王順保 張嘉瑩 宋衛(wèi)鋒

(河南省人民醫(yī)院 心內(nèi)科 河南 鄭州 450003)

兒童起搏器患者不同起搏部位的臨床效果觀察

王順保 張嘉瑩 宋衛(wèi)鋒

(河南省人民醫(yī)院 心內(nèi)科 河南 鄭州 450003)

目的 探討右室心內(nèi)膜心尖部起搏和右室間隔部起搏對兒童患者起搏電極參數(shù)及心功能的影響。方法 選取2005年1月至2015年1月在河南省人民醫(yī)院行心臟人工永久起搏器植入的患兒39例，根據(jù)心室電極植入部位分為RVA組(心尖部起搏)18例和RVS組(右室間隔部起搏)21例，隨訪18個月。觀察兩組患兒術(shù)中、術(shù)后18個月電極參數(shù)(感知值、起搏閾值、阻抗)的變化；比較兩組患兒術(shù)前、術(shù)后18月心臟彩超、腦鈉肽(BNP)變化，應(yīng)用組織多普勒測量記錄兩組患兒不同階段的收縮達(dá)峰時間，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 兩組患兒術(shù)中、術(shù)后18個月電極參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒不同階段的收縮達(dá)峰時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒心臟左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心輸出量(CO)比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。兩組患兒術(shù)前、術(shù)后18個月BNP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對于兒童患者心尖部和室間隔起搏術(shù)后起搏電極參數(shù)均較好，心臟功能良好。

右室心尖部；右室間隔；心功能；起搏電極參數(shù)

右室心尖部(right ventricular apex，RVA)起搏能增加心力衰竭及心房顫動的發(fā)生率，右室間隔部(right ventricular septal，RVS)因接近His束，被稱之為“生理性起搏”，能改善血流動力。河南省人民醫(yī)院的臨床研究也注意到這一現(xiàn)象[1-2]，但多數(shù)臨床研究結(jié)果來源于成人，心室不同部位起搏在兒童患者中的觀察資料較少。本研究對兒童患者右室心尖部(RVA)和右室間隔部(RVS)起搏進(jìn)行觀察分析，探討不同部位起搏對兒童心室電極參數(shù)及心功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2005年1月至2015年1月在河南省人民醫(yī)院行心臟人工永久起搏器植入的患兒39例，根據(jù)心室電極植入部位分為RVA組(心尖部起搏)18例和RVS組(右室間隔部起搏)21例。39例患兒包括男18例，女21例；平均年齡為(12.8±3.6)歲；平均體質(zhì)量(36.6±4.2)g。其中高度及Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)26例，竇房結(jié)功能障礙(SSS)13例。所有患兒術(shù)前6 min步行實(shí)驗(yàn)，NYHA分級Ⅰ～Ⅱ級，均植入雙腔起搏器。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 檢測方法 所有患兒術(shù)中記錄測試的右室電極參數(shù)(感知、閾值、阻抗)。術(shù)后24個月隨訪時程控起搏器，測試右室電極參數(shù)(感知值、起搏閾值、阻抗)。隨訪時做6 min步行實(shí)驗(yàn)，NYHA分級仍為Ⅰ～Ⅱ級。起搏器術(shù)后24個月同一起搏頻率下用彩超測定左室射血分?jǐn)?shù)，心輸出量。應(yīng)用組織多普勒測定室間隔及左室基底段、心尖段的收縮達(dá)峰時間。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測血漿BNP。

2 結(jié)果

2.1 起搏電極參數(shù) 起搏器植入時兩組間電極參數(shù)(起搏閾值，阻抗，感知值)比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組阻抗值術(shù)后18個月相較術(shù)中，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，起搏閾值、感知值比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組起搏參數(shù)比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組起搏參數(shù)比較

2.2 左室射血分?jǐn)?shù)和心輸出量 兩組患兒心臟左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心輸出量(CO)組內(nèi)組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組間LVEF、CO的比較

