聶燕　金掌　張立巖

[摘要] 目的 隨訪監(jiān)測青少年脊柱側凸癥患兒非手術治療效果及側凸進展程度。 方法 2013年5月～2016年2月篩查全市中小學3100名，培訓脊柱側凸檢查專業(yè)人員，制作脊柱側凸調查表。制作有關脊柱側凸科普知識材料、視頻，進行脊柱側凸健康教育、網絡隨訪。然后通過全面體檢、X線片檢查、第二性征發(fā)育情況、骨骼發(fā)育情況及脊柱平衡度檢查對我市學齡期兒童及青少年實行規(guī)模性篩查工作。篩查出的脊柱側凸病例，分成對照組和實驗組。對照組中Cobb 角10°～25°患兒，給予觀察，做好心理護理+健康生活方式指導；Cobb角26°～45°患兒，同時予佩戴支具。實驗組中Cobb 角10°～25°患兒，在心理護理、健康生活方式指導的基礎上，給予運動療法+網絡教育、隨訪；Cobb角26°～45°者，同時予規(guī)范佩戴支具治療。每天佩戴時間為23 h，另外1 h用于皮膚護理、運動療法等。比較兩組患兒治療前、治療后3、6、12個月的Cobb 角，治療前、治療后3、6、12個月的生活質量滿意度評分。 結果 兩組患兒治療前與治療后3、6、12個月的Cobb 角變化比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且實驗組優(yōu)于對照組；兩組治療前與治療后3、6、12個月的生活質量滿意度評分有顯著差異，且實驗組優(yōu)于對照組。 結論 網絡篩查可提高青少年特發(fā)性脊柱側凸癥患兒的檢出率，并可明確脊柱側凸病例的病理類型與可能的進展情況，并進行早期非手術干預治療，可減輕患兒脊柱側凸的嚴重程度，有效地防止殘障的發(fā)生或減輕殘障的程度，避免或減少手術治療，減輕社會和家庭經濟負擔。

[關鍵詞] 青少年；特發(fā)性脊柱側凸；網絡篩查；早期干預

[中圖分類號] R744 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）16-0016-04

[Abstract] Objective To follow up and monitor the effect of non-surgical treatment and the degree of scoliosis progression in adolescent patients with scoliosis， and to investigate the results of scoliosis angle， type and classification. Methods 3100 cases of primary and secondary schools from May 2013 to February 2016 were screened. The scoliosis examination professionals were trained， and scoliosis survey tables were made. The materials and videos of scoliosis -related science knowledge were made to carry out scoliosis health education and network follow-up. And then the large-scale screening work on the school children and young people in the city was implemented through a comprehensive physical examination， X-ray filming， secondary sexual development， bone development and spine balance check. The scoliosis cases screened were divided into control group and experimental group. In the control group， observation， good psychological care and healthy lifestyle guidance were given to Cobb angle 10°～25°children， and brace was also given to Cobb angle 26°～45°children. In the experimental group， the exercise therapy+network education and follow-up were given based on the psychological care and healthy lifestyle guidance to Cobb angle 10°～25°children；meanwhile the standard brace treatment was given to the 26°～45°children. The wearing time was for 23 h， with another 1 h for skin care， exercise therapy and so on. The Cobb angle and the quality of life satisfaction score were compared between the two groups before treatment and after treatment 3， 6， and 12 months. Results There were significant differences in the Cobb angle and quality of life satisfaction scores before treatment and after treatment 3， 6， 12 months between the two groups. Conclusion Network screening can improve the detection rate of adolescent idiopathic scoliosis， and can clarify the pathological type and possible progress of scoliosis cases. And early non-surgical intervention can be carried out to reduce the severity of the scoliosis. This can effectively prevent the occurrence of disability or reduce the degree of disability， avoid or reduce the surgical treatment， and can reduce the social and family economic burden.

[Key words] Adolescent； Idiopathic scoliosis； Network screening； Early intervention

青少年脊柱側凸[1]（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是一種嚴重威脅青少年身心健康的脊柱畸形。其不僅影響患兒的體型和外觀，使脊柱過早退變彎曲、畸形，出現疼痛，軀干不平衡，而且可能造成心肺功能異常。在畸形嚴重的患兒，甚至早期出現心肺功能的衰竭[2]，增加該病的死亡率。值得指出的是青少年脊柱側凸是一種漸進性發(fā)展加重的疾病，早期的發(fā)現并給予相應的非手術治療可以有效地減輕脊柱側凸的嚴重程度，有效地防止殘障的發(fā)生或減輕殘障的程度，避免或減少手術治療。因此早發(fā)現、早治療對脊柱側凸畸形防治意義重大。但目前在我國，對青少年脊柱側凸的規(guī)模性群體篩查僅限于國內少數中心城市，而在我市，對青少年脊柱側凸的規(guī)模性篩查及早期干預工作至今仍是空白。因此，在我市開展青少年脊柱側凸的規(guī)模性篩查與早期干預工作，可以早期確定脊柱側凸的類型、監(jiān)測脊柱畸形發(fā)展情況與嚴重程度，并早期指導非手術治療、落實干預措施或手術治療，具有重要的臨床意義，現報道如下。

