【摘要】職業(yè)康復(fù)是精神康復(fù)工作的難中之難，就業(yè)年齡段的精神病康復(fù)者回歸社會后常陷入反復(fù)失業(yè)的困境。這并非康復(fù)者個人的能力缺陷或自身的適應(yīng)障礙，而是環(huán)境系統(tǒng)未能給予有效滋養(yǎng)的結(jié)果。因此，應(yīng)加強(qiáng)精神健康社會工作的投入，從精神病康復(fù)者個人系統(tǒng)、非正式系統(tǒng)、正式系統(tǒng)、社會系統(tǒng)四個系統(tǒng)給予康復(fù)者和家屬更多的支持，以便打破他們反復(fù)失業(yè)的惡性循環(huán)。

【關(guān)鍵詞】精神康復(fù)；職業(yè)康復(fù)；系統(tǒng)視角；社會工作

一、社區(qū)精神康復(fù)的現(xiàn)狀與職業(yè)康復(fù)的瓶頸

在我國，精神病康復(fù)者被視為精神上的殘疾而被納入殘疾人范疇，全國各地的殘聯(lián)系統(tǒng)先后開辦了面向包括精神病康復(fù)者在內(nèi)的各類殘疾人社區(qū)服務(wù)組織，包括：職業(yè)培訓(xùn)中心、工療站、庇護(hù)工場、社區(qū)職業(yè)康復(fù)中心等。此階段的精神康復(fù)工作包含在其他殘障康復(fù)工作中。廣州因為毗鄰社會工作發(fā)展較早的香港地區(qū)，率先進(jìn)入了精細(xì)化的殘疾人康復(fù)服務(wù)，以下將以廣州為例梳理精神康復(fù)服務(wù)的發(fā)展歷程。

2000年左右，廣州陸續(xù)有專門服務(wù)精神病康復(fù)者的服務(wù)組織出現(xiàn)，也產(chǎn)生了一些新的職業(yè)康復(fù)模式，如職業(yè)俱樂部、過渡就業(yè)、中途宿舍等。這十年間，精神康復(fù)的服務(wù)內(nèi)容也從僅關(guān)注康復(fù)者的職業(yè)技能擴(kuò)展到社會交往、服藥支持、家屬支援等不同層面。但這一時期，精神康復(fù)專項服務(wù)發(fā)展緩慢，表現(xiàn)為專項服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量少、規(guī)模小、覆蓋面窄。

社區(qū)精神康復(fù)的規(guī)模性發(fā)展始于2010年左右。2009年廣州開始社區(qū)綜合康復(fù)服務(wù)的嘗試，將綜合康復(fù)服務(wù)站植入社區(qū)，經(jīng)過4年的經(jīng)驗總結(jié)，廣州市頒發(fā)了《社區(qū)精神康復(fù)綜合服務(wù)中心建設(shè)方案》，提出從2013年起全市分步驟開展社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)中心的工作目標(biāo)。截至2015年年底，廣州市已建立12個精神康復(fù)綜合服務(wù)中心，為康復(fù)者提供社交訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、事前預(yù)防、危機(jī)介入、實時支援、個案跟進(jìn)等服務(wù)。遺憾的是，精神病康復(fù)者職業(yè)康復(fù)是最早開展的院外康復(fù)服務(wù)，但新增的社區(qū)精神康復(fù)綜合服務(wù)中心并沒有將職業(yè)康復(fù)納入其工作范疇。

既有的職業(yè)康復(fù)服務(wù)中，庇護(hù)工場效果不明顯，職業(yè)俱樂部和中途宿舍雖有一定的成效但覆蓋面有限。據(jù)不完全統(tǒng)計，廣州某中途宿舍的服務(wù)對象每年就業(yè)率在10%～25%之間；某職業(yè)俱樂部會員獲得競爭性工作的比率約為10%?？上У氖?，中途宿舍由于人員編制的限制，11年來床位未有增加，長期處于滿員狀態(tài)，對比廣州4.6萬的康復(fù)者數(shù)量，真是杯水車薪。而過渡就業(yè)隨著社區(qū)精神康復(fù)綜合服務(wù)中心的推廣而消失，殘聯(lián)已經(jīng)取消對該項目的資助。

