王嘉鵬　林霞　徐德鑫

【摘要】 目的 探討人工髖關節(jié)置換術后腦梗死的發(fā)生因素， 分析其防治措施， 以減少人工髖關節(jié)置換術后腦梗死發(fā)生幾率。方法 722例人工髖關節(jié)置換術治療的患者， 其中2例患者術后明確診斷為腦梗死， 回顧性分析患者的臨床資料， 查閱相關文獻， 總結(jié)腦梗死的發(fā)生因素及防治措施。結(jié)果 并發(fā)癥均發(fā)生于術后2～5 d， 早期表現(xiàn)為頭暈、乏力、嗜睡、睡眠時出現(xiàn)熟聲， 繼而出現(xiàn)肢體麻木、失語、意識障礙、肢體力量減弱及消失等。2例均為男性患者， 年齡為56～67歲；其中1例體型明顯肥胖， 患者分別使用骨水泥型人工關節(jié)及生物型人工關節(jié)， 術前給予血脂檢查， 患者未查及明顯高脂血癥， 凝血因子未見明顯異常改變， 雙下肢動靜脈彩超提示：雙下肢動脈無明顯斑塊形成， 無明顯靜脈閉塞癥。頸動脈彩超未查。全部病例及時發(fā)現(xiàn)， 請相關科室會診， 并做出正確處理， 但2例患者住院期間均延長， 1例痊愈出院， 1例出院時仍有左側(cè)肢體偏癱， 轉(zhuǎn)入康復科進行進一步治療。結(jié)論 對人工髖關節(jié)置換術患者術前術后給予有效干預， 可大大降低術后腦梗死發(fā)生幾率。

【關鍵詞】 人工髖關節(jié)置換；腦梗死；圍手術期；防治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.040

隨著人工髖關節(jié)置換術的廣泛應用， 使股骨頸骨折和髖關節(jié)疾病得到了有效的治療。對于術后各種并發(fā)癥的防治也日顯重要， 其中腔隙性腦梗死（簡稱腦梗死）是髖關節(jié)置換術后重要的合并癥， 有報道其發(fā)生率大概為0.02%～0.7%， 直接影響著髖關節(jié)置換術的康復， 成為醫(yī)護人員關注的一個焦點[1]。本文對本院人工髖關節(jié)置換術后患者進行回顧性分析， 結(jié)合相關文獻對該類疾病防治給予分析， 期望作為臨床治療參考， 減少該類疾病發(fā)生幾率?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本院自2012年4月～2016年3月期間共進行722例人工髖關節(jié)置換術， 男338例， 女384例；年齡47～93歲， 平均年齡（77.5±6.8）歲；股骨頸骨折患者612例， 股骨頭無菌性壞死及并髖關節(jié)骨性關節(jié)炎患者110例；翻修患者0例；全髖關節(jié)置換患者133例， 人工股骨頭置換術患者589例；生物型假體共151例， 骨水泥型假體571例；手術入路均為前外側(cè)入路， 其中術后2例患者經(jīng)頭顱CT、磁共振成像（MRI）證實， 并請內(nèi)科會診明確診斷為腦梗死。

2 結(jié)果

2. 1 發(fā)病時間與臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥均發(fā)生于術后2～5 d， 早期表現(xiàn)為頭暈、乏力、嗜睡、睡眠時出現(xiàn)熟聲， 繼而出現(xiàn)肢體麻木、失語、意識障礙、肢體力量減弱及消失等。

2. 2 性別、年齡、并存病、手術方式與并發(fā)癥的關系 2例均為男性患者， 年齡為56～67歲；既往無吸煙史、高血壓病史， 無糖尿病病史、腦梗死病史及肢體偏癱史；其中1例體型明顯肥胖， 患者分別使用骨水泥型人工關節(jié)及生物型人工關節(jié)， 術前給予血脂檢查， 患者未查及明顯高脂血癥， 凝血因子未見明顯異常改變， 雙下肢動靜脈彩超提示：雙下肢動脈無明顯斑塊形成， 無明顯靜脈閉塞癥。頸動脈彩超未查。

2. 3 并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸 全部病例及時發(fā)現(xiàn)， 請相關科室會診， 并做出正確處理， 但2例患者住院期間均延長， 1例痊愈出院， 1例出院時仍有左側(cè)肢體偏癱， 轉(zhuǎn)入康復科進行進一步治療。

