周夢雯 李紅霞 俞朝賢

氣管切開及氣管插管患者拔除鼻胃管時(shí)機(jī)評估

周夢雯 李紅霞 俞朝賢

目的: 探討急性呼吸衰竭行氣管切開或氣管插管機(jī)械通氣并留置鼻胃管患者拔除胃管時(shí)間的最佳評估方法及時(shí)機(jī)。方法: 選擇2012年3月～2015年12月在我院重癥結(jié)核科因急性呼吸衰竭行氣管切開或氣管插管機(jī)械通氣并留置鼻胃管患者200例，將其隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對照組，對照組在患者拔除氣管套管或氣管插管后由護(hù)理人員采取遵醫(yī)囑拔除胃管的方法，試驗(yàn)組在患者拔除氣管套管或氣管插管2 h后由護(hù)理人員采用洼田飲水試驗(yàn)評估患者吞咽功能恢復(fù)程度，吞咽功能達(dá)到Ⅰ級時(shí)予拔除鼻胃管，比較兩組患者拔除氣管套管或氣管插管后鼻胃管留置時(shí)間、鼻胃管重置率。結(jié)果: 試驗(yàn)組留置胃管時(shí)間短于對照組(P<0.05)，兩組鼻胃管重置率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論: 采用洼田飲水試驗(yàn)評估急性呼吸衰竭行氣管切開或氣管插管機(jī)械通氣并留置鼻胃管患者拔除胃管時(shí)機(jī)安全可靠，既能提高護(hù)士對患者護(hù)理的主動(dòng)性，也大大提高患者的舒適度。

氣管切開；氣管插管；留置胃管；拔除時(shí)機(jī)

鼻胃管被廣泛運(yùn)用于各種原因?qū)е碌闹匕Y患者，特別是呼吸衰竭需要有創(chuàng)機(jī)械通氣而無法自行飲食的患者。然而，在臨床護(hù)理中，我們發(fā)現(xiàn)按常規(guī)遵醫(yī)囑拔除胃管之前，患者常常因?yàn)槲腹芪茨芗皶r(shí)拔出而痛苦或發(fā)生嗆咳導(dǎo)致衣物及床單位的污染，明顯影響患者的舒適度。洼田飲水試驗(yàn)是由洼田俊夫在1982年提出的用于評估患者吞咽功能的方法，該方法對吞咽障礙分級清楚，操作簡單，不需要設(shè)備，在床邊便可進(jìn)行測試，是目前國內(nèi)外眾多評價(jià)吞咽功能量表中最經(jīng)典的篩查試驗(yàn)。從2011年3月開始，我科試行對急性呼吸功能衰竭行氣管切開或氣管插管機(jī)械通氣并留置鼻胃管患者，在患者拔除氣管套管或氣管插管2 h后，由護(hù)理人員采用洼田飲水試驗(yàn)評估患者吞咽功能恢復(fù)程度，縮短了留置胃管時(shí)間，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3月～2015年12月在我院重癥結(jié)核科因急性呼吸衰竭行氣管切開或氣管插管機(jī)械通氣并留置胃管患者200例。其中男124例，女76例。年齡18～89歲。氣管切開34例，氣管插管166例。機(jī)械通氣時(shí)間2～64 d。將其隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對照組，兩組患者性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組在患者拔除氣管套管或氣管插管后由護(hù)理人員采取遵醫(yī)囑拔除胃管的方法。試驗(yàn)組在患者拔除氣管套管或氣管插管2 h后由護(hù)理人員采用洼田飲水試驗(yàn)評估患者吞咽功能恢復(fù)程度，吞咽功能達(dá)到Ⅰ級時(shí)予拔除鼻胃管。洼田飲水試驗(yàn)對吞咽障礙的分級評定標(biāo)準(zhǔn)：(1)I級。能不嗆咳地1次將水咽下。(2)Ⅱ級。分2次以上能不嗆咳地將水咽下。(3)Ⅲ級。能1次將水咽下，但有嗆咳。(4)Ⅳ級。分2次以上將水咽下，有嗆咳。(5)V級。頻繁嗆咳，難以全部咽下。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者拔除氣管套前或氣管插管后留置胃管時(shí)間比較(表1)

表1 兩組患者拔除氣管套管或氣管插管后胃管留置時(shí)間比較[d,M(QR)]

2.2 兩組患者鼻胃管重置情況比較(表2)

表2 兩組患者鼻胃管重置情況比較(例)