對比逐漸擴(kuò)張的社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)，精神康復(fù)者職業(yè)康復(fù)卻有收縮之勢，這與過去職業(yè)康復(fù)投入大、收效小有關(guān)。諸多嘗試卻未有期望的回報，這在很大程度上削弱了服務(wù)提供者繼續(xù)職業(yè)康復(fù)的動力，服務(wù)購買方和提供者均轉(zhuǎn)向提供一些更加“基礎(chǔ)性”的服務(wù)。這種思路折射了我國社區(qū)精神康復(fù)仍固守線性的、單向的生物醫(yī)學(xué)模式，這容易給服務(wù)提供者、康復(fù)者及家庭帶來挫敗，導(dǎo)致各參與者對職業(yè)康復(fù)意義的質(zhì)疑，以及對康復(fù)者適應(yīng)能力的否定。

二、系統(tǒng)理論的視角

傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式將康復(fù)者自身的缺陷視為問題的原因，采取先培訓(xùn)再就業(yè)的模式，它忽略了社會情境，比如：基于社會排斥所帶來的個人無能經(jīng)驗的影響，也忽略了康復(fù)者的自身體驗。系統(tǒng)理論旗幟鮮明地挑戰(zhàn)了這種單向線性因果關(guān)系，它強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)的各部分之間存在著多元互動或互為因果的循環(huán)關(guān)系。它在一定程度上擺脫了社會工作的醫(yī)學(xué)模式，從一個多因的脈絡(luò)理解人類行為，促使社工從一個更為廣闊的社會情境出發(fā)以實現(xiàn)對案主問題的理解并尋求可能的解決方案，從而取得更好的助人效果。系統(tǒng)理論將人所處的環(huán)境分為三個不同層次的系統(tǒng)，分別是非正式系統(tǒng)，如家庭、朋友、同事等；正式系統(tǒng)，如社區(qū)組織、醫(yī)院、學(xué)校、社會福利機(jī)構(gòu)等；社會系統(tǒng)，如語言、宗教、立法等。社會工作學(xué)者Pincus和Minahan認(rèn)為在社會工作系統(tǒng)中，案主自身也應(yīng)成為大系統(tǒng)中的一個子系統(tǒng)。

本文將對康復(fù)者就業(yè)過程施加影響的系統(tǒng)區(qū)分為個人系統(tǒng)、非正式系統(tǒng)、正式系統(tǒng)和社會系統(tǒng)四個系統(tǒng)。非正式系統(tǒng)主要有家人、朋友、同學(xué)、同事等，正式系統(tǒng)主要有雇傭單位、社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院等，社會系統(tǒng)主要有相關(guān)的法律、政策、文化等。本研究從以上四個系統(tǒng)對廣州市12位精神病康復(fù)者工作經(jīng)歷進(jìn)行深度訪談，將康復(fù)者置身于其所處的社會環(huán)境中加以考察，關(guān)注在不同層次的社會情境中康復(fù)者的自身體驗，期望從他們的自我表達(dá)中獲得突破職業(yè)康復(fù)瓶頸的啟發(fā)。受訪的12位精神病康復(fù)者來自廣州市的精神康復(fù)機(jī)構(gòu)，其中女性7人，男性5人，下文分別用F1-F7，M1-M5代指。