3 討論

人工髖關節(jié)置換術后腦梗死的發(fā)生率大概為0.02%～ 0.7%[2] 。人工髖關節(jié)置換術后發(fā)生腦梗死的原因較復雜， 結(jié)合本院患者回顧及對相關文獻查閱， 作者認為人工髖關節(jié)置換術后繼發(fā)腦梗死考慮主要與腦血管內(nèi)血栓或其他栓子形成有關， 患者的血液粘稠度增高、血流緩慢等血液高凝狀態(tài)可導致腦梗死栓子形成， 主要與以下幾點因素有關：①年齡因素以及肥胖患者。②高血壓和糖尿病以及高脂血癥等基礎性疾病患者。高脂血癥血粘度高， 導致血流量下降、腦供血不足， 局部血小板聚集， 可使血管狹窄甚至梗死， 嚴重影響血氧供應。③血管內(nèi)皮的損傷， 導致微小血栓形成[3]。④冠心病、房顫等心腦血管類疾病影響腦供血， 尤其有吸煙史和飲酒史患者， 血液流變學受到的影響相對于健康者大， 可能是大面積腦梗死發(fā)生率較高的主要因素[4]。⑤手術本身導致：手術是強烈應激刺激， 它可使促使術后血小板及凝血因子增高。⑥術前患者禁食水， 術中失血造成血液濃縮， 患者血液粘稠。⑦在人工髖關節(jié)置換術過程中， 大量骨水泥顆粒、脂肪顆粒、微小血栓等物質(zhì)形成， 已通過動物實驗證實， 可以直接通過肺部的血管進入體循環(huán)， 導致腦梗死的發(fā)生。股骨假體置入過程中， D-二聚體、血清凝血酶原、凝血酶抗凝血酶復合物、纖維蛋白肽等濃度明顯增高導致血液高凝狀態(tài)[5]。⑧麻醉可使下肢 “肌泵”功能障礙， 血液回流緩慢， 血液中的有形成分淤滯凝聚易形成栓子[6]。⑨長時間的麻醉及手術操作過程中可出現(xiàn)股靜脈扭曲阻塞， 手術時間越長， 越容易形成栓子， ⑩術后補液不足， 腦血流量灌注不足及灌注改變也是導致該疾病的原因。結(jié)合查閱文獻及回顧本科病例后， 作者提出預防人工髖關節(jié)置換術后腦梗死的幾點方法， 包括：①術前積極糾正基礎疾病， 術前維持有效的循環(huán)血容量， 避免腦低灌注的發(fā)生， 提高腦灌注壓， 糾正低血壓。②本科術前給予完善相關動靜脈血管彩超檢查（頸動脈彩超、雙下肢動脈彩超、心臟彩超檢查）， 提前預防評估手術風險。③術后及早給予抗凝治療， 圍手術期采用低分子肝素和利伐沙班， 均能夠安全有效地減少關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓和腦梗死的發(fā)生率[7-9]。④術后所有患者均發(fā)生于術后5 d內(nèi)， 早期肢體功能鍛煉可加速血液流動， 可預防血液緩慢， 降低血液粘滯度。在床上加強股四頭肌和小腿肌肉的主動和被動功能鍛煉， 采用穿彈力襪、間歇充氣加壓裝置進行下肢的被動運動， 積極給予相應改善循環(huán)藥物治療， 有文獻報道傳統(tǒng)中藥對腦梗死的治療效果明顯[10]。

對于已經(jīng)發(fā)生腦梗死的患者應積極請相關科室會診， 預防吸入性肺炎、壓瘡、尿路感染、尿失禁、吞咽困難等常見并發(fā)癥。腦梗死患者往往會遺留肢體偏癱， 術前加強與患者及患者家屬溝通工作， 與相關科室進行探討， 鼓勵引導患者進行康復練習。

本研究不足之處在于為回顧性研究， 病例樣本數(shù)偏小， 并且只對住院期間并發(fā)腦梗死的患者進行分析。盡管如此， 本研究發(fā)現(xiàn)高齡以及股骨頸骨折是髖關節(jié)置換患者術后腦梗死發(fā)生的獨立危險因素， 該疾病雖然臨床發(fā)病率較低， 一旦出現(xiàn)， 將可能導致患者肢體活動障礙、意識障礙、失聰、失語、失明甚至死亡等嚴重后果。因此， 加強對人工髖關節(jié)置換術后腔隙性腦梗死疾病發(fā)生的認識， 早期對該類患者進行圍手術期干預， 對于預防腦梗死的發(fā)生以及發(fā)生后的早期診治非常重要。

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[收稿日期：2017-03-29]