3 討 論

3.1 氣管切開、氣管插管及留置鼻胃管對吞咽功能的影響 氣管切開阻礙了會厭和聲門的關(guān)閉及吞咽功能的協(xié)調(diào)性，氣管插管患者氣囊壓迫食管上段，機(jī)械通氣患者長時(shí)間臥床及對氣管導(dǎo)管的耐受性下降，部分患者為達(dá)到有效帶機(jī)的目的長期使用鎮(zhèn)靜劑而抑制咽反射，胃管的插入使食管相對關(guān)閉不全，咽反射減弱。因此，對急性呼吸衰竭行氣管切開或氣管插管機(jī)械通氣并留置鼻胃管患者拔除胃管最佳時(shí)機(jī)應(yīng)為患者吞咽功能恢復(fù)正常之時(shí)，以避免吞咽功能障礙引起誤吸再次誘發(fā)呼吸衰竭。

3.2 洼田飲水試驗(yàn)對吞咽功能評價(jià)的實(shí)用性 吞咽障礙常導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。目前，國內(nèi)外評價(jià)吞咽功能的量表較多，其中洼田飲水試驗(yàn)是最經(jīng)典的吞咽功能篩查試驗(yàn)，用30 ml溫水進(jìn)行試驗(yàn)，正常為5 s內(nèi)將水一飲而盡，無嗆咳；輕度為5 s內(nèi)1次飲盡，有嗆咳；中度為5～10 s內(nèi)分2次以上飲完，有嗆咳；重度為嗆咳多次發(fā)生，10 s內(nèi)不能飲完。其操作簡單，分級清楚，能夠發(fā)現(xiàn)吞咽過程中的異常情況，并對其吞咽障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級[1]。因此，對急性呼吸衰竭行氣管切開或氣管插管機(jī)械通氣并留置鼻胃管的患者，應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)評判患者吞咽功能安全可靠，并且簡單易行。

3.3 縮短鼻胃管留置時(shí)間的臨床意義 長期留置胃管對患者生理、心理都是一種創(chuàng)傷，容易引起呼吸道感染、鼻竇炎、咽喉疼痛、惡心嘔吐致患者不易耐受，同時(shí)也明顯降低患者住院期間的生活質(zhì)量[2]。在保證患者安全的情況下，盡量縮短鼻胃管留置時(shí)間對減少感染并發(fā)癥、增加患者舒適度、提高患者生活質(zhì)量具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。

3.4 氣管切開及氣管插管患者拔除鼻胃管時(shí)機(jī)探討 機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭、改善患者通氣功能的重要手段。行機(jī)械通氣患者均病情危重，多伴有意識障礙、全身營養(yǎng)狀況差，機(jī)體處于高代謝、高分解的負(fù)氮平衡狀態(tài)，需要充足的營養(yǎng)支持以減少并發(fā)癥的發(fā)生及改善預(yù)后，臨床上我們常通過鼻胃管對機(jī)械通氣患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對急性呼吸衰竭行氣管切開或氣管插管機(jī)械通氣并留置鼻胃管患者，即使神志清醒，臨床醫(yī)護(hù)人員也因擔(dān)心拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食引起誤吸而增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，絕大多數(shù)患者均在拔除氣管套管或氣管插管后，根據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷后開出拔管醫(yī)囑，由護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行，由于缺乏客觀的拔除胃管評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從拔除氣管套管或氣管插管至拔除胃管的時(shí)間差別很大，因此，患者對留置胃管不耐受或拔管后因進(jìn)食困難需重新留置胃管的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。如何建立客觀科學(xué)的拔管標(biāo)準(zhǔn)和簡單易行的評估方法，實(shí)現(xiàn)早期、安全、恰當(dāng)拔管是臨床亟待解決的問題。雖然我科采用洼田飲水試驗(yàn)評估急性呼吸衰竭行氣管切開或氣管插管機(jī)械通氣并留置鼻胃管患者拔除胃管時(shí)機(jī)，與護(hù)士被動(dòng)執(zhí)行拔管醫(yī)囑相比，明顯縮短拔除氣管套管或氣管插管后胃管留置時(shí)間。但已有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，對于氣管切開的患者，如果患者能夠自行吞咽是可以從口腔進(jìn)食的，對于意識清醒的患者，氣管切開時(shí)拔出胃管經(jīng)口進(jìn)食能早日恢復(fù)患者的消化功能，并且不會增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 夏文廣，鄭嬋娟，華 強(qiáng)，等.吞咽障礙評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評定腦卒中后吞咽障礙患者的信度和效度分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013,35(12)：817-819.

[2] 于雪峰 魏玉哲 薛莢威.留置胃管對胃癌患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量的影響[J].中華胃腸外科雜志，2012,15(6)：578-580.

[3] 熊蓮蓮 范貴清 張紅蓮，等.氣管切開病人留置胃管拔出時(shí)機(jī)的探討[J].現(xiàn)代護(hù)理，2013，12(9)：418.

(本文編輯 崔蘭英)

510095 廣州市 廣州市胸科醫(yī)院重癥結(jié)核科

周夢雯:女，本科，副主任護(hù)師，科護(hù)士長

2016-12-13)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.020