王麗

新醫(yī)改進(jìn)入第9個(gè)年頭，到了“啃硬骨頭”的攻堅(jiān)期。杭州另辟蹊徑，著力推動(dòng)區(qū)域信息化建設(shè)，借“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療”首先突破了“看病難，看病繁”頑疾。

建立分級診療體系，是從根本上破解醫(yī)改難題的制度性安排。

不過，如何推進(jìn)分級診療制度落地，還沒有統(tǒng)一的答案和明晰的路徑。

醫(yī)改是個(gè)難題，難題到了地方，總能找到突破口。

新醫(yī)改進(jìn)入第9個(gè)年頭，到了“啃硬骨頭”的攻堅(jiān)期。杭州另辟蹊徑，著力推動(dòng)區(qū)域信息化建設(shè)，借“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療”首先突破了“看病難，看病繁”頑疾，并以此為依托，以醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)和醫(yī)療資源“雙下沉，兩提升”為載體，探索建立分級診療制度的杭州實(shí)踐，目前，初步構(gòu)建了城區(qū)二級（即省市級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兩個(gè)層級）、農(nóng)村三級（即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、省市級醫(yī)院三個(gè)層級），層次清晰、定位明確的分級診療體系。

杭州“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療”，始于2012年7月，到目前已5年，作為杭州醫(yī)改突圍的現(xiàn)行路徑，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)或可帶來一定的啟示。

就診變遷：背后一張網(wǎng)

打開杭州市地圖，坐落在西子湖畔的杭州市第一人民醫(yī)院，像一彎新月，擁抱著都市。

毗鄰景區(qū)的特殊位置，使得該院占地面積小，候診區(qū)狹窄。這家年逾百歲，日門診量達(dá)1萬人次，集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防和社會(huì)保健于一體的市屬最大綜合性三級甲等醫(yī)院，占地僅30畝。

“曾經(jīng)，門診大廳排隊(duì)的人多到站在二樓往下看不到地面?！闭劶耙搿爸腔坩t(yī)療”前病人的就醫(yī)體驗(yàn)，第一人民醫(yī)院門診辦公室主任盛文彬如是說。

走進(jìn)杭州市第一醫(yī)院，院內(nèi)秩序井然，門診大廳里，一位正在使用自助服務(wù)機(jī)的老人格外引人矚目。

涂幼紅，67歲，家住下城區(qū)長慶潮鳴社區(qū)，她一邊將市民卡放在掃描區(qū)，一邊在自助掛號(hào)機(jī)前操作。盡管她的動(dòng)作不像年輕人那么嫻熟，但卻是杭州市“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療”的擁躉者。

“用這張卡很方便?！蓖坑准t告訴《民生周刊》記者，她手中的市民卡已經(jīng)與醫(yī)保打通，充值后，醫(yī)生開完藥可即時(shí)完成“診間結(jié)算”?！安挥脴巧蠘窍屡抨?duì)，孩子們也不用陪著，全靠這張卡?！?/p>

距離門診大廳約10米的內(nèi)科診室內(nèi)，《民生周刊》記者見到了由基層衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診而來的陳志江。

醫(yī)生首先調(diào)閱了他的健康檔案，在查閱既往病歷，了解病因后，為其開具治療方案，并進(jìn)行診間結(jié)算。診療結(jié)束后，根據(jù)醫(yī)囑，陳志江只做了兩件事情。第一，通過手機(jī)“杭州智慧醫(yī)療”APP預(yù)約了檢查，整個(gè)過程不超過一分鐘。第二，直接去藥房拿藥回家。

“現(xiàn)在整個(gè)看病流程下來基本不超過一小時(shí)?！闭劶啊爸腔坩t(yī)療”帶來的顯著成效，陳志江如是說。

這些就診變化得益于杭州“智慧醫(yī)療”工程建設(shè)。

在杭州市衛(wèi)生計(jì)生委主任滕建榮看來，“智慧醫(yī)療”是一張大網(wǎng)，借此優(yōu)化診療流程，僅僅是個(gè)開始。

區(qū)域互聯(lián)：難在協(xié)調(diào)

作為“智慧醫(yī)療”工程的主要組成部分，目前，杭州市衛(wèi)生專網(wǎng)（一網(wǎng)）以及居民健康檔案庫、電子病歷庫（兩庫）都已建成，并交付使用。

