侯建國(guó) 郝長(zhǎng)青 董超 石力偉 趙現(xiàn)軍

河南林州市腫瘤醫(yī)院胸外科 林州 456550

食管癌術(shù)后近期吻合口狹窄的臨床觀察

侯建國(guó) 郝長(zhǎng)青 董超 石力偉 趙現(xiàn)軍

河南林州市腫瘤醫(yī)院胸外科 林州 456550

目的 探討應(yīng)用經(jīng)內(nèi)鏡下Savary-Gilliard探條擴(kuò)張治療食管癌術(shù)后近期吻合口狹窄的效果。方法 將167例食管癌手術(shù)后早期吻合口狹窄患者隨機(jī)分為2組，觀察組(85例)給于經(jīng)內(nèi)鏡下Savary-Gilliard探條擴(kuò)張治療，對(duì)照組(82例)給于X線透視下球囊擴(kuò)張。結(jié)果 觀察組顯效63例(74.12%)，有效22例；對(duì)照組顯效35例(42.68%)，有效47例。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組均未發(fā)生穿孔及大出血并發(fā)癥。結(jié)論 內(nèi)鏡下Savary-Gilliard探條擴(kuò)張術(shù)治療食管癌手術(shù)近期吻合口狹窄，顯效率高，并發(fā)癥少。

食管癌；吻合口狹窄；療效

食管癌術(shù)后3個(gè)月內(nèi)吻合口直徑<1 cm者為早期吻合口狹窄。2011-01—2016-12間，我院對(duì)167例食管癌手術(shù)后早期吻合口狹窄患者分別給于經(jīng)內(nèi)鏡下Savary-Gilliard探條擴(kuò)張和X線透視下球囊擴(kuò)張治療，現(xiàn)比較不同治療方法的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組167例患者均經(jīng)上消化道鋇餐造影檢查確診。吞咽困難Stooler分級(jí)[1]：Ⅰ級(jí)65例，Ⅱ級(jí)55例，Ⅲ級(jí)47例。根據(jù)不同治療方法分為觀察組(85例)和對(duì)照組(82例)。患者均簽署治療知情同意書，且年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法 觀察組給予胃鏡下探條擴(kuò)張：內(nèi)鏡為Olympus GIF-XQ240型電子胃鏡，擴(kuò)張器為國(guó)產(chǎn)Savary-Gilliard食管狹窄擴(kuò)張器，含6根擴(kuò)張?zhí)綏l，探條直徑為5～15 mm。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg+地西泮10 mg，口服1%利多卡因膠漿20 mL。將內(nèi)鏡插至吻合口狹窄上方，直視下通過(guò)內(nèi)鏡活檢孔將引導(dǎo)鋼絲插過(guò)狹窄段約10 cm，退出胃鏡，保留導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲置入Savary-Gilliard擴(kuò)張?zhí)綏l，依次選擇由小到大的直徑探條，以吻合口狹窄處為中心機(jī)械擴(kuò)張5～6 次，每根探條留置10 min。擴(kuò)張至12～15 mm 后，拔除探條及導(dǎo)絲。再次置入內(nèi)鏡察看吻合口狹窄處有無(wú)出血、撕裂及吻合口和殘胃有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后禁食8～12 h,常規(guī)予抑酸、抗炎等處理。如果患者術(shù)后病情改善不明顯可于1周后再次進(jìn)行擴(kuò)張。對(duì)照組給予X線透視下球囊擴(kuò)張：選用國(guó)產(chǎn)擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，直徑18 mm，長(zhǎng)度80 mm。術(shù)前30 min肌注地西泮10 mg，如無(wú)禁忌則同時(shí)肌注山莨菪堿 10 mg以減少腺體分泌，安放監(jiān)護(hù)儀器。咽喉部用2%利多卡因10 mL分4次含服局麻。經(jīng)口腔咽下或插入5F或6F直頭血管造影導(dǎo)管至狹窄區(qū)域上方，推注稀釋泛影葡胺(過(guò)敏者以非離子型造影劑替代)造影，儲(chǔ)存圖像，選定骨性標(biāo)志。用泥鰍導(dǎo)絲探尋狹窄口部并將導(dǎo)管引至胃腔內(nèi)成襻狀作為球囊導(dǎo)管輸入軌道。沿導(dǎo)絲引入球囊導(dǎo)管，以其錐形頭逐漸鉆擠狹窄口部，用力使其穿過(guò)狹窄處，并根據(jù)球囊兩端的標(biāo)記將狹窄定位于球囊中部。位置確定無(wú)誤后，用壓力泵或注射器吸取造影劑逐步將球囊充盈，單次球囊加壓時(shí)間10 min，間歇擴(kuò)張4次。術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，口服冷造影劑造影，觀察狹窄改善情況。囑患者大口連續(xù)吞服冷鹽水，注意患者是否有嗆咳現(xiàn)象以除外穿孔。

表1 2組患者一般資料(n)

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 擴(kuò)張術(shù)后1周，采用Stooler法對(duì)患者吞咽困難改善程度進(jìn)行評(píng)定。顯效：管腔直徑>1.2 cm，Stooler分級(jí)降至0級(jí)，且隨訪3個(gè)月后癥狀不復(fù)發(fā)。有效：管腔直徑0.6～1.1 cm，Stooler分級(jí)降至1級(jí)，隨訪3個(gè)月癥狀無(wú)加重。無(wú)效：管腔直徑無(wú)改變，吞咽癥狀無(wú)改善或加重。單次手術(shù)顯效和多次(≥2次擴(kuò)張術(shù))手術(shù)顯效均為有效病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組63例吞咽困難癥狀完全緩解，其中單次手術(shù)顯效26例、多次手術(shù)顯效37例，總顯效率為74.12%。22例吞咽困難癥狀基本緩解。對(duì)照組35例吞咽困難癥狀完全緩解，其中單次手術(shù)顯效18例、多次手術(shù)顯效17例，總顯效率為42.68%。 47例吞咽困難癥狀基本緩解。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。2組患者術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生食管穿孔、大出血、黏膜撕裂等并發(fā)癥。