1 對象與方法

1.1篩查對象

抽樣策略及各學校團體樣本量：調查2013年5月～2016年2月本區(qū)11所代表性小學及初中。小學低、中、高年級人數分別為540名、512名、518名，初中低、中、高年級人數分別為482名、520名、528名。選取經過篩查出的病例，隨機分為對照組和實驗組，對照組30例，男12例，女18例，年齡最小9歲，最大14歲，實驗組29例，男15例，女14例，年齡最小8歲，最大15歲，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準[3]

納入標準：Cobb法測量脊柱側凸和后凸角度。Cobb 角10°～45°患兒予以隨機分為對照組及實驗組。排除標準：Cobb法測量脊柱側凸和后凸角度。排除Cobb 角<10°者為姿勢不對稱者，給予指導、觀察，每年復查一次。排除Cobb 角>45°，推薦手術治療。

1.3篩查方法

培訓脊柱側凸篩查專業(yè)人員，制作脊柱側凸調查表，制作有關脊柱側凸科普知識材料（多媒體、宣傳資料）、視頻。通過QQ或微信平臺，指導家長在家對青少年進行初步的檢查，避免在學校等公共場合檢查，可能會傷害青少年的自尊心及侵犯隱私。

患者裸露背部，自然站立，雙目平視，手臂下垂，掌心向內。①雙肩是否等高；②雙肩胛下角是否在同一平面；③兩側腰凹是否對稱；④兩側髂棘是否等高；⑤棘突連線是否偏離中線。脊柱前屈試驗：被檢查者雙下肢直立，低頭，軀干緩緩前彎，檢查者從被檢查者背部中線、切線觀察被檢查者的上胸段、胸段、胸腰段及腰段背部兩側是否等高對稱，不對稱者為前屈試驗陽性。上述5項中有>1項不正常合并前屈試驗陽性，臨床則擬為脊柱側凸。擬為脊柱側凸者來院進一步行X線片拍攝、第二性征發(fā)育情況、骨骼發(fā)育情況及脊柱平衡度檢查等，確診脊柱側凸。

1.4 干預方法

對照組：Cobb 角10°～25°患兒，給予觀察，做好心理護理+健康生活方式指導；Cobb角26°～45°患兒，同時予佩戴支具。實驗組：Cobb 角10°～25°患兒，在心理護理、健康生活方式指導的基礎上，給予運動療法+網絡教育、隨訪；Cobb角26°～45°者，同時予規(guī)范佩戴支具治療。每天佩戴時間為23 h，另外1 h 用于皮膚護理、運動療法等。運動療法：即進行矯正體操，全套練習每次20 min，2次/d。網絡教育、隨訪：隨訪人員根據QQ功能及微信平臺等對患兒及家長進行多樣式的健康指導。在語音視頻交流過程中，可以觀察患兒的功能鍛煉、站立行走的姿勢、矯形器的佩戴等，及時糾正錯誤的健康生活方式、功能鍛煉方法等。通過語音視頻觀察患者的面部表情、語速、語調等，若發(fā)現心理問題或異常行為，及時給予心理疏導及安慰?；純涸诋數蒯t(yī)院行X 線等影像學復查的影像，可通過網絡平臺開展。

1.5 評價標準

評定標準[4]：采用日本矯形外科協(xié)會（JCA）下腰痛癥狀體征評分標準評定、比較兩組患兒治療前、治療后3、6、12個月的Cobb 角，治療前、治療后3、6、12個月的生活質量滿意度評分，包括食欲、睡眠、日常生活、精神狀態(tài)四項。0分為正常，1～3 分為生活質量輕度影響，4～6分為生活質量中度影響，7～9分為生活質量明顯影響，10分為極差。

1.6 觀察指標

隨訪監(jiān)測青少年脊柱側凸癥患兒非手術治療效果及側凸進展程度，比較兩組患兒治療前、治療后3、6、12個月的Cobb 角變化情況，治療前、治療后3、6、12個月的生活質量滿意度評分。

1.7 統(tǒng)計學方法

建立數據庫，使用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，具有動態(tài)分布的組內行F檢驗，組間采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組治療后Cobb角變化比較

