何嘉 王照平 么紅英 韓立民 馮志永 劉丹 楊亞軍

單側(cè)鎖定鋼板與雙側(cè)鎖定鋼板在脛骨平臺骨折中治療效果的比較

何嘉 王照平 么紅英 韓立民 馮志永 劉丹 楊亞軍

目的 對比和分析研究單側(cè)解剖鎖定加壓鋼板與雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療在脛骨平臺骨折中的運用價值及對脛骨平臺后傾角、內(nèi)翻角的影響。方法 病例來源于2010年5月至2013年7月收治確診的脛骨平臺骨折患者98例，應(yīng)用隨機數(shù)字表法分組，對照組和觀察組，每組49例。對照組患者應(yīng)用方案單側(cè)解剖鎖定加壓鋼板進行治療，觀察組患者則給予雙側(cè)鋼板內(nèi)固定進行治療，圍手術(shù)期觀察指標(biāo)包括手術(shù)操作時間、出血量、術(shù)后開始負(fù)重時間、骨折愈合時間及住院時間等項目，膝關(guān)節(jié)功能的HSS評分和術(shù)后兩年關(guān)節(jié)活動度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后負(fù)重時間、骨折愈合時間及術(shù)后住院時間均顯著優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)中出血量與手術(shù)實施時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后及術(shù)后1年脛骨平臺內(nèi)翻角、脛骨平臺后傾角分別與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者HSS評分顯著優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組病患術(shù)后2年關(guān)節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后發(fā)生切口感染2例，關(guān)節(jié)強直1例，骨折愈合延遲1例，針道感染2例，皮膚壞死1例。對照組術(shù)后發(fā)生切口感染2例，關(guān)節(jié)強直1例，骨折愈合延遲1例，針道感染1例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生7例(14.29%)與對照組發(fā)生5例(10.20%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.38，P>0.05)。結(jié)論 雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定較單側(cè)解剖鎖定鋼板在病患健康恢復(fù)方面療效更佳，為脛骨平臺骨折提供了方便的復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定，允許膝關(guān)節(jié)早期活動，因而具有顯著的臨床應(yīng)用價值。

雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定；脛骨平臺骨折；后傾角；內(nèi)翻角；并發(fā)癥

脛骨平臺骨折為一種損傷嚴(yán)重以及復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其在臨床為多發(fā)病例。根據(jù)Schatzker分型原則，脛骨平臺骨折分為6型，SchatzkerⅤ型和SchatzkerⅥ型是2種復(fù)雜的類型，其因損傷較重、傷情復(fù)雜、高并發(fā)癥等，往往骨折復(fù)位以及固定后維持穩(wěn)定困難，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意率低，臨床處理起來比較棘手，因而成為目前臨床治療脛骨平臺骨折中的重點和難題之一[1,2]。如何選擇一種創(chuàng)傷小、復(fù)位滿意、固定牢固的治療方法以提高患者膝關(guān)節(jié)功能和避免致殘給臨床骨科醫(yī)生發(fā)出了嚴(yán)格的挑戰(zhàn)。目前在臨床中，針對脛骨平臺骨折的適宜治療方法長期以來尚存爭議，多數(shù)學(xué)者同意手術(shù)是其治療的首選方法。但由于骨折合并有血管神經(jīng)損傷及內(nèi)外側(cè)、前后交叉韌帶損傷，致使手術(shù)難度較大的同時還增加了術(shù)后并發(fā)癥，其中單側(cè)解剖鎖定加壓鋼板的臨床療效尚可，但臨床應(yīng)用相對卻較為局限[3]。鑒于此，本次研究通過探討單側(cè)解剖鎖定加壓鋼板與雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療在脛骨平臺骨折中的運用價值及對脛骨平臺后傾角、內(nèi)翻角的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于我院2010年5月至2013年7月收治確診的98例脛骨平臺骨折患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者入院后進行膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及膝關(guān)節(jié)三維CT檢查，歸類于Schatzker分型[4]中的Ⅴ型或者Ⅵ型骨折；(2)所有患者具有明確的外傷史，骨折類型屬于閉合性骨折，致傷后到手術(shù)間隔小于2周；(3)除外重要的血管和神經(jīng)損傷；(4)心肺功能正常，能耐受手術(shù)；(5)本次研究獲得了患者及其家屬的知情同意，并簽署相應(yīng)同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在有骨腫瘤、骨纖維瘤等病理性骨折的患者；(2)骨折為陳舊性或開放性患者；(3)軟組織損傷嚴(yán)重且合并重要血管、神經(jīng)損傷或者骨筋膜綜合征的患者；(4)存在精神疾病患者；(5)有其他器官性疾病不適合手術(shù)的患者。按照隨機數(shù)字表法將全部患者分成對照組和觀察組，每組49例。其中觀察組男27例，女22例；年齡23～59歲，平均年齡(37.21±5.26)歲；Schatzker分型：Ⅴ型20例，Ⅵ型29例，前、后交叉韌帶損傷者各5例，合并外側(cè)副韌帶損傷3例，合并半月板損傷2例；發(fā)生于右膝26例，發(fā)生于左膝21例，發(fā)生于雙側(cè)2例，車禍致傷28例，高空墜落傷14例，重物砸傷7例，初中以上文化30例，初中以下文化19例；對照組男24例，女25例；年齡24～61歲，平均年齡(37.83±5.69)歲；Schatzker分型：Ⅴ型21例，Ⅵ型28例，合并有前交叉韌帶損傷3例，合并有外側(cè)副韌帶損傷3例，合并有后交叉韌帶損傷2例，合并有半月板損傷3例；發(fā)生于右膝24例，發(fā)生于左膝21例，發(fā)生于雙側(cè)4例，車禍致傷26例，高空墜落傷16例，重物砸傷7例，初中以上文化33例，初中以下文化16例。2組患者年齡、分型、合并損傷、發(fā)生部位、致傷原因以及文化程度等一般臨床資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般治療：2組患者入院后第1天安排CT檢查，實施石膏外固定和跟骨牽引，抬高患肢，局部冰敷，靜脈點滴甘露醇、七葉皂苷納等消腫治療7～10 d。受傷24 h后明確無出血傾向，再對患者注射低分子肝素，防止深靜脈血栓的形成。手術(shù)時機選擇為患肢腫脹基本消退，皮膚出現(xiàn)皮紋，軟組織炎性反應(yīng)減輕后，手術(shù)前24 h停止注射低分子肝素，嚴(yán)密觀察患者的患肢，警惕筋膜間隙綜合征的發(fā)生，患肢血運不佳者行下肢血管造影先對患者的動靜脈損傷狀況進行詳細(xì)了解，同時于術(shù)前行三維CT重建等檢查，并通過下肢血管彩超對患者有無下肢血栓形成進行排查。

