王雷

[摘要] 目的 研究急診社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）水平與預(yù)后的關(guān)系。方法 方便選取該院2016年1月—2017年1月急診CAP患者227例，根據(jù)治療28 d病情轉(zhuǎn)歸分為存活組、死亡組，根據(jù)入院時(shí)PaCO2水平高、低、正常分為高水平組、低水平組和正常組，收集患者臨床癥狀、體征、影像等資料，采用單因素和Pearson 相關(guān)性分析其相關(guān)性。 結(jié)果 ①死亡組高PaCO2水平和低PaCO2水平患者的構(gòu)成比例分別為16.84%、38.78%高于存活組的25.81%、61.29%，使用呼吸機(jī)患者構(gòu)成比例為67.74%，高于存活組的9.69%，合并COPD患者占29.03%，多于存活組的5.61%（P<0.05）。②根據(jù)PaCO2水平分組，低水平組、高水平組PaO2<60 mmHg患者構(gòu)成比例分別為16.84%、53.66%，均高于正常組的3.30%（P<0.05）。低水平組呼吸機(jī)使用率、死亡率分別為23.16%、18.95%，高水平組分別為26.83%、21.95%，均高于正常組的7.69%、4.40%（P<0.05）。③相關(guān)性分析顯示，高PaCO2水平與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)（r=-0.767，P=0.011），低PaCO2水平與預(yù)后呈正相關(guān)（r=0.614，P=0.019）， 結(jié)論 PaCO2水平與急診CAP患者預(yù)后相關(guān)，是患者死亡的危險(xiǎn)因素之一，及早控制PaCO2水平波動(dòng)可能對(duì)改善預(yù)后有幫助。

[關(guān)鍵詞] 急診；社區(qū)獲得性肺炎；PaCO2；預(yù)后；關(guān)系

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）05（c）-0037-03

[Abstract] Objective To research the correlation between the PaCO2 level and prognosis of patients with emergency community acquired pneumonia. Methods 227 cases of emergency CAP patients in our hospital from January 2016 to January 2017 were convenient selected and divided into the survival group and the death group according to the 28 d disease outcome and PaCO2 level at admission， and the clinical symptoms， vital signs and imaging data were collected and the correlation was analyzed by the single-factor and Pearson analysis. Results The ratio of high PaCO2 level and low PaCO2 level in the death group was higher than that in the survival group（16.84%、38.78% vs 25.81%，61.29%），The death group had a higher propertion of the patients with the breathing machine than the survival group （67.74% vs 9.69%）， and the patients with COPD was more than that in the survival group（29.03% vs 5.61%）（P<0.05）， and the ratio of patients whose PaO2 < 60 mmHg in the low-level group and high-level group was higher than that in the normal group（16.84%，53.66% vs 3.30%）（P<0.05）， and the respirator use rate and death rate in the low-level group and in the high-level group were higher than those in the normal group（23.16%，18.95%，26.83%，21.95% vs 7.69%，4.40%）（P<0.05）， and the correlation analysis showed that the high PaCO2 level had a negative correlation with the prognosis（r=-0.767， P=0.011）， and the low PaCO2 level had a positive correlation with the prognosis，（r=0.614，P=0.019）. Conclusion The PaCO2 level is correlated with the prognosis of emergency CAP patients， which is one of the risk factors of death， and the early control of PaCO2 level fluctuation may be help to improve the prognosis.

[Key words] Emergency； Community acquired pneumonia； PaCO2； Prognosis； Correlation

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是常見(jiàn)的感染性疾病[1]。已有研究證明，血乳酸水平可間接反映微循環(huán)障礙，是肺部組織缺血或灌注不足的敏感指標(biāo)[2]。C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原是感染性疾病的預(yù)測(cè)指標(biāo)[3]，但在CAP發(fā)病早期， 患者可出現(xiàn)器官組織缺氧，而血乳酸、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高相對(duì)滯后。二氧化碳分壓（PaCO2）可及時(shí)反映機(jī)體組織中細(xì)胞的缺氧狀態(tài)，但是否與預(yù)后有關(guān)目前尚不明確，國(guó)內(nèi)對(duì)此的研究極少。筆者收集該院2016年1月—2017年1月急診227例CAP患者入院時(shí)PaCO2水平等資料，對(duì)其與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院急診CAP患者227例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合2007 年美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)（IDSA）/美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ATS）指南中CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間少于14 d；②入院時(shí)已在其它醫(yī)院接受過(guò)治療者；③應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者；④中途放棄治療離院者。