三、就業(yè)困境分析

（一）低包容性的雇傭單位

大部分康復(fù)者需要長期服藥，他們常常在較長時間內(nèi)面臨著不同程度的藥物副作用和殘留癥狀，如疲勞感、手抖、多睡、焦慮、反應(yīng)遲鈍、動作緩慢、目光呆滯等，有時難以區(qū)分是藥物副作用還是殘留癥狀，甚至可能是隔離式住院治療本身帶來的負(fù)面影響。但對于康復(fù)者來說，最大的困難不是承受這些不良反應(yīng)，而是來自工作場所中雇主、同事的不友好。

F3服用精神病藥物后出現(xiàn)手抖的癥狀，她原本從事服裝銷售的工作，但同事和雇主發(fā)現(xiàn)這個癥狀后，很快勸她自動離職。而她并不認(rèn)為自己有任何不能勝任這份工作的地方。

F5是一位年輕的幼師，她工作能力出色，無論專業(yè)水平還是對幼兒的耐心都得到認(rèn)可，且非常吃苦耐勞。但供職的幼兒園工作時間很長，一天連續(xù)工作10個小時，“我要早上6點半起床，還要搭車、過橋，再走到單位。這家幼兒園小朋友晚上是有住宿的，所以我需要工作到晚上8點或9點才能下班，回到家已經(jīng)10點了”。缺乏睡眠加深了藥物副作用，導(dǎo)致她犯了紀(jì)律錯誤：上班偶爾遲到，看管小朋友午休時忍不住打瞌睡，她因此被幼兒園解雇。

勞動力市場對精神病康復(fù)者的排斥限制了康復(fù)者的職業(yè)選擇，很多就業(yè)意愿強(qiáng)烈的康復(fù)者為了能維持職業(yè)穩(wěn)定不得不像F5一樣選擇一些更辛苦的、別人不愿意從事的工作。但這種消耗型的工作終究會因身心透支而無法長久。

F6曾在24小時便利店試工，需要通宵上班10個小時，且上班時間只能站著，即便沒有客人也不能坐下，店員之間不能進(jìn)行與工作無關(guān)的交談，不能做與工作無關(guān)的事。無聊的夜班對于F6來說最大的困難就是與疲憊和睡意做斗爭，而繁忙的白天則常常因為動作略微遲緩而被同事羞辱。無獨有偶，F(xiàn)7也多次因“手腳慢”而頻繁挨罵。

缺乏了對康復(fù)者病情和服藥背景的接納，雇主和同事常將他們正常的表現(xiàn)貶損為能力低下的、不上進(jìn)、不合作的……進(jìn)而使他們遭遇更高的解雇風(fēng)險。康復(fù)者通過隱瞞病情來獲得穩(wěn)定職業(yè)的愿望在實操中幻滅。

（二）個人承受多重的二次焦慮

不友好的雇傭環(huán)境除了給康復(fù)者帶來更高的解雇風(fēng)險，還給他們的精神世界帶來多重的傷害，受訪者表現(xiàn)出多重的二次焦慮。

二次焦慮是指由原發(fā)的焦慮反應(yīng)和癥狀引起的，又產(chǎn)生或加強(qiáng)這些反應(yīng)和癥狀的繼發(fā)性焦慮?？祻?fù)者承受的原發(fā)焦慮反應(yīng)和癥狀包括：發(fā)病、殘留癥狀、藥物副作用、求職失敗、被辭退等。這些焦慮和癥狀帶來了繼發(fā)焦慮或癥狀，使他們普遍面臨著多重的二次焦慮，包括對殘留癥狀、藥物副作用后果的焦慮，再次發(fā)病的焦慮，求職再次被拒、再次被辭退的焦慮等。

1.隱瞞病史的焦慮。對于隱瞞病史就業(yè)的康復(fù)者來說，掩飾副作用和殘留癥狀成為一種精神負(fù)擔(dān)。F3表示“很怕被人發(fā)現(xiàn)”。因為經(jīng)驗告訴她被發(fā)現(xiàn)會是什么樣的結(jié)果，輕則影響同事關(guān)系，重則失去工作。