經篩查小學低、中、高年級側凸患兒分別是5例、7例、12例，初中低、中、高年級側凸患兒分別是11例、15例、9例。對照組治療前與治療后3～12個月Cobb角變化比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），實驗組治療前與治療后3～12個月Cobb角變化比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），實驗組與對照組從治療后3～12個月Cobb角變化比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組治療后生活質量滿意度評分變化比較

對照組治療前與治療后3～12個月生活質量滿意度評分變化比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），實驗組治療前與治療后3～12個月治療后生活質量滿意度評分變化比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），實驗組與對照組從治療后3～12個月生活質量滿意度評分變化比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 青少年特發(fā)性脊柱側凸的危害及現狀

青少年特發(fā)性脊柱側凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）已經是青少年繼視力異常、肥胖、包莖和社會心理障礙后的第5大常見病，是青春前期或骨骼成熟前發(fā)生的脊柱畸形，嚴重威脅青少年的身心健康，其病因至今未明了[5]。有人認為脊柱機械性能和生長發(fā)育不良可導致脊柱側凸[6]，其不僅影響患兒的體型和外觀，且使脊柱過早退變彎曲、畸形，出現疼痛，軀干不平衡；由于側凸造成的胸廓變形，使整個胸廓的發(fā)育受到了嚴重影響，胸廓的容積變小，凹側很小，心臟受到擠壓，對心肺功能都有很大的影響，嚴重時患兒常會因氧飽和度不夠而缺氧，身體的整體素質下降。在畸形嚴重的患兒，甚至早期出現心肺功能衰竭，增加該病的死亡率，另外，除了生理上的影響，脊柱側凸對青少年心理上的影響也很大。由于外形上的特殊原因，會遭到外界的嘲笑，不僅在患兒的心里留下陰影，容易讓患兒產生自卑感，且因身體的殘疾、不能正常地學習、生活，對患兒的心理健康會造成進一步的傷害。最后，還可導致患兒生活質量下降，同時也引起一些社會問題，如女性患者未婚等。

值得指出的是青少年脊柱側凸是一種漸進性發(fā)展加重的疾病，早期發(fā)現并給予相應的非手術治療、落實干預措施，可以有效地減輕脊柱側凸的嚴重程度，避免或減少手術治療。但目前在我國，對青少年脊柱側凸重視還不夠，對側凸的危害認識不足，研究也相對滯后，科普宣傳更是欠缺。

3.2 我國關于青少年特發(fā)性脊柱側凸存在的問題

從我國部分中心城市的脊柱側凸篩查結果中可以發(fā)現，脊柱側凸癥在我國青少年人群中有著較高的發(fā)病率[7]：介于10.70‰～21.36‰（以Cobb角>10°為標準）。然而，面對如此高的發(fā)病率，我國目前在脊柱側凸畸形防治中卻存在以下幾大問題：

3.2.1 認識不足 在美國，青少年出生以后，就會有專門的脊柱方面的醫(yī)生對青少年進行脊柱側凸的篩查，并在整個生長階段跟蹤觀察，發(fā)現有脊柱側凸到一定程度者會交給專業(yè)康復醫(yī)生進行康復治療，政府設有專門的脊柱側凸矯正的醫(yī)療機構。而在我國，這方面的重視還不夠，對側凸的危害認識不足，研究也相對滯后，科普的宣傳更是欠缺。

3.2.2 篩查體系不完善 脊柱側凸的篩查僅限于我國少數中心城市[8]，對于全國大部分城市和農村地區(qū)（包括我省大部分地區(qū)），目前仍然缺乏最基本的篩查體系。在國外，脊柱側凸的篩查是學校體檢常規(guī)項目[9]。特發(fā)性脊柱側凸，大多發(fā)病緩慢而隱蔽，患兒沒有明顯的不適，偶有訴背痛，家長很少會向這方面考慮，即使就診如不仔細檢查也易誤診或漏診。由于生理年齡的關系，父母能直接觀察10歲以上青少年裸露肩背的機會少，而生長發(fā)育階段恰是側凸進展最快的時候，等到發(fā)現時畸形已很明顯，致使大多數脊柱側凸青少年患者在就診時已失去早期治療的機會，不僅治療困難，而且效果較差。

3.2.3 對脊柱側凸畸形的早期干預、非手術治療不夠重視 國內脊柱外科醫(yī)師對青少年脊柱側凸的手術治療較為重視，而對非手術治療尚未達到足夠的重視。但因為目前國內大多數脊柱側凸患者的手術治療多集中于少數脊柱外科中心，因此導致國內大多數非脊柱專科醫(yī)院對脊柱畸形的非手術治療缺乏足夠的熱情與重視。因此，導致大部分適宜非手術治療的脊柱側凸青少年的患者往往得不到及時的臨床隨訪與療效觀察。而事實證明，對于大多數適合非手術治療的青少年脊柱側凸病例，通過適時的臨床隨訪、早期干預、支具治療等[10]，可以取得良好的治療效果。