1.2 檢測(cè)和治療方法

所有患者入室后均監(jiān)測(cè)心率、PaCO2、氧分壓（PaO2）、脈壓、尿量、氧合指數(shù)等。明確診斷后按CAP治療指南，先經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，并給予止咳、化痰、退熱等治療，重癥CAP患者轉(zhuǎn)入ICU治療。

1.3 研究方法

采用回顧性隊(duì)列研究，先根據(jù)治療28 d病情轉(zhuǎn)歸分為存活組和死亡組，比較兩組性別、年齡、PaCO2水平、呼吸機(jī)使用及合并基礎(chǔ)疾病情況；再根據(jù)PaCO2水平分為高水平組41例（PaCO2>45 mmHg）、正常水平組91例（PaCO2 35～45 mmHg）和低水平組95例（PaCO2<35 mmHg），比較各組患者呼吸機(jī)使用率、存活率、PaO2<60 mmHg率及住院時(shí)間。并對(duì)各影響因素進(jìn)一步采用 Pearson 相關(guān)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析和處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用[n（%）]表示，等級(jí)組間比較采用Wann-Whitney秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組相關(guān)指標(biāo)比較

死亡組高PaCO2水平和低PaCO2水平構(gòu)成比例高于存活組，死亡組使用呼吸機(jī)患者構(gòu)成比例高于存活組，死亡組合并COPD患者多于存活組的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 不同PaCO2水平患者預(yù)后及相關(guān)指標(biāo)比較

低水平組、高水平組PaO2<60 mmHg患者構(gòu)成比例均高于正常組（P<0.05）。低水平組、高水平組呼吸機(jī)使用率、死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。低水平組、高水平組呼吸機(jī)使用率高于正常組，死亡率高于正常組（P<0.05）。詳見(jiàn)表2

2.3 相關(guān)性分析

高PaCO2水平與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，低PaCO2水平與預(yù)后呈正相關(guān)。詳見(jiàn)表3。

3 討論

目前已知的CAP預(yù)后及嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)有PSI、CURB-65等，但這些評(píng)分系統(tǒng)中的生理、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)對(duì)急診患者而言并不適用，而且相對(duì)滯后，對(duì)急診CAP治療的指導(dǎo)意義不大。最新的CAP嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)SMART-COP、SCAP中將動(dòng)脈血pH值作為預(yù)測(cè)指標(biāo)之一[5]。但如遇患者合并慢性疾病等情況時(shí)，血pH值常被HCO-3的代償性變化所掩蓋[6]，因此特異性不高。

PaCO2是物理溶解的二氧化碳（CO2）所產(chǎn)生的張力，是反映酸堿平衡中呼吸因素和衡量肺泡通氣情況的重要指標(biāo)。在機(jī)體能夠代償?shù)那闆r下，PaCO2是影響血pH值的決定因素[7]，人體在正常生理狀態(tài)下，細(xì)胞組織代謝產(chǎn)生的CO2彌散入血，由血液進(jìn)入靜脈后經(jīng)呼吸排出，健康狀態(tài)下細(xì)胞組織產(chǎn)生的CO2量與排出量相等，處于平衡狀態(tài)[8]，因此PaCO2維持在正常水平范圍。發(fā)生CAP后，機(jī)體處于病理情況下，由于低氧血癥、肺充血、水腫等反射性刺激呼吸中樞，使呼吸加快、加深，導(dǎo)致過(guò)度通氣致PaCO2水平降低。該組患者中95例就診時(shí)PaCO2低于正常水平，說(shuō)明這部分患者存在低氧血癥、肺充血、水腫等，引起PaCO2水平降低，可加重通氣血流比例失調(diào)，降低肺順應(yīng)性，誘發(fā)支氣管痙攣，加強(qiáng)低氧誘發(fā)的肺毛細(xì)血管收縮等機(jī)制影響肺的氣體交換，增加肺內(nèi)分流[9]；反之當(dāng)感染導(dǎo)致炎性因子釋放，使細(xì)胞組織處于高代謝狀態(tài)，大量CO2彌散入血，同時(shí)由于機(jī)體微循環(huán)障礙或組織器官灌注不足， CO2排出量減少，使動(dòng)脈PaCO2水平升高。41例就診時(shí)PaCO2水平升高，說(shuō)明這部分患者細(xì)胞組織處于高代謝狀態(tài)。PaCO2水平升高可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，增加心輸量，導(dǎo)致心率加快，血壓及肺動(dòng)脈壓升高。特別是低氧性呼吸衰竭患者，隨著PaCO2水平的升高，肺血管阻力也隨之增加，引起大氣道痙攣，會(huì)造成肺血管平滑肌損傷，進(jìn)而限制肺的氣體交換。