F4相信同事如果知道她的病史，關(guān)系“肯定會受到很大影響”。為了避免同事起疑心，她很小心地掩飾她的病史，比如：跟同事解釋她有抑郁癥（她實為精神分裂癥），她認(rèn)為大眾對抑郁癥比較容易接受。

2.復(fù)發(fā)的焦慮?？祻?fù)者對復(fù)發(fā)普遍懷有恐懼。F7在參加某康復(fù)機(jī)構(gòu)組織的過渡就業(yè)期間，因為表現(xiàn)出色，深得店主信任，店主因此提拔她做倉管。因為是全新的工作，需要學(xué)習(xí)分類統(tǒng)計、清點貨源等新的電子技能。剛開始她很投入地去學(xué)習(xí)，但不久她就感受到壓力，并懷疑自己病情復(fù)發(fā)，于是要求丈夫陪同她再次住院治療。但醫(yī)生的評估結(jié)果是她并不需要住院，只需增加少許藥量控制焦慮情緒即可。但她最終還是選擇辭職。F7很顯然是因為擔(dān)心復(fù)發(fā)而導(dǎo)致焦慮加深，而并非病情復(fù)發(fā)或能力不勝。

對于康復(fù)者和家屬來說，復(fù)發(fā)是比沒有工作更加悲慘的事，有些康復(fù)者盡管有工作能力，也非常愿意工作，但常常迫于無奈而中止職業(yè)生涯。這樣的事情不僅發(fā)生在F7身上，同樣發(fā)生在F5身上。缺乏尊嚴(yán)和自由的精神病治療本身就是極大的創(chuàng)傷，這加深了康復(fù)者對復(fù)發(fā)的焦慮。F5回憶起2013年的一次住院心有余悸，而且復(fù)發(fā)住院又加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至超出工作的報酬使得就業(yè)得不償失，F(xiàn)5表示：

“我媽打工2000多塊錢，現(xiàn)在剛剛退休，我住一次院都一兩萬塊錢。我媽已經(jīng)沒有能力了，我爸又沒有錢……”

類似以上的二次焦慮，如擔(dān)心求職被拒、擔(dān)心被辭退等都不難從康復(fù)者的個人體驗中發(fā)現(xiàn)。

（三）社會支持薄弱

醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)同壓力是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要因素，不少康復(fù)者家屬基于這樣的邏輯而反對康復(fù)者體驗戀愛、結(jié)婚生子、就業(yè)等可能伴有壓力的經(jīng)歷。這是基于康復(fù)者經(jīng)驗壓力無法得到舒緩的前提而得出的結(jié)論。社會支持對壓力具有緩沖作用，如果個體得到一定的社會支持，那么將增強(qiáng)他對自我應(yīng)付能力的感知，從而降低壓力情境的傷害。其實無論個體是否面對壓力情境，高度和廣泛的社會支持一定會有益于保持良好的身心狀況。在中國的人際關(guān)系差序格局中，社會支持應(yīng)當(dāng)以家庭為核心，由社區(qū)支持、社會組織支持和國家支持等為同心圓構(gòu)成支持格局。這里提及的社會支持差序格局正好來自康復(fù)者所處的環(huán)境系統(tǒng)。我們將從關(guān)系的由近及遠(yuǎn)來考察康復(fù)者的社會支持網(wǎng)絡(luò)。

1.家庭支持薄弱。家人在康復(fù)者的生活照顧、經(jīng)濟(jì)支持等物質(zhì)方面給予了巨大的幫助，但在情感方面，尤其康復(fù)者面臨工作挫折和個人選擇時，家人的支持未能滿足康復(fù)者的期待，甚至成為康復(fù)者就業(yè)路上的又一壓力來源。

F3講述說，因為自己頻繁換工作，家人也對她不耐煩了，責(zé)怪她說：“明明有手有腳，有嘴巴，怎么會做不好工作？別人可以做到的為什么你做不到？”家人對她的失望使F3很受打擊。她試圖向家人傾訴她的困難，但家人表示不能理解，要她尋找能理解她的人來幫助她，但她一直找不到，所以每況愈下。對康復(fù)者又關(guān)心又埋怨是家屬常見的態(tài)度。

