閆海洲

[摘要] 目的 觀察并比較手術(shù)治療是否合并糖尿病的創(chuàng)傷性連枷胸患者的治療效果。方法 隨機(jī)選擇該院手術(shù)治療的30例中老年創(chuàng)傷性連枷胸合并糖尿?。ㄌ悄虿〗M）和具有可比性的30例非糖尿病創(chuàng)傷性連枷胸（非糖尿病組）患者為研究對(duì)象，兩組患者均給予內(nèi)固定手術(shù)治療，糖尿病組患者圍術(shù)期同時(shí)應(yīng)用胰島素控制血糖在適宜范圍，觀察兩組患者的療效、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間的差異性。結(jié)果 控制血糖在適宜范圍后，兩組患者療效和并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），合并糖尿病患者的住院時(shí)間高于非糖尿病患者。結(jié)論 手術(shù)治療中老年連枷胸患者應(yīng)嚴(yán)格控制患者血糖水平，其療效較為可靠，可恢復(fù)胸廓形態(tài)，促進(jìn)胸壁快速重塑，及時(shí)解除呼吸反常，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存率和生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)治療；糖尿病；創(chuàng)傷性連枷胸；療效比較

[中圖分類號(hào)] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）03（b）-0038-02

創(chuàng)傷性連枷胸是一種嚴(yán)重的胸外傷，多合并肺挫裂傷、血?dú)庑睾褪а孕菘?，可致?yán)重呼吸和循環(huán)功能障礙，如救治不及時(shí)或處理不當(dāng)，極易造成殘疾或死亡的發(fā)生[1]。中老年患者往往合并糖尿病，此時(shí)必須控制血糖在適宜范圍方能進(jìn)行手術(shù)治療。因此，應(yīng)針對(duì)患者的實(shí)際情況制定積極有效的治療方案，提高救治成功率和患者的生活質(zhì)量。為此，該研究隨機(jī)選擇該院手術(shù)治療的30例中老年創(chuàng)傷性連枷胸合并糖尿病和具有可比性的30例非糖尿病創(chuàng)傷性連枷胸患者為研究對(duì)象，兩組患者均給予內(nèi)固定手術(shù)治療，糖尿病組患者圍術(shù)期同時(shí)應(yīng)用胰島素控制血糖在適宜范圍，觀察兩組患者療效、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間的差異性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究隨機(jī)選擇該院手術(shù)治療的30例中老年創(chuàng)傷性連枷胸合并糖尿病和30例未合并糖尿病的中老年創(chuàng)傷性連枷胸患者為研究對(duì)象，前者為糖尿病組，后者為非糖尿病組。致傷后患者均出現(xiàn)劇烈胸痛、浮動(dòng)胸壁、反常呼吸、氣短等，且合并血（氣）胸。糖尿病組患者中，男性21例，女性9例；年齡范圍在36～75歲之間，中位年齡42歲；從致傷原因看，19例為交通事故傷，7例為高處墜落傷，4例為擠壓傷；從損傷部位看，單側(cè)23例，雙側(cè)7例；從軟化區(qū)部位看，18例位于前胸壁，12例位于側(cè)胸壁；肋骨骨折3～14根，平均（中位數(shù)）7根；從合并癥看，均合并血胸或血?dú)庑兀?5例合并肺挫傷，11例合并胸腹聯(lián)合傷，9例合并四肢骨折，7例合并顱腦損傷，7例合并脊椎骨折，3例合并骨盆骨折。糖尿病組患者中，男性23例，女性7例；年齡范圍在35～73歲之間，中位年齡43.5歲；從致傷原因看，17例為交通事故傷，8例為高處墜落傷，5例為擠壓傷；從損傷部位看，單側(cè)21例，雙側(cè)9例；從軟化區(qū)部位看，16例位于前胸壁，14例位于側(cè)胸壁；肋骨骨折2～14根，平均（中位數(shù)）6.5根；從合并癥看，均合并血胸或血?dú)庑兀?4例合并肺挫傷，13例合并胸腹聯(lián)合傷，8例合并四肢骨折，6例合并脊椎骨折，8例合并顱腦損傷，2例合并骨盆骨折。兩組患者的性別組成、中位年齡和肋骨骨折數(shù)量以及致傷原因、損傷和軟化區(qū)部位、合并癥比例等一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均給予清理傷口和呼吸系統(tǒng)、吸氧或必要時(shí)采用機(jī)械通氣保持呼吸通暢、鎮(zhèn)痛、防治感染和休克等一系列基礎(chǔ)治療，糖尿病組患者應(yīng)用胰島素控制血糖在適宜范圍。根據(jù)患者胸壁的軟化部位選取手術(shù)切口行內(nèi)固定手術(shù)治療。針對(duì)患者實(shí)際，行胸腔閉式引流術(shù)于明顯血胸或氣胸者，行肋骨懸吊牽引術(shù)或胸外固定術(shù)于胸壁浮動(dòng)者。急診剖胸探查行肺裂傷修補(bǔ)術(shù)、膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)、肋間血管結(jié)扎術(shù)和肺葉切除術(shù)，同時(shí)應(yīng)用接骨板行肋骨固定術(shù)于多發(fā)肋骨骨折者，病情穩(wěn)定后采用接骨板行肋骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。行氣管切開(kāi)術(shù)或應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸于嚴(yán)重呼吸困難、明顯低氧血癥者。對(duì)合并傷行脾破裂行脾切除或肝破裂修補(bǔ)等腹部手術(shù)以及開(kāi)顱術(shù)和四肢骨折復(fù)位術(shù)。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察兩組患者的治療效果，胸壁畸形、肺部和其他并發(fā)癥的例數(shù)，觀察兩組患者的住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