研究表明，PaCO2水平異常與呼吸衰竭發(fā)生率相關(guān)。劉曉偉等[10]分析了67例急診支氣管哮喘患者機(jī)械通氣前PaCO2水平與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示低PaCO2、正常PaCO2和高PaCO2水平患者死亡率分別為5.3%、9.50%和14.80%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但低PaCO2水平和高PaCO2水平患者機(jī)械通氣時(shí)間明顯長(zhǎng)于正常PaCO2患者，ICU救治時(shí)間長(zhǎng)于正常PaCO2水平患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此認(rèn)為PaCO2水平對(duì)評(píng)價(jià)急診支氣管哮喘患者預(yù)后有一定的價(jià)值。該研究結(jié)果顯示，死亡組與存活組患者PaCO2水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步根據(jù)PaCO2水平分組，低PaCO2水平組、高PaCO2水平組患者死亡率高于正常組，低PaCO2水平組、高PaCO2水平組患者死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明了CAP患者PaCO2水平升高和降低預(yù)示著預(yù)后較差。與劉曉偉等研究有一定差異，可能是劉曉偉等研究樣本量較小，因此死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析顯示，高PaCO2水平與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，低PaCO2水平與預(yù)后呈正相關(guān)，COPD與預(yù)后呈正相關(guān)。說(shuō)明PaCO2水平與急診CAP患者預(yù)后呈相關(guān)性，是導(dǎo)致患者死亡的危險(xiǎn)因素之一。

綜上所述，該研究單因素和多因素分析均顯示急診PaCO2 水平對(duì)評(píng)估CAP患者預(yù)后有一定的臨床價(jià)值，同時(shí)提示對(duì)急診高PaCO2水平和低PaCO2水平患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控和干預(yù)，減少PaCO2水平波動(dòng)可能對(duì)改善預(yù)后有利。但該研究是回顧性單中心研究，因此，上述結(jié)論尚有待進(jìn)一步證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳宗盛，張峰，史東陽(yáng)，等.肝衰竭患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)特征及預(yù)后分析[J].中華肝臟病雜志，2016，24（12）：930-932.

[2] 張婉麗，曹同瓦.生物學(xué)指標(biāo)預(yù)測(cè)社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后的作用[J].中國(guó)感染與化療雜志，2016，16（5）：655-661.

[3] 馬文通，張泓.CURB-65評(píng)分和強(qiáng)化CURB評(píng)分對(duì)老年重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)測(cè)價(jià)值的臨床研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2016，36（3）：238-241.

[4] 謝甜，黃奕江.降鈣素原對(duì)社區(qū)獲得性肺炎的鑒別診斷及預(yù)后判斷價(jià)值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（4）：1030-1032.

[5] 楊倩.血乳酸、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白在老年社區(qū)獲得性肺炎患者中的變化及臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2016，3（8）：56-59.

[6] 吳雷琪，米娜瓦爾·胡加，武云，等.影響老年重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后危險(xiǎn)因素的回顧性分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（4）：75-78.

[7] 龍威，黃高忠，李利娟，等.D-二聚體對(duì)社區(qū)獲得性肺炎病情及長(zhǎng)期預(yù)后的判斷[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（1）：77-80.

[8] 陳云霞，李春盛.腎上腺髓質(zhì)素對(duì)急診社區(qū)獲得性肺炎患者的預(yù)后和危險(xiǎn)分層價(jià)值[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26（2）：115-119.

[9] 莫新，唐皓，曾麗金，等.血清膽堿酯酶含量對(duì)重癥肺炎患者 病情和預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016（1）：38-43.

[10] 劉曉偉，李璐璐，劉志，等.機(jī)械通氣前PaCO2水平預(yù)測(cè)支氣管哮喘患者預(yù)后的研究[J].中華全科醫(yī)師雜志，2014，13（8）：668-671.

（收稿日期：2017-02-25）