摘要：目的 對(duì)比經(jīng)腘靜脈或脛后靜脈兩種不同入路行導(dǎo)管溶栓術(shù)（CDT）治療下肢深靜脈血栓形成（DVT）的療效。方法 將我院2013年9月～2015年5月150例診斷為深靜脈血栓形成患者隨機(jī)分為兩組，分別采用腘靜脈入路和脛后靜脈入路并施行導(dǎo)管溶栓術(shù)，以術(shù)前、術(shù)后肢體的圍徑差以及靜脈通暢情況評(píng)估療效。結(jié)果 經(jīng)腘靜脈入路置管行導(dǎo)管溶栓術(shù)患者組，溶栓導(dǎo)管平均置放時(shí)間為（4.94±0.91）d；經(jīng)脛后靜脈入路置管行導(dǎo)管溶栓術(shù)患者組，溶栓導(dǎo)管平均置放時(shí)間為（5.14±1.02）d。兩組患者術(shù)后靜脈通暢率均顯著改善，小腿圍徑差顯著降低，期間無(wú)出血、肺動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。兩種方法的結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 經(jīng)腘靜脈或脛后靜脈入路行導(dǎo)管溶栓術(shù)，治療下肢深靜脈血栓均是安全、有效的方法，且療效相當(dāng)。

關(guān)鍵詞：深靜脈血栓；腘靜脈；脛后靜脈；導(dǎo)管溶栓

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis）為血管外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的致命性肺梗塞。導(dǎo)管溶栓術(shù)是目前指南推薦的的首選治療方案，其主要手術(shù)入路是患側(cè)腘靜脈以及脛后靜脈，甚至還有部分學(xué)者主張通過(guò)患側(cè)大小隱靜脈甚至健側(cè)的股靜脈置管，各種途徑孰優(yōu)孰劣一直存在著爭(zhēng)議[1]。我科自2013年9月～2015年5月共收治150例急性深靜脈血栓患者，將150例患者隨機(jī)分為兩組，分別經(jīng)腘靜脈和脛后靜脈兩種不同入路行導(dǎo)管溶栓術(shù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科自2013年9月～2015年5月共收治150例急性深靜脈血栓患者，其中男性86例，女64例。年齡26～81歲，平均48.2歲。發(fā)病時(shí)間為0～11d，平均3.5d。其中左下肢135例，右下肢15例。所有患者均經(jīng)下肢血管彩超檢查并分型，其中中央型58例，混合型92例?；颊呷朐簳r(shí)的臨床表現(xiàn)為患側(cè)肢體腫脹疼痛、凹陷性水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)患肢皮色青紫、張力性水泡等癥狀。

1.2方法

1.2.1下腔靜脈濾器置入 在雜交手術(shù)室DSA（digital subtraction angiograhy）下，患者取仰臥位，局麻，經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺后行下腔靜脈造影檢查，測(cè)量下腔靜脈直徑并明確雙側(cè)腎靜脈開(kāi)口位置，將下腔靜脈濾器放置于腎靜脈開(kāi)口下方。若發(fā)現(xiàn)血栓蔓延至下腔靜脈，則經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺行濾器置入，位置同上所述。本組研究均采用可回收濾器（Optease，Cordis公司提供），溶栓結(jié)束后根據(jù)患者意愿取出濾器或者永久留置。

1.2.2溶栓導(dǎo)管置入

1.2.2.1腘靜脈入路 術(shù)前常規(guī)行腘靜脈超聲檢查定位腘靜脈?；颊呷「┡P位，于術(shù)前標(biāo)記處采用Seldinger技術(shù)穿刺腘靜脈，泥鰍導(dǎo)絲配合5F溶栓導(dǎo)管（uni-fuse，溶栓段40cm，AngioDynmics公司提供）進(jìn)入髂股靜脈，并將導(dǎo)管頂部與血栓的近心端平齊，使其側(cè)孔完全位于血栓體部，固定溶栓導(dǎo)管，穿刺處加壓包扎。本組患者共71例。

