潘春雷

解放軍155中心醫(yī)院 開封 475000

內鏡雙乳暈同側腋窩徑路甲狀腺手術效果觀察

潘春雷

解放軍155中心醫(yī)院 開封 475000

目的 觀察內鏡雙乳暈同側腋窩徑路(BBIAA)甲狀腺手術的效果。方法 隨機將76例接受內鏡甲狀腺手術的甲狀腺疾病患者分為2組，每組38例。對照組經腋窩單孔徑路(TASPET)施術，觀察組經BBIAA施術。比較2組手術指標及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 觀察組手術時間、分離皮瓣面積、出血量、術后C-反應蛋白(CRP)等指標均明顯優(yōu)于對照組，術后并發(fā)癥少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 經BBIAA實施內鏡甲狀腺手術，患者痛苦輕、并發(fā)癥少、安全性高、美容效果理想。

雙乳暈同側腋窩徑路；內鏡手術；甲狀腺疾病

甲狀腺疾病多見于中青年女性，開放手術在患者頸部形成瘢痕，不利于美觀[1]。隨著內鏡技術的進步，內鏡甲狀腺手術逐漸在臨床開展。內鏡甲狀腺手術入路主要有雙乳暈同側腋窩徑路(BBIAA)與腋窩單孔徑路(TASPET)兩種[2]。2014-01—2016-01間，我們對76例接受內鏡甲狀腺手術的甲狀腺疾病患者，分別采用TASPET和BBIAA施術，現比較兩種手術入路的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例患者入選標準：(1)彩超檢查提示甲狀腺腫塊直徑<6 cm。(2)無手術禁忌證，均擇期行手術。(3)病理學檢查確診為良性病變。排除：(1)伴有心、肺、肝、腎等器官功能障礙。(2)甲狀腺功能亢進癥。(3)有頸部手術史或放療史。(4)病理診斷為甲狀腺惡性病變。隨機將患者分為2組，每組38例。觀察組：男10例，女28例；年齡23～58歲，平均39.6歲。甲狀腺腺瘤23例，結節(jié)性甲狀腺腫15例。對照組：男11例，女27例；年齡22～57歲，平均40.3歲。甲狀腺腺瘤24例，結節(jié)性甲狀腺腫14例。患者均簽署治療知情同意書，2組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組應用BBIAA：取仰臥位，墊高頸肩部，氣管插管全麻。于患者頭部上方放置監(jiān)視器。標記兩側鎖骨及腫瘤位置，確定手術操作范圍。于前胸皮下注射1∶500的腎上腺素生理鹽水溶液10 mL。患側乳暈上緣做10 mm切口，分離棒沿兩側鎖骨方向實施分離，放置trocar，建立6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的二氧化碳氣壓(CO2)，放置內鏡。在患側腋窩及對側乳暈上分別做10 mm 、5 mm切口，置入trocar。分離皮下疏松結締組織，顯露兩側胸鎖乳突肌。切開頸白線與甲狀腺被膜，緊靠甲狀腺被膜游離出甲狀腺腺體。確認喉返神經、甲狀旁腺、下極及上極血管。部分切除者，可將甲狀腺向前、內提拉，將腫瘤及周圍少許正常腺體切除。若腺葉切除，需離斷甲狀腺峽部，游離出甲狀腺腺體，翻轉甲狀腺，離斷懸韌帶。顯露和處理上、下極血管，包膜內將甲狀腺腺葉切除?？p合頸白線，放置引流管，縫合切口。對照組應用 TASPET： 患者仰臥，全麻，懸吊患肢于麻醉架，顯露腋窩。標記腫瘤，確定手術范圍。切開患側腋窩，自皮下分離至胸壁肌肉。放置手術器械，建立8 mm Hg CO2氣壓，放置內鏡。分離皮下組織，顯露患側胸鎖乳頭肌，將頸前肌分開，顯露甲狀腺。其余方法同觀察組。

1.3 評價指標 比較：(1)2組手術時間、分離皮瓣面積、出血量、術后C-反應蛋白(CRP)等。(2)術后并發(fā)癥(甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷、局部皮膚青紫及胸部束迫感)。

2 結果

2.1 手術指標 觀察組手術時間、分離皮瓣面積、出血量、術后CRP等指標均明顯優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組圍術期情況對比

2.2 并發(fā)癥 觀察組發(fā)生1例(2.6%)暫時性甲狀旁腺損傷；對照組發(fā)生8例并發(fā)癥(21.1%)，其中3例暫時性甲狀旁腺損傷、2例喉返神經損傷、3例局部皮膚青紫。差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

目前，臨床上有多種內鏡下甲狀腺手術徑路，如單、雙側腋窩乳暈徑路、耳后腋窩徑路、經腋窩單孔徑路等[3]。上述徑路各有優(yōu)勢及不足。其中雙乳暈徑路因其操作難度較低、術野開闊、便于處理雙側病變及恢復快等優(yōu)勢而廣泛應用于臨床。但該術式易殘留瘢痕，而影響美觀。

BBIAA由雙乳暈徑路發(fā)展而來，其將小切口自胸壁移至腋窩處，愈合后腋窩皺折將切口瘢痕掩蓋而獲良好美容效果[4]。本文結果顯示，觀察組手術時間、分離皮瓣面積及術中出血量均明顯少于對照組，可能是TASPET需在頸部與腋窩之間建立隧道，操作復雜。同時在單孔下進行操作，難度較大，易延長手術時間[5]。CRP是一種機體受炎癥刺激而產生的急性相蛋白，常用于評估機體創(chuàng)傷程度。觀察組術后CRP明顯低于對照組，表明BBIAA能夠有效減少手術創(chuàng)傷，降低血清CRP水平。這與BBIAA術中分離皮瓣面積較小，術后疼痛輕有關。并發(fā)癥是評估手術效果的重要指標，手術方式、路徑、術者對患者病情的了解情況及手術醫(yī)生對手術技能的掌握程度等均可影響并發(fā)癥的發(fā)生率。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯降低，表明BBIAA能夠充分發(fā)揮內鏡手術的優(yōu)點，有利于預防術后并發(fā)癥。

施術時應注意：(1)手術過程中注意精細操作，避免損傷喉返神經及甲狀旁腺[6]。(2)切勿單純追求美容效果，手術路徑的選擇需嚴格把握適應證。

[1] 靳浩，周少波.腔鏡甲狀腺手術的手術徑路研究進展[J].安徽醫(yī)學，2015，36(10):1297-1300.

[2] 王中林，潘忠良，饒尚銳.完全乳暈入路內鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺腫瘤的早期經驗及并發(fā)癥分析[J].中華內分泌外科雜志，2015，9(1):70-72.

[3] 趙蕾，李進義，王存川.經口入路腔鏡甲狀腺切除術的研究進展[J].中華外科雜志，2014，52(7):541-543.

[4] 阮立為，黃黎明.改良胸骨前徑路、乳暈徑路與傳統甲狀腺手術的臨床對比研究[J].中華內分泌外科雜志，2014，8(3):230-232.

[5] 黃飛，蔡小勇，盧榜裕，等.單孔腋下入路腔鏡手術在甲狀腺良性疾病中的臨床應用[J].中國內鏡雜志，2014，20(7):678-683.

[6] 吳國洋，傅錦波.經口入路腔鏡下甲狀腺切除手術技術要點[J].臨床外科雜志，2015，23(7):497-499.

(收稿 2016-11-24)

R653

B

1077-8991(2017)04-0017-02