何慶鳳 袁月華 張春燕

前傾體位聯(lián)合乳頭刺激在協(xié)調(diào)性宮縮乏力患者中的應用

何慶鳳 袁月華 張春燕

目的：探討前傾性體位聯(lián)合乳頭刺激在協(xié)調(diào)性宮縮乏力患者中的應用效果。方法：選擇我院2014年3月～2015年7月已確診進入產(chǎn)程、胎位異常并發(fā)宮縮乏力的初產(chǎn)婦200例，隨機等分成試驗組和對照組。對照組采取傳統(tǒng)的處理方法，試驗組指導產(chǎn)婦采取前傾性體位聯(lián)合乳頭刺激的方法。比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩方式、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息、產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)程中使用鎮(zhèn)靜劑和縮宮素使用率的差異。結(jié)果：試驗組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時間短于對照組(P<0.05)，產(chǎn)后2 h出血量少于對照組(P<0.05)，剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫率、新生兒窒息率、縮宮素及鎮(zhèn)靜劑使用率均低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：采取前傾性體位聯(lián)合乳頭刺激干預胎頭位置異常性宮縮乏力是簡單易行、有效、安全的干預方法，對提高自然分娩率、縮短產(chǎn)程、減少母嬰并發(fā)癥起積極作用，值得推廣使用。

胎頭位置異常；宮縮乏力；前傾性體位；乳頭刺激

產(chǎn)程中子宮收縮乏力首要原因是胎頭位置銜接異常，約占42.9%[1]，常以枕橫位或枕后位銜接，使胎頭枕部俯屈不良，胎頭先露不能緊壓子宮下段及子宮內(nèi)口，因而不能引起反射性子宮收縮，致宮縮乏力，子宮收縮乏力又不利胎頭內(nèi)旋為枕前位，宮頸仍得不到有效壓迫，進一步加重宮縮乏力而形成惡性循環(huán)[2]。不及時糾正手術(shù)率達55.6%[3]，母嬰危害大。目前對子宮收縮乏力通常采用靜脈注射地西泮、人工破膜、靜脈滴注催產(chǎn)素等處理，以糾正宮縮乏力，減少產(chǎn)時母嬰并發(fā)癥，但這些措施僅單純加強宮縮，胎頭位置未及時得到糾正，導致產(chǎn)程延長，甚至胎兒窘迫或新生兒窒息率較高[3]。我院2014年3月～2015年7月采取前傾性體位聯(lián)合乳頭刺激干預胎頭位置異常性宮縮乏力取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力患者200例，宮頸評分>9分，頭盆評分>7分，新生兒體重評估2500～3900 g。胎位異常篩選標準：經(jīng)腹部B超或陰查提示枕后位或枕橫位。協(xié)調(diào)性宮縮乏力診斷標準[4]：產(chǎn)婦經(jīng)確診臨產(chǎn)后，子宮收縮<2次/10 min，間歇時間長且不規(guī)律，子宮收縮力弱，持續(xù)時間短，不到30 s，并且不逐漸增強，胎頭不能緊貼子宮下段，并表現(xiàn)為潛伏期延長及活躍期宮口擴張延緩或阻滯，且用鎮(zhèn)靜劑不能抑制宮縮。臨產(chǎn)診斷標準：初產(chǎn)婦宮頸管已經(jīng)展平，宮口已開，不管是否有規(guī)律宮縮，如有以下3種情況之一均視為臨產(chǎn)：(1)規(guī)律宮縮，但間歇時間10～15 min，持續(xù)可達30 s，并逐漸增強。(2)每10～15 min至少有1次宮縮，宮頸管消失，宮口開大≥1 cm或使用鹽酸哌替啶及地西泮后不能抑制宮縮。(3)宮口開大≥2 cm，不論宮縮規(guī)則與否[5]。排除有嚴重心肺疾患、溝通障礙、排除頭盆不稱及乳頭內(nèi)陷的患者。隨機等分為對照組及試驗組，兩組產(chǎn)婦年齡﹑宮頸評分、頭盆評分﹑孕周和胎兒雙頂徑差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理方法，同時也對產(chǎn)婦進行日常生活護理，包括持續(xù)監(jiān)測胎兒胎心，觀察產(chǎn)婦的羊水量、宮口大小、羊水顏色，還有產(chǎn)婦的宮縮情況。如果產(chǎn)婦潛伏期出現(xiàn)了時間延長的現(xiàn)象或者已有該種傾向(潛伏期>8 h)，遵醫(yī)囑靜脈注射地西泮，同時人工破膜，靜脈輸入縮宮素，以縮短產(chǎn)程。如果以上手段皆無明顯效果，或者胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫征象時，醫(yī)師可進行剖宮手術(shù)。

