李慧新 楊銀偉

(漯河市第二人民醫(yī)院 內一科 河南 漯河 462300)

冠狀動脈介入治療中鹽酸替羅非班對前降支非ST段抬高性心肌梗死患者的影響

李慧新 楊銀偉

(漯河市第二人民醫(yī)院 內一科 河南 漯河 462300)

目的 觀察冠狀動脈介入治療(PCI)中鹽酸替羅非班對單純左前降支(LAD非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)患者心肌梗塞溶栓(TIMI)血流分級及體內炎癥狀態(tài)的影響。方法 選擇75例單純LAD病變的NSTEMI患者，隨機分為替羅非班組(A組，25例)、術后替羅非班組(B組，25例)、對照組(C組，25例)。收集入選患者的臨床及冠狀動脈造影(CAG)資料，觀察PCI術前、術后LAD冠脈造影TIMI血流情況。常規(guī)檢查并搜集患者術前即刻、術后72 h血清超敏C反應蛋白(hsCRP)水平。結果 A組患者PCI術后TIMI血流3級發(fā)生率高于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組PCI術后TIMI血流3級發(fā)生率高于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組術后72 h血hsCRP水平低于B組和C組，B組術后72 h血hsCRP水平低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 鹽酸替羅非班可改善單純LAD病變的NSTEMI患者罪犯血管(IRA)的TIMI血流狀態(tài)及全身炎癥狀態(tài)。

鹽酸替羅非班；心肌梗死；TIMI血流；超敏C反應蛋白；介入治療

目前認為，非ST段升高心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)發(fā)病的重要原因是冠脈內不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊的破裂和繼發(fā)的心內膜下血管內血小板(blood platelet，Plt)的黏附、活化、聚集及血栓形成，并最終造成心肌損傷，激發(fā)體內炎癥介質鏈。冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)開通病變相關血管(infarction related artery，IRA)是救治NSTEMI患者重要和有效的手段[1]。血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑通過阻斷GP Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原的結合，抑制血小板聚集，延遲/抑制紅色血栓的形成。臨床研究表明，GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可降低PCI后心臟事件發(fā)生率，改善患者癥狀及遠期預后[2]。本研究主要觀察鹽酸替羅非班對單純左前降支(left anterior descending branch，LAD)病變的NSTEMI患者經PCI治療后心肌梗塞溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級血流及hsCRP的影響。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 選擇漯河市第二人民醫(yī)院2014年12月至2015年6月急診入院的75例NSTEMI患者，均符合NSTEMI診斷標準：在不穩(wěn)定性心絞痛基礎上合并有心肌損傷標志物的升高。排除標準：①有嚴重的心、肝、腎臟現(xiàn)患疾?。虎诮谟写蟮膭?chuàng)傷史、自身免疫性疾病、腦血管病、急性感染性疾病患者；③惡性腫瘤；④妊娠、哺乳期婦女。按隨機數(shù)表法將入選病例分為替羅非班組(A組，25例)、術后替羅非班組(B組，25例)、對照組(C組，25例)。患者或家屬簽署自愿參加本研究的知情同意書。3組患者年齡、性別、高血壓比例、吸煙比例、發(fā)病至球囊擴張時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般臨床資料比較

1.2 治療方法 A組術前給予負荷量的阿司匹林腸溶片300 mg、氯吡格雷片300 mg，負荷量鹽酸替羅非班(10 μg/kg，3 min內靜推完畢)，術中停用，術后持續(xù)泵入鹽酸替羅非班[0.1 μg/(kg·min)至術后36 h]；B組術前給予負荷量的阿司匹林腸溶片300 mg、氯吡格雷片300 mg，術前、術中不應用替羅非班，術后持續(xù)泵入鹽酸替羅非班[以0.1 μg/(kg·min)持續(xù)泵入至術后36 h]；C組術前給予負荷量的阿司匹林腸溶片和氯吡格雷各300 mg嚼服后，直接入導管室行PCI，術前、術中、術后均不應用替羅非班。3組患者術后均給予阿司匹林腸溶片100 mg，每晚1次，口服；氯吡格雷75 mg，每天1次，口服；氟伐他汀緩釋片80 mg，每天1次，口服。A組、B組停用替羅非班后繼之以低分子肝素鈣皮下注射，每12 h 1次，3組術后直接應用低分子肝素鈣皮下注射，每12 h 1次。