表2 2組手術(shù)效果比較(n)

3 討論

食管癌術(shù)后早期吻合口狹窄的發(fā)生多與吻合口炎癥、吻合口大小、黏膜對(duì)合不良、吻合瘺、吻合包埋或套入過(guò)緊、吻合方式、吻合器型號(hào)等因素有關(guān)[2-6]。術(shù)后長(zhǎng)期進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)，吻合口得不到食物的機(jī)械性擴(kuò)張而逐步狹窄。故須不斷改進(jìn)吻合方法及適時(shí)過(guò)度到普食，以預(yù)防吻合口狹窄[9-12]。

吻合口狹窄的治療有內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張和X線引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)等方法。其中內(nèi)鏡下探條為硬質(zhì)探條，在擴(kuò)張狹窄的吻合口時(shí)，吻合口區(qū)的狹窄組織受力是有順序進(jìn)行，最狹窄處(決定食物通過(guò)的最小的管徑)首先受力，相對(duì)狹窄較寬的組織不受力。而當(dāng)最狹窄處擴(kuò)張開以后，此時(shí)最狹窄處與相對(duì)較寬的狹窄處直徑相當(dāng)，被擴(kuò)大的最狹窄處與相對(duì)狹窄較寬區(qū)域共同成為最狹窄區(qū)域，成為擴(kuò)張對(duì)象，這樣可以依次對(duì)吻合口區(qū)的最狹窄處、相對(duì)狹窄處給予依次擴(kuò)張，每次操作都是有針對(duì)性地?cái)U(kuò)張最狹窄的區(qū)域。而球囊擴(kuò)張術(shù)中，因?yàn)槌湟呵蚰覟檩^軟的器械，在充液球囊被逐漸充液的過(guò)程中，其立體形狀會(huì)隨著狹窄吻合口的形狀而被塑形，同時(shí)其擴(kuò)張作用力會(huì)分散作用于最狹窄區(qū)和相對(duì)狹窄區(qū)的組織，影響擴(kuò)張效果，需要多次手術(shù)擴(kuò)張。本次對(duì)觀察組患者采用內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張術(shù)，顯效率優(yōu)于應(yīng)用X線引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)治療的對(duì)照組。且術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯增加，應(yīng)用效果肯定。但臨床需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并早期治療，以提高一次擴(kuò)張成功率和顯效率，減少并發(fā)癥。而對(duì)于合并嚴(yán)重心及呼吸系統(tǒng)疾患或體質(zhì)較差、狹窄部位過(guò)高、狹窄段以上食管有瘺、導(dǎo)絲插入特別困難等患者，不應(yīng)實(shí)施經(jīng)內(nèi)鏡下Savary-Gilliard探條擴(kuò)張治療。

[1] 張廷禎,王福讓,曹新廣,等.擴(kuò)張治療食管、胃吻合口良性狹窄的臨床分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2014,23(6):54-55.

[2] Kim J,Kim S,Min YD.Consideration of cardia preserving proximal gastrectomy in early gastric cancer of upper body for prevention of gastroesophageal reflux disease and stenosis of anastomosis site [J].Journal of Gastric cancer,2012,12(3):187-193.

[3] 張志宇,鄧鵬,毛須平.胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除頸部吻合術(shù)30例療效分析[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2015,22(2):173-175.

[4] Zuiki T,Hosoya Y,Kaneda Y,et al.Stenosis after use of the double-stapling tenchnique for reconstruction after laparoscopy-assisted total gastrectomy [J].Surgical Endoscopy,2013,27(10):3683-3689.

[5] 劉亞洲,董家壽,易軍,等.食管癌術(shù)前輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療的臨床價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(17):2590-2591.

[6] 張業(yè),張文勇,黃耿雄,等.食管賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口狹窄原因分析[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(6):1003-1004.

[7] 陳克能,許紹發(fā)，主譯.Kenneth L,Franco M D,Joe B,et al.現(xiàn)代胸外科治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:454-456.

[8] 衛(wèi)功銓,邵令方,高宗人,等.食管重建術(shù)應(yīng)用器械吻合的經(jīng)驗(yàn)及其評(píng)價(jià)[J].中華胸心血管外科雜志,1996,12(1):42.

[9] 胡堅(jiān),查育新,倪一鳴.應(yīng)用管狀吻合器預(yù)防食管癌術(shù)后吻合口狹窄的新方法[J].廣東醫(yī)學(xué),2002,23(2):141.

[10]錢菊生,黃杰.食管癌吻合器吻合時(shí)改良結(jié)扎胃壁預(yù)防吻合口狹窄[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,37(3):481-484.

[11]劉毅,盧秋良,胡亦蓉,等.食管癌頸部三角吻合術(shù)40例體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2016,17(5):35-37.

[12]溫任祝,陳銘伍,冼磊,等.食管癌術(shù)后吻合口狹窄預(yù)防方法的探討[J].中國(guó)癌癥雜志,2016,26(6):552-555.

(收稿 2017-04-16)

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1077-8991(2017)04-0020-03