1.2.2 試驗組 產(chǎn)婦除實行對照組的常規(guī)護理外，發(fā)現(xiàn)宮縮乏力及時指導產(chǎn)婦采取前傾性體位聯(lián)合乳頭刺激的方法。具體方法：前傾性體位包括支撐式前傾坐位、前傾站位、支撐式前傾跪位、前傾手膝位[1]。產(chǎn)婦或陪產(chǎn)人員用示指、中指夾住乳頭根部、并適當牽拉乳頭，拇指放在乳頭表面輕輕按摩，出現(xiàn)宮縮漸停按摩，宮縮結(jié)束后繼續(xù)刺激。有效宮縮標準：一般潛伏期宮縮持續(xù)30～40 s間隔3～5 min，活躍期宮縮持續(xù)35～40 s間隔2～3 min，宮口近開全及第二產(chǎn)程宮縮持續(xù)45～60 s間隔1～2 min為宜，每15～30 min專人觀察及指導，發(fā)現(xiàn)宮縮過強或胎心異常暫停刺激。經(jīng)干預后潛伏期達8 h、活躍期達4 h無有效宮縮，產(chǎn)程無進展，采取與對照組相同處理方法，縮短產(chǎn)程，但仍予以以上干預，必要時采用剖宮術(shù)。

1.3 評價方法 比較兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時間﹑分娩方式、產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血率、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息情況，產(chǎn)程中鎮(zhèn)靜劑及縮宮素的使用率。胎兒宮內(nèi)窘迫評價標準：胎心基線下降到<110 bpm、基線變異≤5 bmp，伴頻繁的晚期減速和或重度變異。新生兒窒息評價標準[6]于生后1 min進行Apgar評分，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較(表1)

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較(表2)

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 例(%)

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況、產(chǎn)程過程中使用縮宮素、鎮(zhèn)靜劑情況比較(表3)

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況、產(chǎn)程過程中使用縮宮素、鎮(zhèn)靜劑情況比較 例(%)

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量比較(表4)

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量比較

2.5 兩組胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息發(fā)生情況比較(表5)

表5 兩組胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

3.1 前傾性體位糾正胎頭位置、加強宮縮的機制 前傾性體位是利用物理力學原理，有效利用胎兒胎背重心與重力優(yōu)勢帶動胎頭旋轉(zhuǎn)的原理，前傾性體位胎背重心受重力作用帶動胎枕和胎體沿自身縱軸發(fā)生旋轉(zhuǎn)，不管枕左橫(后)位還是枕右橫(后)位胎兒受重力和宮縮力共同作用下，胎兒脊椎向產(chǎn)婦前方腹中線方向旋轉(zhuǎn)，胎兒枕部跟著朝骨盆前方旋轉(zhuǎn)，內(nèi)旋轉(zhuǎn)為有利于自然分娩的枕前位[7]。且前傾性體位可使骨盆前后徑增大，產(chǎn)程早期，特別是潛伏期胎頭多數(shù)銜接位于骨盆坐骨棘上，胎頭雙頂徑未過中骨盆，胎頭較松動，胎體朝前方旋轉(zhuǎn)過程較容易帶動胎頭旋轉(zhuǎn)。胎頭旋轉(zhuǎn)為枕前位后更利于胎頭下降和俯屈，枕前位使胎頭對宮頸壓力增加，宮頸所受壓力與縮宮素呈正反饋作用，內(nèi)分泌縮宮素增加引起宮縮力增強，有效的宮縮力促使宮口擴張加快產(chǎn)程進展[8-9]。前傾性體位有效利用重力，有助于胎頭重新置位，這是對胎兒有益的最佳體位[1]。