目前，在這個(gè)擁有918萬常住人口的大城市，杭州800余萬份居民電子健康檔案已全部建成，健康檔案內(nèi)含既往病史、診療信息等個(gè)人醫(yī)療健康信息，已全面聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)了市、社區(qū)兩級區(qū)域互通。

在此基礎(chǔ)上，“智慧醫(yī)療”APP，作為“智慧醫(yī)療”重要載體之一，被杭州市屬11家醫(yī)院統(tǒng)一使用。

點(diǎn)擊陳志江的手機(jī)不難發(fā)現(xiàn)，除了預(yù)約體檢外，“智慧醫(yī)療”APP還提供10余種服務(wù)：預(yù)約掛號(hào)、報(bào)告及費(fèi)用查詢、醫(yī)信付、排隊(duì)叫號(hào)、醫(yī)院導(dǎo)航、門診排班、醫(yī)院簡介、智慧藥房、健康百科、智能分診、醫(yī)療資訊等。

不僅如此，與“智慧醫(yī)療”APP綁定的市民卡，還延伸到醫(yī)技科室和停車、院內(nèi)就餐等所有收費(fèi)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)“全院通”智慧結(jié)算。

成績背后，較之國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院單體實(shí)現(xiàn)“智慧醫(yī)療”，杭州的特點(diǎn)是在整個(gè)城市層面實(shí)現(xiàn)“智慧醫(yī)療”。

回顧杭州市衛(wèi)生信息互聯(lián)互通之路，杭州市衛(wèi)生信息中心主任何煒坦言“道阻且長”。

原來，在沒有引入“智慧醫(yī)療”之前，衛(wèi)生信息孤島在杭州市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在。

2012年，滕建榮升任杭州市衛(wèi)生局局長，為解決“看病難，看病繁”的頑疾，利用“智慧醫(yī)療”促進(jìn)市、社區(qū)區(qū)域衛(wèi)生信息一體化之路由此展開。

“市屬醫(yī)院的院長們沒少來開會(huì)，一說開會(huì)，都自帶飯盒?！焙螣樥f，2015年之前，市級醫(yī)院的院長們頻繁地出入市衛(wèi)生局，討論改革方案、協(xié)調(diào)各方資源、進(jìn)行財(cái)務(wù)管理培訓(xùn)等。

在何煒看來，推進(jìn)區(qū)域網(wǎng)絡(luò)一體化最為困難的事情不是技術(shù)，在于協(xié)調(diào)各方資源和訴求。

如今，“智慧醫(yī)療”方案實(shí)施已超過5年，為解決“看病繁”，緩解“看病難”甚至“看病貴”等問題發(fā)揮了一定作用。

以“智慧結(jié)算”一項(xiàng)服務(wù)為例。由于每位醫(yī)生都可以直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，這等于將杭州市原有的119個(gè)結(jié)算窗口擴(kuò)圍至2188個(gè)。全市開通“智慧結(jié)算”的用戶達(dá)550萬，累計(jì)已有4000余萬人次受益，以平均每人在醫(yī)院內(nèi)停留的時(shí)間縮短一小時(shí)計(jì)算，“智慧結(jié)算”節(jié)約的時(shí)間，相當(dāng)于給所有杭州城區(qū)居民放假一天。

這在一定程度上推動(dòng)了杭州市醫(yī)改進(jìn)程。

兩級平臺(tái)：助力分級診療

在杭州的布局中，區(qū)域互聯(lián)的網(wǎng)絡(luò)只是一個(gè)基礎(chǔ)。

在“智慧醫(yī)療”這張網(wǎng)絡(luò)上，更多醫(yī)改難題得以解決，比如落實(shí)在全國大多數(shù)試點(diǎn)城市推行不暢的分級診療。

杭州市建設(shè)醫(yī)養(yǎng)護(hù)綜合信息服務(wù)平臺(tái)，包括簽約轉(zhuǎn)診子平臺(tái)、遠(yuǎn)程會(huì)診子平臺(tái)、移動(dòng)服務(wù)子平臺(tái)、醫(yī)倮結(jié)算子平臺(tái)，發(fā)揮智慧醫(yī)療助推作用。

據(jù)杭州市衛(wèi)計(jì)委副主任周智林介紹，杭州市通過醫(yī)養(yǎng)護(hù)市、縣兩級綜合信息服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，推動(dòng)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和雙下沉。