1.2.2 手術(shù)方法：手術(shù)操作由同一組醫(yī)生負(fù)責(zé)完成。手術(shù)觀察組采取內(nèi)(小切口)、外側(cè)切口手術(shù)入路，對照組采取外側(cè)切口入路。手術(shù)時采取仰臥位持續(xù)給予硬膜外麻醉的方式，麻醉成功后，自患者患肢大腿根部開始應(yīng)用止血帶逐一纏繞驅(qū)血，控制壓力在79.8 kPa左右。內(nèi)側(cè)小切口設(shè)計：患肢外旋，選擇與脛骨近端平行的后內(nèi)側(cè)緣皮膚切開，分離皮下組織，解剖至鵝足顯露，將鵝足牽開暴露內(nèi)側(cè)干骺端骨折。前外側(cè)切口設(shè)計：屈曲并墊高膝關(guān)節(jié)，定位于膝關(guān)節(jié)的外側(cè)中軸線，沿Gerdy結(jié)節(jié)縱行切口，切口距脛骨前外側(cè)緣約1 cm，顯露半月板并將其下方深筋膜打開，將關(guān)節(jié)面骨折端和外側(cè)脛骨平臺顯露出來。給予對照組單側(cè)解剖鎖定加壓鋼板，觀察組則給予雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療。直視狀態(tài)下進行脛骨平臺骨折的復(fù)位(牽拉、擠壓等方法)，將關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，采用克氏針進行固定維持塑型，術(shù)中X線影像學(xué)檢查以確認(rèn)骨折力線滿意，最后應(yīng)用自身髂骨填充骨缺損區(qū)。手術(shù)過程中半月板爭?、衿谛迯?fù)，如果存在交叉韌帶損傷，可以待骨折愈合之后Ⅱ期修復(fù)重建。術(shù)后常規(guī)使用抗生素7 d，低分子肝素7～14 d，防止深靜脈血栓的形成，并進行股四頭肌鍛煉和局部理療等術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法。同時，指導(dǎo)患者術(shù)后每月進行1次X線片復(fù)查，共進行3個月；3個月后則可延長至3～6個月復(fù)查1次。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) (1)膝關(guān)節(jié)功能的HSS評分(評分參考美國紐約特種外科醫(yī)院即HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能的評分標(biāo)準(zhǔn)[5])：評判膝關(guān)節(jié)的活動度，通過X線判斷骨折的愈合情況。HSS評分標(biāo)準(zhǔn)共有7個項目：疼痛(30分)，功能(22分)，活動度(18分)，肌力(10分)，屈曲畸形(10分)，穩(wěn)定性(10分)。滿分100分，分值越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。(2)術(shù)后隨訪，半年內(nèi)每個月進行1次隨訪，之后間隔3個月隨訪1次，為期2年。

1.4 評價指標(biāo) 圍手術(shù)期觀察指標(biāo)包括手術(shù)操作時間、出血量、術(shù)后開始負(fù)重時間、骨折愈合時間及住院時間等；后期觀察比較2組患者手術(shù)治療后及術(shù)后1年后傾角、內(nèi)翻角的變化；比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、HSS評分以及術(shù)后2年關(guān)節(jié)活動等術(shù)后關(guān)節(jié)功能評估相關(guān)指標(biāo)。膝關(guān)節(jié)功能HSS評分的評定標(biāo)準(zhǔn)：100分為滿分，大于或等于80分為優(yōu)，70～79分為良，60～69分為可，小于60分為差。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后負(fù)重時間、骨折愈合時間及術(shù)后住院時間均顯著優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)中出血量與手術(shù)實施時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病患手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ±s