3.2 乳頭刺激法加強宮縮的機制 當足月妊娠的產(chǎn)婦乳頭受外界牽拉和按摩刺激時，未梢神經(jīng)發(fā)生沖動傳到大腦，促使大腦垂體分泌縮宮素，血液中內(nèi)源性縮宮素到達子宮肌，可加強子宮肌收縮力而有利于產(chǎn)程進展[8-9]。乳頭受刺激引起分泌的內(nèi)源性縮宮素可以潛代外源性縮宮素，乳頭刺激組比靜脈滴注縮宮素組引起規(guī)律宮縮所需的時間短[1]。沒有低危產(chǎn)婦接受乳頭刺激發(fā)生強直性宮縮的報道[10]。乳頭刺激有安全啟動產(chǎn)程和加強宮縮，并減少胎兒宮內(nèi)窘迫的作用得到學術(shù)界一致認同[11-12]。有效的宮縮力是促進胎頭內(nèi)旋的動力。

3.3 前傾性體位聯(lián)合乳頭刺激法治療協(xié)調(diào)性宮縮乏力的效果分析 由表1結(jié)果可見前傾性體位聯(lián)合乳頭刺激法可以縮短協(xié)調(diào)性宮縮乏力產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程的時間，并有效降低剖宮產(chǎn)率。原因為前傾性體位促進胎頭內(nèi)旋為枕前位，枕前位胎頭枕部更緊貼子宮下段及子宮內(nèi)口，宮頸受壓與縮宮素分泌量是呈正反饋關(guān)系，宮頸受壓力越大，縮宮素分泌越多，反射性引起子宮收縮力加強，同時乳頭受刺激分泌內(nèi)源性縮宮素加強子宮收縮力，有效的宮縮力是胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)枕前位的關(guān)鍵因素，形成良性循環(huán)，起互相促進作用，縮短第一產(chǎn)程，使產(chǎn)婦保持體力，良好體力有利于產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程配合，使第二產(chǎn)程縮短。由表5可見，試驗組胎兒宮內(nèi)窘迫率低于對照組。分析其原因在于對照組宮縮乏力造成產(chǎn)程延緩或停滯對圍產(chǎn)兒有嚴重危害，胎兒宮內(nèi)窘迫率高[13-15]，而試驗組產(chǎn)婦保持良好產(chǎn)力和產(chǎn)程短，與仰臥位比較可以避免仰臥位低血壓，提高胎兒血氧供應，并取前傾性體位避免了妊娠增大的子宮對腹主動脈壓迫，增加胎盤循環(huán)血量，加上產(chǎn)程縮短，減少胎頭在盆底受壓時間，故胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息發(fā)生率低。由表3，表4可見，試驗組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血率低于對照組。分析其原因在于宮縮乏力、產(chǎn)程延長是產(chǎn)后出血首因[16-17]，有效地加強宮縮及縮短產(chǎn)程，可降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。由表3結(jié)果可見試驗組縮宮素、鎮(zhèn)靜劑使用率低于對照組，對照組要在有潛伏期延長傾向(潛伏期>8 h)給予靜脈注射地西泮，并觀察效果，再人工破膜、靜滴縮宮素；早期使用前傾性體位聯(lián)合乳頭刺激后維持有效子宮收縮力，聯(lián)合應用時促胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，縮短產(chǎn)程，減少了縮宮素、鎮(zhèn)靜劑的使用。比側(cè)俯臥位或仰臥位有更多可自由變動的體位，并可減輕產(chǎn)婦腰背痛疼。

前傾性體位聯(lián)合乳頭刺激對胎頭位置異常性宮縮乏力是利用物理力學原理和內(nèi)源性縮宮素加強宮縮，是一種簡單易行、有效安全的方法，促進產(chǎn)程、提高自然分娩率、減少母嬰并發(fā)癥起積極作用，減輕產(chǎn)婦痛苦及經(jīng)濟負擔，值得推廣使用。

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(本文編輯 崔蘭英)

523040 東莞市 廣東省東莞市萬江醫(yī)院婦產(chǎn)科

何慶鳳:女，本科，副主任護師

廣東省東莞市科技計劃項目(2014105101257)

2016-12-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.032