余曉寧 蔡潔琛

廣東惠州市第一人民醫(yī)院口腔外科 惠州 516000

不同方法治療下頜骨單側(cè)髁突明顯移位骨折效果觀察

余曉寧 蔡潔琛

廣東惠州市第一人民醫(yī)院口腔外科 惠州 516000

目的 比較手術(shù)與保守治療對(duì)下頜骨單側(cè)髁突明顯移位骨折的治療效果。方法 將49例下頜骨單側(cè)髁突明顯移位骨折患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組(24例)采用手法復(fù)位，觀察組(25例)采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。2組分別于治療后4周及6個(gè)月復(fù)查，對(duì)咬合關(guān)系、開(kāi)口度、開(kāi)口型、面型、顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)感覺(jué)功能5個(gè)項(xiàng)目恢復(fù)達(dá)標(biāo)情況及總有效率進(jìn)行比較。結(jié)果 2組患者治療后均能準(zhǔn)時(shí)復(fù)診。治療后4周復(fù)查：觀察組開(kāi)口度、咬合關(guān)系恢復(fù)達(dá)標(biāo)例數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后4周和6個(gè)月復(fù)查：2組面型恢復(fù)達(dá)標(biāo)例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組開(kāi)口型、顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)感覺(jué)功能恢復(fù)達(dá)標(biāo)例數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后6個(gè)月復(fù)查：2組開(kāi)口度、咬合關(guān)系等恢復(fù)達(dá)標(biāo)例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次復(fù)查，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 與保守治療相比，對(duì)下頜骨單側(cè)髁突明顯移位骨折患者實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)治療，能較準(zhǔn)確進(jìn)行骨折對(duì)位，并可盡早行功能訓(xùn)練，有助于咬合關(guān)系、顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)感覺(jué)功能的良好恢復(fù)。

下頜骨單側(cè)髁突骨折；手術(shù)治療；保守治療

髁突是下頜骨結(jié)構(gòu)的薄弱部位， 在頜面部外傷中易成為受力點(diǎn)而骨折。且常伴有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、咀嚼肌、咬合關(guān)系的損傷，治療應(yīng)達(dá)到下頜無(wú)痛性運(yùn)動(dòng)、咬合關(guān)系正常、面型對(duì)稱(chēng)等效果。目前對(duì)下頜骨髁突骨折的分類(lèi)及治療缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。近年我們對(duì)49例成人單側(cè)髁突明顯移位骨折病例分別實(shí)施手術(shù)和保守治療，并對(duì)療效進(jìn)行對(duì)比分析，以探討不同治療方法在成人單側(cè)髁突明顯移位骨折的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-07—2015-07間我院收治的下頜骨髁突新鮮骨折49例患者。男38例，女11例；年齡21～57歲，平均29.25歲。均經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診為單側(cè)髁突骨折，且骨折斷端移位≥30°，伴有明顯咬合紊亂。進(jìn)行張、閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)伴有明顯的骨折側(cè)關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。無(wú)上頜骨、顴骨、顴弓骨折，無(wú)夜磨牙習(xí)慣，意識(shí)無(wú)異常。隨機(jī)分為對(duì)照組(24例)和觀察組(25例)。2組患者均簽署知情同意書(shū)，且一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組實(shí)施保守治療：治療前通過(guò)CT檢查了解骨折部位，參照咬合關(guān)系實(shí)施手法復(fù)位。復(fù)位后行上下頜牙弓夾板固定，彈性牽引。輔助使用骨折側(cè)后牙區(qū)頜墊，制動(dòng)2～3周后進(jìn)行張口訓(xùn)練。 觀察組采用手術(shù)治療。耳前或頜后路徑, 充分暴露術(shù)區(qū)并找到骨折斷端。在保證咬合關(guān)系良好的情況下，盡量恢復(fù)解剖位，臨時(shí)頜間結(jié)扎。根據(jù)固定部位大小選擇彎制好的小型鈦板，保證其與骨面無(wú)張力貼合，避開(kāi)頦神經(jīng)及下牙槽神經(jīng)，垂直植入鈦釘固定[3]。術(shù)后根據(jù)患者咬合情況適當(dāng)進(jìn)行2～3 d頜間牽引。而后拆除牽引裝置，進(jìn)行小范圍功能訓(xùn)練。