比如，杭州市屬綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對接，開展影像會(huì)診、心電會(huì)診、消毒供應(yīng)和病理聯(lián)合門診。

同時(shí)，杭州以縣域醫(yī)療中心輻射下級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心，同步推開了縣域五大醫(yī)療共享中心建設(shè)：區(qū)域檢驗(yàn)中心、影像中心、心電中心、消毒供應(yīng)中心、病理中心。中心之間的標(biāo)本、資料可互相轉(zhuǎn)運(yùn)。

為將部分患者“引導(dǎo)”至社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，杭州各市屬醫(yī)院的專家號(hào)統(tǒng)一向所對接的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)“傾斜”或“下沉”。

較之各市屬醫(yī)院的專家號(hào)提前一周預(yù)約，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的專家號(hào)可提前至兩周。

據(jù)悉，有30%的市屬醫(yī)院專家號(hào)源“下沉”到基層醫(yī)院，病人在社區(qū)接受問診，由首診醫(yī)生根據(jù)所需，幫助病人挑選合適的醫(yī)院和專家后，向上轉(zhuǎn)診。

2016年，杭州市64.67%的簽約病人選擇在社區(qū)就診，11.84%的簽約病人在社區(qū)就診后由簽約醫(yī)生轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院就診。去年一年，精準(zhǔn)預(yù)約轉(zhuǎn)診3.8萬余例。

“智慧醫(yī)療”：探索“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”

在推進(jìn)醫(yī)改的進(jìn)程中，預(yù)防、康復(fù)、養(yǎng)老等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)功能被提到了新的高度。

借助“智慧醫(yī)療”，探索“醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)一體化”建設(shè)，杭州走在全國前列。

據(jù)杭州長慶潮鳴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心蔣天武主任介紹，御蹕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站服務(wù)人口超過8000名，目前簽約家庭醫(yī)生的大概在2500人，簽約率30%左右，95%的簽約居民首診選擇在社區(qū)。

“超過70%的簽約居民是老年人，其中60%以上的老人患有慢性病?！毕鲁菂^(qū)長慶潮鳴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首席全科醫(yī)生潘雪鳳表示，人口老齡化壓力下，以簽約全科醫(yī)生為紐帶，利用“智慧醫(yī)療”，向居民提供醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理一體化的健康服務(wù)模式，成本低，效率高。

據(jù)悉，該市居民“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”簽約服務(wù)費(fèi)為每月10元，全年共計(jì)120元。

“實(shí)際上，每位簽約居民每年支付10%，即12元就可以享受服務(wù)?！敝苤橇直硎?，剩余90%，市財(cái)政和區(qū)財(cái)政分別承擔(dān)25%、65%。其中，60歲及以上居民、困難群體、持有殘疾證人員以及優(yōu)撫對象等，免費(fèi)享受簽約服務(wù)。

“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”受到市內(nèi)居民的歡迎，杭州桐廬縣分水鎮(zhèn)富源村村民王興國的生活也因此發(fā)生了變化。

王興國是一位冠心病患者，并于兩年前在心臟前降支植入一枚支架。在行支架植入術(shù)一年后，簽約“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”一體化服務(wù)?！睹裆芸酚浾叩礁辉创逍l(wèi)生室采訪的當(dāng)天，正好趕上王興國在家庭醫(yī)生的指導(dǎo)下做心電監(jiān)測。

談及簽約前后的變化，王興國說，放支架后他既要頻繁去市里拿藥，又得定期去檢查?，F(xiàn)在，家庭醫(yī)生管理他的日常養(yǎng)護(hù)，并通過市屬醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備為其取藥、預(yù)約檢查。

按照杭州市衛(wèi)計(jì)委的設(shè)想，依托“醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)一體化”平臺(tái)，老年人可以通過可穿戴設(shè)備，監(jiān)控自身血壓，而設(shè)備終端網(wǎng)絡(luò)連接到社區(qū)醫(yī)生，一旦其血壓或心率指標(biāo)出現(xiàn)問題，即發(fā)出警報(bào)，引起醫(yī)生重視和問詢，乃至上門查看。老年人也可以通過手機(jī)APP或數(shù)字電視，預(yù)約醫(yī)生上門服務(wù)。

“不過，要搭建這一平臺(tái)，讓‘社區(qū)首診成為更多人的選擇，為‘醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化提供基礎(chǔ)，是第一要?jiǎng)?wù)。”滕建榮如是說。