1.3 觀察指標 ①觀察并記錄PCI術前、術后即刻LAD的TIMI血流分級情況。TIMI血流分級標準：0級(無灌注)，血管閉塞遠端無前向血流；1級(滲透而無灌注)，造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管；2級(部分灌注)，造影劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩；3級(完全灌注)，造影劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除。②檢測并記錄術前及術后72 h的hsCRP水平。

2 結果

2.1 TIMI血流分級 3組PCI術前LAD的TIMI血流>1級的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.003，P>0.05)；A組患者PCI術后TIMI血流3級發(fā)生率高于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組PCI術后TIMI血流3級發(fā)生率高于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組術前及術后TIMI血流分級的比較[n(%)]

2.2 hsCRP水平 3組患者術前hsCRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組術后72 h血hsCRP水平低于B組和C組，B組術后72 h血hsCRP水平低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組術前即刻及術后72 h的hsCRP 水平比較

3 討論

目前對于NSTEMI患者的治療，臨床建議盡早開通IRA，達到心肌早期再灌注，從而改善NSTEMI患者的癥狀及遠期預后。急診PCI是目前早期開通IRA最有效的手段。GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑是ACS患者PCI過程中抗血小板治療的重要藥物，在急診PCI過程中應用越來越廣泛，探討合理的應用時機及劑量對于一個成功的急診介入手術極為重要[3]。相較于其他抗血小板藥物，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑抗血小板的作用更強、更廣，因為它能阻斷Plt激活及凝聚的最后通路。替羅非班是近年來應用較為廣泛的一種高特異性GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對急性冠脈綜合癥患者術前、術中、術后冠脈局部、心臟基本狀況以及患者整體應急狀態(tài)的影響是良性的，但關于GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對于患者確定的影響尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)的支持。本研究對所選病例PCI術后TIMI分級進行統(tǒng)計學分析后，支持“術前負荷應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑能有效改善患者術后血流狀況”[4]的結論，并且因其明顯改善供血功能，能有效減輕全身炎癥狀態(tài)。

綜上所述，本研究認為對于單純LAD病變的NSTEMI患者PCI術前應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可以改善此類患者術后IRA的TIMI血流狀態(tài)，提高IRA的開通率，并且一定程度上減輕患者急性期的炎癥狀態(tài)。本研究結論對臨床工作中ACS患者抗血小板藥物的應用提供了一定的臨床數(shù)據(jù)支持。此類患者PCI術前聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可能為IRA的再灌注提供更為安全有效的保障，但是關于GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的遠期安全性和有效性尚需要更多的臨床研究加以驗證。

[1] Li J P,Liu Q,Huo Y.Rationale and design of the ETN-STEP (Early administration of Tirofiban in mid to high risk patients with non-ST elevation acute coronary syndrome referred for percutaneous coronary intervention) project: A multi-center, randomized, controlled clinic trial in Chinese patients[J].J Geriatr Cardiol,2012,9(4):375-378.

[2] Batyraliev T A,Fettser D V,Vural A,et al.The use of tirofiban in invasive treatment of patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome[J].Kardiologiia,2009,49(7-8):13-18.

[3] Kurt I H,Demirkol S,ünal I,et al.Changes in BNP, hs-CRP and TIMI risk index with addition of tirofiban during primary percutaneous coronary intervention for acute STEMI: a prospective observational cohort study[J].Anadolu Kardiyol Derg,2012,12(2):107-114.

[4] Di Pasquale P,Paterna S.Reduced dose tenecteplase plus tirofiban achieves similar TIMI 3 flow to full dose tenecteplase alone in acute myocardial infarction. Commentary[J].Evid Based Cardiovasc Med,2005,9(4):271-275.

R 735.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.12.015

2017-01-15)