1.3 觀察項(xiàng)目及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) (1)隨訪觀察項(xiàng)目及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：2組均于治療后4周、6個(gè)月復(fù)查。通過(guò)臨床及X線檢查，對(duì)咬合關(guān)系、開(kāi)口度、開(kāi)口型、面型、顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)感覺(jué)功能共5個(gè)指標(biāo)進(jìn)行觀察。上述5項(xiàng)指標(biāo)分別以術(shù)后上下頜牙尖窩交錯(cuò)，左右無(wú)開(kāi)牙合，無(wú)早接觸或牙合干擾；最大張口度≥35 mm；開(kāi)口型偏斜<2 mm；面部外形對(duì)稱(chēng)，無(wú)偏斜、無(wú)腫脹；張口至最大張口時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)疼痛及咀嚼時(shí)無(wú)疼痛等作為恢復(fù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。(2)臨床效果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：末次隨訪以上述5個(gè)隨訪觀察項(xiàng)目均達(dá)標(biāo)為顯效；4個(gè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)為有效；<4個(gè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)為失敗。顯效率加有效率之和計(jì)算總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組隨訪期間各項(xiàng)觀察項(xiàng)目達(dá)標(biāo)情況比較 2組患者治療后均能準(zhǔn)時(shí)復(fù)診。治療后4周復(fù)查：觀察組開(kāi)口度、咬合關(guān)系恢復(fù)達(dá)標(biāo)例數(shù)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后4周和6個(gè)月復(fù)查：2組面型恢復(fù)達(dá)標(biāo)例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組開(kāi)口型、顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)感覺(jué)功能恢復(fù)達(dá)標(biāo)例數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后6個(gè)月復(fù)查：2組開(kāi)口度、咬合關(guān)系等恢復(fù)達(dá)標(biāo)例數(shù)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者隨訪觀察指標(biāo)的恢復(fù)達(dá)標(biāo)例數(shù)比較

注：*P<0.05

2.2 2組患者治療總有效率比較 末次隨訪依據(jù)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，觀察組顯效18例，有效6例，失敗1例，有效率96.00%。對(duì)照組顯效14例，有效4例，失敗6例，有效率75.00%。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

下頜骨單側(cè)髁突骨折后造成兩側(cè)下頜骨各部位應(yīng)力分布不均。單側(cè)下頜支垂直高度的降低，使咬合紊亂、開(kāi)口型、面型不對(duì)稱(chēng)等癥狀更加明顯，更加有利于骨折治療后療效的對(duì)比觀察。因此我們選擇下頜骨單側(cè)髁突骨折作為研究課題。下頜骨髁突骨折后雖然形態(tài)和功能發(fā)生變化，咀嚼系統(tǒng)的平衡破壞，但仍具有較強(qiáng)的代償和改建能力。這為髁突保守治療提供了生物學(xué)基礎(chǔ)。故既往認(rèn)為保守治療安全、簡(jiǎn)便、有效[4]。但保守治療存在咬合恢復(fù)有限及較長(zhǎng)時(shí)間頜間牽引導(dǎo)致的關(guān)節(jié)面退化或纖維粘連，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)甚至引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直，仍存在需要二次手術(shù)治療的概率[5]。 手術(shù)治療能較準(zhǔn)確進(jìn)行骨折對(duì)位，術(shù)后患側(cè)髁突高度與健側(cè)基本相等，行使功能時(shí)能基本協(xié)調(diào)一致；并且有利于術(shù)后盡早行功能訓(xùn)練，避免關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及周?chē)浗M織攣縮，有助于開(kāi)口度、開(kāi)口型的早期恢復(fù)。而早期功能訓(xùn)練能使咀嚼系統(tǒng)的生物力學(xué)平衡早日恢復(fù)，避免關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直[6]，有利于咬合關(guān)系、顳下頜功能等的恢復(fù)。但手術(shù)可能導(dǎo)致下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育障礙或關(guān)節(jié)強(qiáng)直，且手術(shù)顯露范圍有限，小的骨塊固定困難，并存在面神經(jīng)損傷導(dǎo)致面部畸形的風(fēng)險(xiǎn)。

我們對(duì)下頜骨單側(cè)髁突明顯移位骨折患者實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)治療后，患者咬合關(guān)系、顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的感覺(jué)等功能恢復(fù)良好，治療總有效率高。但應(yīng)用中須嚴(yán)格掌握手術(shù)及保守治療的適應(yīng)證。從通過(guò)下頜支高度降低程度及髁突骨折移位角度出發(fā)，髁突骨折在髁突頸部或以下水平移位角度>30°～45°，下頜垂直高度下降>4～5 mm的患者，應(yīng)作為髁突骨折手術(shù)治療的適應(yīng)證[7]。

[1] 張益.髁突骨折與顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直臨床治療與研究進(jìn)展——全國(guó)第二次髁突骨折及關(guān)節(jié)強(qiáng)直專(zhuān)題研討會(huì)有感[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2016, 51(3):129-132.

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(收稿 2017-01-23)

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