2.2 2組病患術(shù)后關(guān)節(jié)功能評估的相關(guān)指標(biāo)情況比較 觀察組術(shù)后及術(shù)后1年脛骨平臺內(nèi)翻角、脛骨平臺后傾角分別與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 2組患者HSS評分及術(shù)后2年關(guān)節(jié)活動度比較 觀察組患者HSS評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后2年關(guān)節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能評估相關(guān)指標(biāo)情況比較 ±s

表3 2組患者HSS評分及術(shù)后2年關(guān)節(jié)活動度比較 ±s

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組術(shù)后發(fā)生切口感染2例，關(guān)節(jié)強直1例，骨折愈合延遲1例，針道感染2例，皮膚壞死1例。對照組術(shù)后發(fā)生切口感染2例，關(guān)節(jié)強直1例，骨折愈合延遲1例，針道感染1例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生7例(14.29%)與對照組發(fā)生5例(10.20%),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.38，P>0.05)。

3 討論

脛骨平臺骨折是較為常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，此類骨折的治療主要遵循關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖復(fù)位及加強內(nèi)固定的治療原則，因而手術(shù)便也成為脛骨平臺骨折治療的主要方法[6]。但由于復(fù)雜性脛骨平臺骨折傷情重，常累及脛骨內(nèi)側(cè)、雙側(cè)平臺或者伴隨干骺端與骨干分離，加之高能量造成的平臺塌陷、劈裂及軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，臨床治療相對比較困難[7,8]。以往簡單傳統(tǒng)的手術(shù)多不能及時處理骨折引起的缺血壞死和脂肪液化，反而極有可能會加重已有的軟組織損傷，因此極大地影響了膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。單側(cè)鎖定加壓鋼板雖然取得了一定療效，但其忽略了解剖復(fù)位脛骨平臺后髁，使得后半部的骨折向后側(cè)和遠(yuǎn)端移位，而股骨內(nèi)髁與內(nèi)側(cè)平臺同時移動，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)翻，顯著影響膝關(guān)節(jié)的功能[9,10]。同時，由于復(fù)雜脛骨平臺骨折位置較靠后，復(fù)位和固定都很困難，內(nèi)固定治療后穩(wěn)定性不佳，也使得并發(fā)癥隨之增高。

雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折時在不需要廣泛剝離骨膜的基礎(chǔ)上便能貼合骨面，有效降低對骨折血供的影響[11]。此外，該方法能防止克氏針退釘，避免內(nèi)固定失敗，固定更為牢固，同時避免了單側(cè)鋼板固定不穩(wěn)定的缺點，更趨向于滿足骨折的生物力學(xué)需求，使內(nèi)固定更為穩(wěn)定[12]。雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療不管是在骨折強度還是穩(wěn)定性上都具有較好療效，從而能夠為骨折斷端的恢復(fù)提供穩(wěn)定的環(huán)境，阻止膝關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)翻，改善脛骨平臺骨折引起的后傾角、內(nèi)翻角，促進患者早日進行功能鍛煉，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，術(shù)后生活質(zhì)量也相應(yīng)改善。

本文數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示了應(yīng)用鎖定鋼板的臨床優(yōu)點，將手術(shù)操作帶來的骨膜刺激等副損傷降到最低，較好的維持了骨折區(qū)域的血供，為保障骨折良好愈合和快速康復(fù)提供了必要條件。同時，其手術(shù)設(shè)計的完善和良好的固定作用，保障了病患能夠早日開始康復(fù)治療，康復(fù)階段前移，骨折愈合臨床效果優(yōu)良。2組術(shù)中出血量、手術(shù)實施時間、并發(fā)癥、術(shù)后兩年關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后及術(shù)后1年脛骨平臺內(nèi)翻角與后傾角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這與彭輝煌等[13]及王芳等[14]的研究結(jié)果相似，表明在脛骨平臺骨折的臨床治療中，雙側(cè)鋼板內(nèi)固定雖然在患肢關(guān)節(jié)一側(cè)增加了內(nèi)固定鋼板的操作，但對病患的損傷能夠控制在一定范圍內(nèi)，病患術(shù)中出血量及手術(shù)操作所需時間的增加并不明顯，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況能得到較好的控制，臨床效果肯定，安全可靠。

雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定較單側(cè)解剖鎖定鋼板在病患健康恢復(fù)方面療效更佳，為脛骨平臺骨折提供了方便的復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定，允許膝關(guān)節(jié)早期活動，因而具有顯著的臨床應(yīng)用價值。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.027

064000 河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院骨一科(何嘉、王照平、韓立民、馮志永、劉丹、楊亞軍)，神經(jīng)內(nèi)二科(么紅英)

R 683.423

A

1002-7386(2017)15-2336-03

2016-10-27)