家屬和康復(fù)者都相信“復(fù)發(fā)的次數(shù)越多，康復(fù)所需的時間就越長，且每一次復(fù)發(fā)都會比上一次更加嚴(yán)重”這個醫(yī)生和社工都常講的科學(xué)道理。這個觀點就像是魔咒，使康復(fù)者和家屬的心情永遠(yuǎn)無法放松。F4和F5的家屬因此反對他們公開就業(yè)，希望他們永遠(yuǎn)留在庇護(hù)工廠。值得注意的是，康復(fù)者和家屬同樣帶著復(fù)發(fā)的焦慮，但二者往往表現(xiàn)出不同的態(tài)度，很多康復(fù)者仍然愿意“鋌而走險”外出就業(yè)。

2.朋輩支持缺失。在朋輩支持方面，接受訪問的康復(fù)者無一例外沒有親密的朋友。除了1位康復(fù)者和1位前同事保持聯(lián)系外，其他的受訪者均不再和舊同事保持聯(lián)系，或只有很少的聯(lián)絡(luò)。除了2位受訪者曾經(jīng)和1位中學(xué)同學(xué)偶爾保持聯(lián)絡(luò)外，其他受訪者無論學(xué)歷高低都不再和同學(xué)聯(lián)絡(luò)，他們幾乎沒有朋友。反而庇護(hù)工廠的康復(fù)者，能夠和同在工廠的康復(fù)者成為不錯的朋友，但若他們離開了工廠，這種關(guān)系也難以維系?？祻?fù)者常出于隱瞞病史的需要或是缺乏人際交往的信心而有意疏遠(yuǎn)朋輩，病情反復(fù)導(dǎo)致的學(xué)業(yè)、工作等體驗的中斷也使他們錯失很多維持朋輩關(guān)系的良機(jī)。

3.社區(qū)支持有限。受訪的12位精神康復(fù)者有11位定期到精神科醫(yī)院會診，但受訪者鮮有人就服藥困難向醫(yī)生咨詢。F3長期忍受“手抖”的副作用，但她從未向醫(yī)生反映過。她描述自己每次見醫(yī)生的過程，她坐在醫(yī)生面前，醫(yī)生幾乎不詢問她問題，她也從不主動向醫(yī)生反饋服藥后的任何情況，和醫(yī)生幾乎沒有對話。

即便是接觸了社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)的受訪者，他們在求職中遇到困難，也不輕易向康復(fù)機(jī)構(gòu)的社工求助，只有1位康復(fù)者曾向社工傾訴在學(xué)習(xí)新工作過程中記性差的苦惱，他表示求助社工后心情放松了一些。其他受訪者若遇到困難，基本都是一個人“挨過來”，直到壓力無法承受而放棄工作或病情復(fù)發(fā)。

受訪者之所以未有求助意識，跟當(dāng)前精神康復(fù)服務(wù)的定位有關(guān)，我國現(xiàn)有的職業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)，其實是以庇護(hù)工場的形式運(yùn)作的，除了提供工作訓(xùn)練和勞動崗位，鮮有其他方面的支持，而新興的精神康復(fù)機(jī)構(gòu)和精神康復(fù)綜合服務(wù)中心又未有專門支持康復(fù)者就業(yè)的服務(wù)，就業(yè)支持服務(wù)未有足夠的投入和宣傳，康復(fù)者很難有求助的意識。