兩組患者的療效、胸壁畸形、肺部和其他并發(fā)癥發(fā)生情況用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)，兩組患者住院時(shí)間采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

糖尿病組患者中，治愈或基本治愈26例（86.67%），死亡4例（13.33%）；非糖尿病組患者中，治愈或基本治愈28例（93.33%），死亡2例（6.67%），兩組患者治療效果之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.24）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表1。其中胸部并發(fā)癥包括肺不張、肺部感染、呼吸衰竭、膿胸等，其他并發(fā)癥包括心臟、腎臟、腸道等部位和應(yīng)激反應(yīng)等。

假設(shè)檢驗(yàn)表明，兩組患者胸壁畸形、肺部并發(fā)癥和其他并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組患者住院時(shí)間的比較

糖尿病組患者的住院時(shí)間為（18.54±5.18）d，非糖尿病組患者的住院時(shí)間為（10.65±4.89）d，兩組患者住院時(shí)間之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.07，P<0.05）。

3 討論

創(chuàng)傷性連枷胸是由于外傷導(dǎo)致的胸部閉合性肋骨骨折，易造成胸壁局部支撐而軟化并伴肺損傷，因此常伴反常呼吸。當(dāng)患者胸壁軟化面積較大時(shí)，手術(shù)過(guò)程中一般多需人工或機(jī)械輔助呼吸。內(nèi)固定術(shù)具有迅速改善患者由于肋骨骨折出現(xiàn)的胸廓塌陷狀況，顯著改善患者胸廓形狀，緩解患者肺臟所承受過(guò)多壓力，改善患者呼吸系統(tǒng)的功能，低氧血狀況，阻斷ADRS發(fā)生，同時(shí)可避免斷骨端進(jìn)一步損傷患者臟器。中老年患者往往合并有糖尿病，圍術(shù)期必須控制患者血糖水平，方可獲得滿意療效。

3.1 連枷胸的早期診斷

連枷胸患者一般有胸壁外傷，出現(xiàn)胸痛、反常呼吸和呼吸困難之癥狀，觸診和胸片分別見(jiàn)骨擦感和數(shù)量程度不同的肋骨骨折，較容易做出診斷。但連枷胸常出現(xiàn)其他重要臟器的損傷，重者可出現(xiàn)休克。所以在診斷過(guò)程中應(yīng)明確是否傷及其他臟器，以便做出鑒別診斷，致命傷要優(yōu)先處理。常規(guī)檢查胸部損傷的手段是X線，應(yīng)注意輕度肺挫傷、少量氣胸和少量胸腔積液等病變的漏診和誤診。要提高病變的檢出率和準(zhǔn)確診斷率，對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，最好選擇分辨率高、能快速檢查多部位多系統(tǒng)和能獲得無(wú)組織重疊的胸部橫斷面且能重建三維影像的螺旋CT檢查[2]，以免漏診隱匿性損傷，提高診斷效率。