1.2.2.2直視下脛后靜脈穿刺入路 患者取仰臥位，取患肢內(nèi)踝與跟腱中間縱行切口約3cm，暴露脛后靜脈，直視下穿刺脛后靜脈置入泥鰍導(dǎo)絲及溶栓導(dǎo)管（uni-fuse，溶栓段50cm，AngioDynmics公司提供），同樣將導(dǎo)管頂部與血栓的近心端平齊，縫合手術(shù)切口并固定溶栓導(dǎo)管，踝部加壓包扎。本組患者共79例。

1.2.3溶栓治療 溶栓導(dǎo)管置入成功后，首次經(jīng)導(dǎo)管脈沖式推注尿激酶25wu，隨后生理鹽水48ml+尿激酶50wu，以4～6ml/h持續(xù)24h泵入。每天測(cè)量雙下肢小腿圍徑差，術(shù)后每2～3d經(jīng)導(dǎo)管造影檢查，并依據(jù)造影結(jié)果調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置，使其側(cè)孔持續(xù)位于血栓體部，分段溶栓。溶栓導(dǎo)管的拔除指征：①腘靜脈以上主干靜脈暢通；②連續(xù)兩次造影顯示溶栓無(wú)進(jìn)展；③外周血纖維蛋白原﹤1.0g/L；④嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)；⑤溶栓治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥。

1.2.4抗凝治療 患者入院后立即給予低分子肝素5000IU皮下注射，每12h一次。同時(shí)開(kāi)始口服華法林抗凝，每2d檢查血凝常規(guī)，在INR達(dá)到2.0～3.0后停止低分子肝素的應(yīng)用。出院后囑其口服華法林至少6個(gè)月以上，調(diào)節(jié)INR在2.0～3.0[2]。

1.3療效評(píng)價(jià) 觀察下肢腫脹癥狀的緩解情況，所有患者每日于膝關(guān)節(jié)下10cm處測(cè)量雙側(cè)小腿圍徑差，肢體消腫率=（溶栓前周徑差一溶栓后周徑差）/溶栓前周徑差×100%。所有患者在導(dǎo)管溶栓術(shù)前及溶栓結(jié)束后進(jìn)行靜脈順行造影以評(píng)價(jià)血栓消融情況，靜脈通暢率評(píng)估參考Porte和Mewissen提出的標(biāo)準(zhǔn)[3]，既將下肢靜脈分為7部分（下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段和腘靜脈），每部分完全通暢計(jì)0分，部分通暢計(jì)1分，不通暢計(jì)2分，7段血管相加為總的通暢評(píng)分。靜脈通暢率=（溶栓前靜脈通暢評(píng)分一溶栓后靜脈通暢評(píng)分）/溶栓前靜脈通暢評(píng)分×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療前后的雙側(cè)小腿圍徑差以及靜脈通暢評(píng)分均為計(jì)量數(shù)值，以（x±s）表示，均采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.01認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次研究所有患者均通過(guò)經(jīng)腘靜脈穿刺或者經(jīng)直視下穿刺脛后靜脈置管成功，術(shù)后下肢腫脹均明顯緩解，雙側(cè)小腿圍徑差明顯減少，靜脈通暢率明顯增高，無(wú)出血、致命性肺梗塞、下腔靜脈破裂、下腔靜脈濾器移位、濾器內(nèi)血栓形成并發(fā)癥發(fā)生。

經(jīng)腘靜脈穿刺置管溶栓組，溶栓導(dǎo)管平均留置時(shí)間為（4.94±0.91）d，溶栓前小腿圍徑差（4.92±1.18）cm，溶栓后圍徑差（1.09±0.49）cm，治療前后的小腿圍徑差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=31.68，P<0.01），根據(jù)術(shù)前術(shù)后的造影檢查結(jié)果行靜脈通暢度評(píng)分，治療前后比較，溶栓前靜脈通暢評(píng)分（8.62±1.80）分，溶栓后（2.80±1.09）分，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=29.70，P<0.01）。

經(jīng)直視下穿刺脛后靜脈置管溶栓組，溶栓導(dǎo)管平均留置時(shí)間為（5.14±1.02）d，溶栓前小腿圍徑差（4.54±1.11）cm，溶栓后圍徑差（1.07±0.39）cm，治療前后的小腿圍徑差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=31.29，P<0.01），根據(jù)術(shù)前術(shù)后的造影檢查結(jié)果行靜脈通暢度評(píng)分，治療前后比較，溶栓前靜脈通暢評(píng)分（9.13±1.77）分，溶栓后（2.01±0.94）分，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=33.33，P<0.01）。