（四）政策性扶持崗位不足

中共中央組織部等7部門《關(guān)于促進(jìn)殘疾人按比例就業(yè)的意見》[殘聯(lián)發(fā)〔2013〕11號]規(guī)定各類用人單位均需安排殘疾人就業(yè)，對達(dá)不到規(guī)定安排比例的，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納殘保金。地方也響應(yīng)號召制定了實施的細(xì)則，以廣州為例，《廣州市按比例安排殘疾人就業(yè)辦法》規(guī)定：用人單位應(yīng)按不低于上年度在職員工平均人數(shù)的1.5%比例安排殘疾人就業(yè)。但受訪者多反映，盡管殘聯(lián)多次組織殘疾人專場招聘會，但參會的雇傭單位多優(yōu)先或僅接受非精神類的殘疾人，他們透過按比例扶持就業(yè)政策就業(yè)的機(jī)會很小，若有幸獲得聘用機(jī)會，工種、地點等職業(yè)條件選擇也很局限。

四、職業(yè)康復(fù)之系統(tǒng)介入

系統(tǒng)理論認(rèn)為系統(tǒng)必須從外在環(huán)境獲得生存與成長所需的訊息與資源，以免毀減或死亡。如果環(huán)境的輸入大于輸出，那么系統(tǒng)將可以生存且在循環(huán)中成長；如果輸入小于輸出，那么系統(tǒng)將逐漸衰亡。若將康復(fù)者視為一個系統(tǒng)，將其就業(yè)歷程視為一個系統(tǒng)循環(huán)，那么他必須從其所處的非正式系統(tǒng)（家庭、朋輩等）、正式系統(tǒng)（社區(qū)康復(fù)組織、雇傭單位）和社會系統(tǒng)（就業(yè)扶持政策等）中分別獲得持續(xù)的支持，且這些社會支持的總和必須大于康復(fù)者就業(yè)過程中的困難和阻力給康復(fù)者帶來的消耗，這樣方能幫助康復(fù)者實現(xiàn)穩(wěn)定的就業(yè)，否則就會陷入反復(fù)失業(yè)、劣勢累積的過程。從系統(tǒng)視角出發(fā)，精神康復(fù)者職業(yè)康復(fù)工作應(yīng)同時從增加社會支持和減少社會阻力兩方面介入。

一方面，康復(fù)者病情的反復(fù)、藥物副作用的影響以及社會環(huán)境的排斥使康復(fù)者難以靠一己之力獲得穩(wěn)定的職業(yè)，需要來自生活系統(tǒng)中非正式系統(tǒng)的支持，而非正式系統(tǒng)支持難以自發(fā)地、有效地進(jìn)行，有賴精神健康社會工作的介入。在給康復(fù)者個人支持的同時，也應(yīng)給予家屬專業(yè)支持，并幫助康復(fù)者重建朋輩關(guān)系。因此，應(yīng)增加精神病康復(fù)者的職業(yè)康復(fù)服務(wù)，或?qū)⒙殬I(yè)康復(fù)納入現(xiàn)有的服務(wù)系統(tǒng)，如社區(qū)精神康復(fù)綜合服務(wù)中心等，或在社區(qū)新建職業(yè)康復(fù)專項服務(wù)，政府和殘聯(lián)應(yīng)增加職業(yè)康復(fù)社會工作的購買力度，擴(kuò)大職業(yè)康復(fù)服務(wù)的覆蓋面。

另一方面，就業(yè)環(huán)境和雇傭單位對康復(fù)者的接納程度是康復(fù)者是否能夠穩(wěn)定持續(xù)就業(yè)的關(guān)鍵因素，職場的排斥是康復(fù)者就業(yè)困難的重要原因。因此，應(yīng)該在政策上更有效引導(dǎo)市場為精神病康復(fù)者提供更多的就業(yè)崗位，倡導(dǎo)更加包容的就業(yè)環(huán)境，使康復(fù)者能夠與病同行，正常參加工作。

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【本文由佛山社會工作本土化研究協(xié)同創(chuàng)新發(fā)展中心資助，系佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院2014年校級課題“精神病康復(fù)者就業(yè)排斥研究”的階段性成果】

（作者單位：佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理與法學(xué)院）