景廣。

纈沙坦；美托洛爾；慢性心功能不全；療效；不良反應

慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭或心力衰竭，心功能不全是大多數(shù)心血管疾病的終末階段，是臨床上較為常見的危重病癥，并常因為并發(fā)室性心律失常而導致死亡[1]，大約一半以上的慢性心力衰竭患者因發(fā)生心律失常而死亡，特別是心室顫動(VF)或室性心動過速(VT)，可造成病情趨于惡化，從而增加病死率的上升。慢性心功能不全是因為各種病因?qū)е滦呐K的舒張和收縮功能發(fā)生障礙，從而使心臟的泵血量不足，成為心血管疾病造成死亡的最為多見的因素之一。其特點表現(xiàn)為高發(fā)病率和高病死率，給患者的身心和生命健康造成了巨大威脅，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為心慌、心臟的排血量降低、咳嗽咳痰、頸靜脈怒張、雙下肢出現(xiàn)浮腫或充盈及呼吸困難等，而心肌的重建，腎臟功能、心臟的功能和體內(nèi)電解質(zhì)的異常是其主要的生理學的變化。長時期的心臟負荷過重和原發(fā)性心肌受損是造成慢性心功能不全的病因，該病的發(fā)生機制為交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，從而引起一系列的系統(tǒng)被激活，多種因素的共同作用造成心臟衰竭的發(fā)生和發(fā)展[2]。近幾年來對于該病的治療方法主要是抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)的興奮性、使血管擴張、使用利尿劑并進行強心，臨床上最常使用的藥物包括β受體阻滯劑、膽堿酯酶的抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣拮抗劑、醛固酮的拮抗劑以及多巴胺類藥物，或者以上藥物聯(lián)合用藥[3]，但臨床上對治療該病的最佳方案仍需進一步探究。但對更加優(yōu)良的藥物治療及治療對策尚需進一步探尋。為了評價纈沙坦結(jié)合美托洛爾治療慢性心功能不全療效及不良反應的發(fā)生情況，我院對其開展了深入探究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者同意和醫(yī)院倫理委員會批準實施，抽取我院2015年9月至2016年3月收治的患有慢性心功能不全的80例患者為研究對象，年齡 49～77歲。采用隨機數(shù)字表法將患者平均分為試驗組和對照組，每組40例。試驗組男22例，女18例；平均年齡(66.13±2.34)歲；平均病程(6.32±3.53)年，其中高血壓性、缺血性、風濕性心臟病各20例、13例、7例，心功能Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級各21例、13例、6例。對照組男18例，女22例；平均年齡(68.06±4.52)歲；平均病程(5.57±3.35)年，其中高血壓性、缺血性、風濕性心臟病各19例、13例、8例，心功能Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級各20例、15例、5例。所有患者年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)全部患者依據(jù)病史、臨床上的病癥及臨床輔助檢查，如：X線片、心臟B超等，都符合慢性心力衰竭的診斷標準，并且按美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級標準對心功能進行分級，可以將Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、竇性心動過緩、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、肝腎功能不全及低血壓等排除[4]。排除標準:(1)不是第一次患病的患者；(2)對美托洛爾及纈沙坦藥物過敏的患者；(3)合并有嚴重的心律失常和服藥的依從性較差的患者；(4)沒有家屬或者法定的監(jiān)護人的患者；(5)存在精神方面的疾病(或是語言表達有障礙)從而導致不能配合醫(yī)護人員治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法:一般慢性心功能不全患者應先行多項檢查，如胸部X線片、心電圖、超聲心電圖、心力衰竭標志物等的檢查。

1.2.2 治療方法:①對照組患者予以常規(guī)內(nèi)科綜合治療方案:患者入院后，先去除該病的誘因，實施常規(guī)內(nèi)科綜合治療方法，呋塞米(北京太洋藥業(yè)股份有限公司)或螺內(nèi)酯(江蘇長江藥業(yè)有限公司)脫水利尿、硝普鈉(晉城海斯制藥有限公司)擴張血管，運用洋地黃進行強心，硝酸甘油(山東信誼制藥有限公司)為對心臟的有正性作用的藥物，可增強心肌的作用，同時對患者實施吸氧、休息、限制鹽的攝入等的支持治療措施。②試驗組患者予以纈沙坦結(jié)合美托洛爾進行治療：纈沙坦(浙江新賽科藥業(yè)有限公司)初始用法用量為每天1次，1次劑量40～80 mg，早晨口服，而患者初始劑量根據(jù)其血壓水平進行定量。運用初始劑量進行治療2周，如果患者的血壓趨于平穩(wěn)沒有低血壓的發(fā)生，則按照機體對藥物的耐受性進行加大口服的劑量，而最大劑量每天≤160 mg，如果對患者進行治療時其靜息的心率每分鐘<55次或收縮壓<90 mm Hg，舒張壓<60 mm Hg，則應該適當使患者的口服藥量有所減少。美托洛爾(珠海經(jīng)濟特區(qū)生物化學制藥廠)初始的用法用量為6.25 mg，2次/d，并在治療的同時對患者的血壓變化實施監(jiān)測，如果沒有低血壓的出現(xiàn)，則在患者治療3 d后把口服藥物劑量加大到12.5 mg，2次/d。在對患者進行治療階段按照患者對藥物的耐受性對其進行每隔1周加大1次的給藥量，直到增加的用藥劑量達到目標劑量每天50～100 mg，而最高的用藥劑量