3.2.4 對各種脊柱側凸畸形非手術治療方法的適應證了解有限、技術不完善 我國多數骨科醫(yī)師與護理人員不了解或甚少了解對于青少年脊柱側凸患者各種非手術治療的方法及其適應證[11]。如支具治療[12]，存在的問題包括不能恰當選擇支具治療時機、制作技術、穿戴欠規(guī)范、隨訪不及時等。提倡夜間支具[13]的應用，可提高依從性。在國內，目前大多數醫(yī)院都未建立專業(yè)的支具制作室及配備專業(yè)技師，并且骨科醫(yī)師對支具的選擇與穿戴時間問題也存在較大的分歧。

3.2.5 未重視心理治療 脊柱側凸畸形的治療是個漫長的過程，患兒往往因脊柱側凸的外表特征，畸形長期帶來的不適，覺得自己是“殘疾人”，因此帶來一定的心理壓力，出現各種心理反應；另一方面，支具治療也可影響一部分患者的心理[14]，認為配帶支具治療明顯影響形象而對其產生抵觸情緒。年齡偏小也給其治療配合上帶來一定困難。因此，在對青少年脊柱側凸畸形的治療過程中，要強調對患兒及家長同時進行心理輔導與健康宣教，可以增強其治療信心與恒心，消除抵抗心理，不斷與醫(yī)護人員配合及隨訪觀察。但目前國內對脊柱側凸畸形患兒的健康宣教與心理治療幾乎沒有得到應有的重視。將脊柱健康檢查納入學校的衛(wèi)生保健工作當中，另一個更重要的方面是普及脊柱健康的基礎知識，讓家長和老師對特發(fā)性脊柱側凸的評估標準、干預措施有了解顯得很重要。所以，在我市開展青少年脊柱側凸的規(guī)模性篩查與防治宣教工作，對于早期確診脊柱側凸病理類型及嚴重程度，進一步規(guī)范對青少年脊柱側凸畸形的預防與診療工作，并探索研究符合我國國情的早期篩查與診療模式，具有重要的意義。

3.3 早期網絡調查及干預的意義

有研究證實兒童特發(fā)性脊柱側凸進展的危險時期是在13 歲以下[15]，經過13 歲以下病程積累后可能達到結果的差異。本研究發(fā)現，在小學高年級及初中一年級人群發(fā)病比例較高，年齡在12～13歲，與既往研究相符[16]。

目前運動療法及體操在臨床治療脊柱側凸中廣為應用，蔡元華等[17]報道該院收治Cobb角小于50°者矯正率達到72.1%；大于50°者則效果稍差。本研究發(fā)現應用這一方法治療脊柱側凸患兒，患兒及家屬接受度高，特別是男青少年，對引體向上等鍛煉容易接受。

心理治療是治療脊柱側凸的一個重要內容，對提高患兒及家屬認知和醫(yī)療依從性有重要意義，具有矯形支具治療適應證的AIS 患兒經治療后手術率為7.0%～43.0%[18]。維持支具治療、提高依從性，很重要地是提高心理干預，減少支具治療失敗率。支具治療在國內外廣泛作為非手術治療AIS 的手段，特別適合骨骼尚未發(fā)育成熟患兒，也決定了其在青少年特發(fā)性脊柱側凸中的地位，其臨床效果得到廣泛認可。較為常用的為TLSO支具，20 世紀中期，Blount 將用于骨科術后Milwaukee 支具用于治療AIS；Weinstein SL等[19] 使用TLSO 類型的Boston 支具治療AIS；CoillardC等[20]使用SpineCor（SC）支具治療AIS。上述報道雖有效率結果不同，但均肯定了支具治療的效果。

通過我市中小學開展青少年脊柱側凸的規(guī)模性篩查與早期干預工作，提高了青少年特發(fā)性脊柱側凸癥患兒的檢出率，明確了脊柱側凸病例的病理類型與可能的進展情況，并早期進行非手術治療、落實干預措施，有效地防止殘障的發(fā)生或減輕殘障的程度，避免或減少手術治療，減輕社會和家庭經濟負擔。同時對兒童、青少年及其家長進行網絡隨訪、做好健康宣教，可以提高青少年家長對脊柱側凸早期發(fā)現的認知能力、有效落實干預措施。

本研究收集病例有限，同時未按年齡進行徹底分組，對側彎病例分型未徹底分析，研究人員對病例認識存在偏差，可能會對結果造成影響。課題研究單憑一個課題組或一家醫(yī)院，存在局限性，同時收集的病例大部分均是依從性較好的在校學生，可能存在誤差。

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（收稿日期：2017-02-18）