比較兩組患者溶栓效果，治療后消腫率分別為（77.89±8.66），（76.08±7.94），差別（t=-1.22，P>0.05）；治療后通暢率分別為（67.21±12.39），（70.71±9.98），差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.97，P>0.05）；溶栓導(dǎo)管留置時(shí)間差別也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.24，P>0.05）。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis）為血管外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，年發(fā)病率約為1.6～1.8‰。該疾病治療方法較多，包括傳統(tǒng)的單純抗凝治療、Fogarty導(dǎo)管取栓手術(shù)和經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù)（CDT）[4]。傳統(tǒng)的單純抗凝治療療效較差，對(duì)于主干靜脈的開(kāi)通率非常低，對(duì)靜脈瓣膜的保護(hù)有限，易出現(xiàn)深靜脈血栓后綜合癥。開(kāi)放行Fogarty導(dǎo)管取栓適應(yīng)癥較窄（發(fā)病3d以內(nèi)的血栓），手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多（血腫、淋巴瘺等）。導(dǎo)管溶栓治療可使高濃度的溶栓藥物經(jīng)導(dǎo)管直接灌注入血栓內(nèi)，達(dá)到最佳溶栓效果的同時(shí)顯著降低出血等并發(fā)癥，并能有效保存靜脈瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能，預(yù)防深靜脈血栓后綜合征的發(fā)生，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是目前下肢深靜脈血栓治療的首選方案[5]。

目前臨床上常用的溶栓導(dǎo)管置入途徑有：①經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺；②經(jīng)患側(cè)脛后靜脈、大隱或小隱靜脈穿刺；③經(jīng)健側(cè)股靜脈或經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺。其中經(jīng)健側(cè)股靜脈或經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺入路需要\"翻山\"技術(shù)或者越過(guò)心房，若患側(cè)髂-股靜脈完全閉塞或開(kāi)口處狹窄，該條入路難以成功，且容易破壞患側(cè)深靜脈瓣膜功能。經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺置管符合血流動(dòng)力學(xué)，操作簡(jiǎn)便、快捷，手術(shù)時(shí)間短，不易損傷靜脈壁和瓣膜，缺點(diǎn)是針對(duì)部分混合型深靜脈血栓患者，其腘靜脈內(nèi)無(wú)明顯血流或者患肢腫脹明顯，行腘靜脈穿刺易增加出血、血腫、神經(jīng)損傷的發(fā)生率。直視下經(jīng)脛后靜脈穿刺入路順行置管同樣過(guò)程能夠減少導(dǎo)絲導(dǎo)管對(duì)靜脈瓣膜的損傷，同時(shí)避免誤傷腘動(dòng)脈及下肢神經(jīng)，減少各種穿刺并發(fā)癥，且術(shù)中無(wú)需更改體位，適合于肥胖或年老體弱患者[6]，缺點(diǎn)是大多數(shù)患者需要切開(kāi)皮膚暴露脛后靜脈，手術(shù)創(chuàng)傷較大，時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后易發(fā)生切口感染、出血等并發(fā)癥。

本次研究中所有患者均未發(fā)生出血、肺梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后雙側(cè)小腿圍徑差顯著降低，靜脈通暢評(píng)分顯著改善。比較兩組患者資料，雖然經(jīng)不同入路行導(dǎo)管溶栓治療，但最終研究結(jié)果表明，在溶栓導(dǎo)管留置時(shí)間、治療前后小腿圍徑差以及術(shù)前術(shù)后的靜脈通暢度評(píng)分，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析其原因，我們推測(cè)開(kāi)通腘靜脈及以上平面靜脈，對(duì)治療下肢深靜脈血栓可能具有決定性意義。

綜上所述，采用導(dǎo)管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓是一種安全、有效的治療方法，療效確切、簡(jiǎn)便易行，能最大限度保護(hù)深靜脈瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能，減少深靜脈血栓后綜合癥的發(fā)生。其具體入路選擇自由度較大，經(jīng)腘靜脈穿刺入路或直視下經(jīng)脛后靜脈穿刺入路放置溶栓導(dǎo)管對(duì)患者的治療效果并無(wú)差異。

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編輯/蔡睿琳