2.3 BNP 兩組術(shù)前BNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。RVS組術(shù)后BNP水平低于RVA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后BNP水平比較

2.4 收縮達(dá)峰時間 兩組不同部位的收縮達(dá)峰時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同部位的收縮達(dá)峰時間比較±s，ms)

3 討論

心內(nèi)膜起搏仍是國內(nèi)外兒童起搏器植入的主要途徑，右室電極植入部位多選擇右室心尖部[3-4]。右心室心尖部起搏因房室傳導(dǎo)順序異常會引發(fā)心室運(yùn)動不同步，產(chǎn)生血流動力學(xué)異常，增加患兒心房顫動及心力衰竭的發(fā)生率，對于兒童患者無論有或無器質(zhì)性心臟疾病，長期右室心尖部起搏并不會導(dǎo)致心功能下降。有學(xué)者通過觀察右室不同部位起搏對兒童患者心功能的影響發(fā)現(xiàn)，在平均起搏5.4(3.1～8.8)a后，起搏位置在右心室流出道和右心室側(cè)壁的兒童患者左室射血分?jǐn)?shù)小于45%，左心室功能下降，而起搏位置在右心室心尖部的兒童患者未出現(xiàn)心臟功能降低[5]。有研究通過隨訪64例右心室心尖部心內(nèi)膜單腔永久性起搏兒童患者發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，患兒收縮功能參數(shù)未出現(xiàn)惡化，而心臟彩超參數(shù)(左心室舒張末期內(nèi)徑、短軸縮短率、左室射血分?jǐn)?shù))等明顯改善[6]。兒童患者植入起搏器時年齡小，發(fā)育尚不完全。應(yīng)用起搏器的時間長，因此對于兒童患者，更需要了解長期右室心尖部起搏對心功能的影響。

通過組織多普勒技術(shù)定量觀察室間隔和左室基底段、心尖段的收縮達(dá)峰時間發(fā)現(xiàn)，右室間隔部位的起搏比較接近常人心臟各節(jié)段的收縮。間隔部位的起搏能較好地接近正常的心臟電激動傳導(dǎo)順序，使心室舒張與收縮過程協(xié)調(diào)，心室同步，更好地改善心功能。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，隨訪24個月兩組患者的LVEF和CO比較無顯著性差異，該結(jié)果與有些學(xué)者報道存在差異[7]；臨床觀察中未發(fā)現(xiàn)患兒心功能異常，血流動力學(xué)穩(wěn)定，心功能分級(NYHA分級)正常；在血液生化檢查中腦鈉肽(BNP)水平存在顯著性差異。BNP主要是由心室分泌的循環(huán)激素。心室的壓力和容量負(fù)荷過重或心室擴(kuò)張是BNP釋放的刺激因素。BNP的升高提示可能有心室重構(gòu)。本研究隨訪中發(fā)現(xiàn)兩組電極參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示心室的心尖部和間隔部均可有效起搏，且長期參數(shù)較為穩(wěn)定。本研究的不足之處在于觀察的樣本量較少，且隨訪時間不夠長，觀測的指標(biāo)也有限，需要大樣本、更長時間的臨床研究進(jìn)一步評價不同部位起搏在兒童患者中的安全性以及心功能的影響。

綜上，對于兒童患者心尖部和室間隔均可有效起搏，且長期參數(shù)較為穩(wěn)定，心臟功能良好。

[1] 王順保,劉鵬,王山嶺,等.右室不同部位起搏的臨床觀察[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2009,30(23),2838-2840.

[2] 宋衛(wèi)鋒,臧小彪,王順保,等.不同心室起搏策略對病竇綜合征患者心室起搏百分比及心功能的潛在影響[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2015,29(4):299-302.

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河南省科技攻關(guān)計劃項(xiàng)目(112102310265)。

王順保，E-mail：wsbl9999@163.com。

R 654.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.12.012

2016-12-07)