每天≤300 mg。如果對患者采取美托洛爾治療時觀察到其靜息心率每分鐘<55次或者心力衰竭的癥狀有加重趨勢，則對患者服用的藥物劑量進行適當減少。2組患者進行治療的時間都是3個月。

1.3 觀察指標 對2組病患治療前后心率、BP和各種心功能指標進行觀察并記錄，其中腦尿鈉肽(BNP)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)及左心射血分數(shù)(LVEF)[5]。同時觀察病患治療期間出現(xiàn)不良反應的情況。

1.4 療效評判標準 (1)顯效:心臟功能提高大于等于2級，臨床癥狀和體征也基本消失；(2)有效:心臟功能提高1級，臨床癥狀和體征向好的方向發(fā)展；(3)無效:心臟功能沒有改善甚至出現(xiàn)惡化。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 試驗組與對照組有效率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 n=40,例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者各項心功能指標及心率比較 治療后，試驗組與對照組患者心率、血壓及各項心功能指標均較治療前有明顯下降，且LVEF也有顯著提高，但試驗組更優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者各項心功能指標及心率比較 ±s

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組治療后不良反應比較 對照組出現(xiàn)頭痛1例、頭暈1例；不良反應發(fā)生率5%，觀察組出現(xiàn)頭痛1例，不良反應發(fā)生率2.5%，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療過程中減少所服藥物的劑量，不良反應有所減輕，并且表現(xiàn)出肝功能障礙。見表3。

表3 2組治療后不良反應比較 n=40，例

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

由于多種病理因素相互制約和影響下，人體的心臟功能便會發(fā)生異常改變，例如心臟的搏出量發(fā)生相對減少，可對患者機體代謝的功能造成巨大的損害，從而導致慢性心力衰竭的發(fā)生。臨床日常工作中，慢性心力衰竭的患者較為多見，且以中老年人居多。隨著學者對心力衰竭的深入探索和研究，使人們對與心力衰竭的認識也發(fā)生了不斷改變，愈來愈多的證據(jù)顯示神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活對于心功能不全的發(fā)生和發(fā)展以及惡化中具有主導作用。二者形成互為因果的關(guān)系，造成惡性循環(huán)，從而使心力衰竭進行性加重，因此對于慢性心力衰竭的治療最為關(guān)鍵的是對心肌的重構(gòu)進行防止與延緩。

心室重構(gòu)使慢性心力衰竭發(fā)生及發(fā)展的基本病理機制，心室的重構(gòu)是由于心肌的重構(gòu)所造成，而神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常又對心肌的重構(gòu)產(chǎn)生了巨大的影響，能夠加重心功能的惡化以及心肌的損傷，所以對神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子進行阻斷，可以對心肌的重構(gòu)進行阻斷，其對于心功能不全的治療具有非常重大意義，而不僅僅是對心肌的收縮力產(chǎn)生刺激。

慢性心功能不全的主要病理改變產(chǎn)生的詳細機制為:當心臟的功能遭受損害之后常會引起一系列的代償機制和神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，但是由于心肌的代償能力有限，所以長時間的作用導致心室發(fā)生重構(gòu)，從而使心肌的功能降低。而對于該病的生物學的治療方法為將和心肌重構(gòu)相關(guān)的介質(zhì)與刺激因素產(chǎn)生抑制，從而將心肌的生物學的功能有所改善[6]。而慢性心功能不全引發(fā)的心律失常是導致患者死亡的主要原因，而且快速的心律失常的發(fā)病比較急促，容易在情緒激動及疲勞等的情況下發(fā)生，患者常表現(xiàn)為心慌、胸悶、暈厥，快速性的心律失常(包含室性或房性的顫動與撲動，陣發(fā)性室性、室上性心動過速、預激綜合征等)為較為常見臨床上的急癥[7]，該病最常引起的血流學的動力出現(xiàn)紊亂，如果不能及時對該病進行有效診斷和盡早治療將會發(fā)生非常嚴重的后果，更為嚴重的會對病患的生命產(chǎn)生威脅。所以，對與該病實施積極有效并且科學合理的治療措施是十分重要。