3.2 連枷胸的治療

及時(shí)行胸腔閉式引流可解除壓迫連枷胸伴血?dú)庑鼗颊叩姆谓M織，能盡早促進(jìn)肺膨脹，呼吸循環(huán)功能得到快速改善和恢復(fù)，胸部活動(dòng)性出血和漏氣情況可通過(guò)引流管進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。置管時(shí)間應(yīng)在7 d以上，以免延遲性出血的發(fā)生。胸壁浮動(dòng)的連枷胸患者主要有反常呼吸、縱隔擺動(dòng)和異常的心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)病變，此類患者應(yīng)及早固定浮動(dòng)胸壁。應(yīng)根據(jù)范圍大小確定固定方法，范圍小浮動(dòng)胸壁采用多頭胸帶加壓包扎即可到固定胸壁；浮動(dòng)胸壁面積較大者可用肋骨懸吊牽引固定，將浮動(dòng)胸壁中心部肋骨用布巾鉗夾住，加2～3 kg重力牽引2～3周左右的時(shí)間[3]。臨床實(shí)踐中，一般應(yīng)用接骨板將肋骨斷端固定[4]。手術(shù)應(yīng)選在傷后48～72 h最好，因人因病情而異。這種手術(shù)操作簡(jiǎn)便，固定牢固，用時(shí)相對(duì)較短，胸廓容積和美觀能得到最大程度的保持，反常呼吸和胸痛能得到緩解或消除，術(shù)后能較快康復(fù)。連枷胸和合并肺挫傷患者多出現(xiàn)疼痛，由此可致呼吸障礙以及肺部感染、肺不張甚或ARDS等并發(fā)癥的發(fā)生。為避免和降低疼痛對(duì)呼吸功能的影響以及肺部并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)采取的當(dāng)措施充分止痛有效鎮(zhèn)痛，恢復(fù)肺部功能。將雙腔氣管插管全麻+硬膜外麻醉用于連枷胸患者的剖胸探查術(shù)和肋骨固定術(shù)相對(duì)較為安全，可減少術(shù)中全麻藥物用量，術(shù)后加用鎮(zhèn)痛泵可獲得較為滿意的鎮(zhèn)痛效果，受到患者及其家屬的歡迎。

3.3 肺挫傷的治療

必須采取暢通呼吸道、吸氧、鎮(zhèn)痛、鼓勵(lì)咳嗽協(xié)助排痰以及限制性液體復(fù)蘇等針對(duì)性措施，及時(shí)處理連枷胸患者所出現(xiàn)的肺挫傷，避免因缺氧和CO2潴留所致呼吸窘迫、低氧血癥和ARDS的發(fā)生。為防止肺水腫加重，補(bǔ)液量應(yīng)適宜。在保證足夠血容量、穩(wěn)定血壓穩(wěn)定的同時(shí)應(yīng)降低晶體增加膠體的攝入量，為減輕肺水腫應(yīng)合理應(yīng)用利尿劑來(lái)糾正酸堿失衡，為預(yù)防和控制感染應(yīng)早期短程足量應(yīng)用激素和大劑量廣譜抗菌藥物。重癥患者應(yīng)通過(guò)血?dú)獗O(jiān)測(cè)了解低氧血癥嚴(yán)重程度，必要時(shí)行機(jī)械通氣治療。呼吸道分泌物多不易咯出者及預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間l周以上者，應(yīng)早期行氣管切開(kāi)術(shù)。作者研究表明，在應(yīng)用胰島素控制糖尿病患者血糖在適宜范圍，是否合并糖尿病的中老年連枷胸患者的手術(shù)治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但合并糖尿病患者的住院時(shí)間高于非糖尿病患者，說(shuō)明既往罹患糖尿病是影響中老年連枷胸患者住院時(shí)間的因素。

綜上所述，手術(shù)治療中老年連枷胸患者應(yīng)嚴(yán)格控制患者血糖水平，其療效較為可靠，可恢復(fù)胸廓形態(tài)，促進(jìn)胸壁快速重塑，及時(shí)解除呼吸反常，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存率和生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王賢波，閆繼強(qiáng)，楊州周，等.連枷胸合并血?dú)庑氐募痹\處理臨床分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（8）：482-484.

[2] 賀強(qiáng)軍，肖志明，茹煒.手術(shù)內(nèi)固定治療重癥創(chuàng)傷性連枷胸的療效及其相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)影響[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2016，30（12）：101-103.

[3] 安宇，高飛.連枷胸合并肺挫裂傷的治療體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20（24）：3449-3450.

[4] 王鵬國(guó)，薛鋒，郭小琦.連枷胸保守治療與內(nèi)固定68例療效比較[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2016，24（1）：58-59.

（收稿日期：2017-02-17）