常規(guī)的內(nèi)科治療手段雖然可以在一定程度上對患者的不良癥狀發(fā)揮一定的緩解作用，但是因為常規(guī)的內(nèi)科治療方法較為系統(tǒng)，其治療效果不具有一定的針對性，所以其在臨床上的治療效果常遭受某些方面的約束。而且又因為由于常規(guī)的利尿、強心、擴血管的治療不可以對慢性心功能不全的發(fā)展產(chǎn)生阻止以及生存率不能提高，因此現(xiàn)在對于心力衰竭治療的目的不僅是減輕患者的癥狀，而且更為主要的是對心肌的重構(gòu)進行阻抑、減少死亡率的發(fā)生。研究顯示，采取纈沙坦結(jié)合美托洛爾其臨床效果較為顯著。

有權(quán)威研究顯示，之所以纈沙坦可以在慢性心功能不全的疾病治療過程中發(fā)揮作用，和其明顯增加的緩激肽所形成的數(shù)量具有不可分割的關(guān)系。纈沙坦作為血管緊張素Ⅱ受體的拮抗劑，該藥可以作用于病患的血管，引起血管的擴張，作用于平滑肌，使其松弛，從而增加腎血管的血流量，促進腎臟對鈉和水的排泄，從而使血容量降低，使血壓降低。此外，該藥還能抑制膠原酶的活性，使機體對膠原的降解有所下降，干預心肌間質(zhì)發(fā)生纖維化，調(diào)節(jié)Ca2+的代謝[8]，將心肌細胞間質(zhì)中膠原纖維的構(gòu)成比例有所改善，減輕心臟的負荷，從而促進心肌內(nèi)毛細血管的增生，對心肌的供氧有所緩解，使心肌內(nèi)膠原的沉積減少以及減輕心肌的肥厚[9]，使醛固酮的釋放產(chǎn)生抑制和阻止血管的收縮，從而使心臟的功能得到有效改善，使血壓有所下降。在纈沙坦給藥之后，慢性心功能不全的患者的外周血管阻力將顯著降低，并減少體內(nèi)醛固酮的分泌量[10]。

美托洛爾是選擇性的β受體阻滯劑，是臨床治療中最為多見的心絞痛、心肌梗死、抵抗心律失常、降血壓的藥物，其治療效果顯著，發(fā)生不良反應的情況少[11]，長期的臨床研究表明其主要的功能是:(1)美托洛爾能夠?qū)翰璺影穼π呐K的毒性作用產(chǎn)生減輕作用，倍他樂克可以結(jié)合兒茶酚胺，使胞漿內(nèi)的β受體重新流回到心肌的細胞膜，上調(diào)β受體[12]，使心肌的反應性有所增加，從而使心臟的舒張的功能發(fā)生改善，減少心肌細胞中Ca2+內(nèi)流，從而使心肌的耗氧量也有所減少，使心率減慢和控制發(fā)生心律失常，降低心肌細胞出現(xiàn)損害[13]，將LVEF有所改善，不但可以避免心功能進一步惡化和出現(xiàn)心室的重構(gòu)，更能夠?qū)⒆笮氖曳屎衲孓D(zhuǎn)[13]。(2)減弱去甲腎上腺素對心肌細胞的產(chǎn)生的毒性作用，減弱交感神經(jīng)的過度興奮作用，從而緩解了冠脈出現(xiàn)的痙攣[14]。(3)將有A1受體或β受體所介導的心肌細胞的凋亡產(chǎn)生阻斷作用。(4)抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，增加對水鈉的吸收，降低心臟的前后的負荷，同時使血管緊張素對于心肌的損害作用減弱[15]。

本次研究證明，經(jīng)過治療后，比較組間患者經(jīng)治療后的臨床效果，試驗組與對照組有效率分別是92.15%、65.86%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，試驗組與對照組患者心率、血壓及各項心功能指標均較治療前明顯下降，且LVEF也有顯著提高，但試驗組更優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察比較2組患者治療后不良反應發(fā)生情況，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，對慢性心功能不全患者采用纈沙坦結(jié)合美托洛爾治療，臨床效果理想，安全性高，應用前景廣。

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055550 河北省寧晉縣醫(yī)院

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A

1002-7386(2017)15-2342-04

2017-02-26)