張昌生 韓宗明 張學(xué)貞 朱鴻波 楊國華 劉培運(yùn) 何魏韋

河南開封市中心醫(yī)院普外科 開封 475001

腹腔鏡Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用時(shí)間對(duì)手術(shù)部位感染影響的前瞻性研究

張昌生 韓宗明 張學(xué)貞△朱鴻波 楊國華 劉培運(yùn) 何魏韋

河南開封市中心醫(yī)院普外科 開封 475001

目的 通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，探討腹腔鏡Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用價(jià)值。方法 將2014-02—2016-02間在開封市中心醫(yī)院擇期行腹腔鏡Ⅱ類切口手術(shù)患者231例隨機(jī)分為2組。觀察組117例，術(shù)前及術(shù)后48 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素；對(duì)照組114例，術(shù)前及術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。比較2組患者術(shù)后切口感染率、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例、住院時(shí)間及胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果 2組患者術(shù)后切口感染率、住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 延長腹腔鏡Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用時(shí)間，不能降低術(shù)后手術(shù)部位感染率。

腹腔鏡Ⅱ類切口手術(shù)；手術(shù)部位感染；預(yù)防性抗生素應(yīng)用

腹腔鏡手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后感染率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為我院腹腔鏡Ⅱ類切口手術(shù)的首選術(shù)式。外科手術(shù)部位感染是評(píng)價(jià)患者恢復(fù)良好的主要標(biāo)準(zhǔn)之一[1]。為促進(jìn)我科圍手術(shù)期合理預(yù)防性應(yīng)用抗生素，根據(jù)抗生素應(yīng)用指導(dǎo)原則[2-3]，我們?cè)O(shè)計(jì)并開展了本研究。以探討抗生素應(yīng)用時(shí)間與腹腔鏡II類切口手術(shù)術(shù)后感染率的相關(guān)性，規(guī)范普外科腹腔鏡Ⅱ類切口手術(shù)抗生素應(yīng)用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014-02—2016-02間，我科共行腹腔鏡Ⅱ類切口手術(shù)231例。包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)，保膽取結(jié)石、取息肉手術(shù)和闌尾切除術(shù)。隨機(jī)分為2組，根據(jù)抗生素應(yīng)用情況進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。觀察組117例，男22例、女95例；平均50.99歲。膽囊結(jié)石87例，膽囊息肉20例，慢性闌尾炎10例。對(duì)照組114例，男32例、女82例；平均53.11歲。膽囊結(jié)石85例，膽囊息肉16例，慢性闌尾炎13例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)1個(gè)月內(nèi)均為無急性感染、肝功能失代償和其他部位感染。(2)無免疫缺陷疾病。(3)1個(gè)月內(nèi)無免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素使用史。2組患者的性別、年齡、疾病構(gòu)成等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 抗生素應(yīng)用方法 患者均在切口前0.5～2 h靜滴頭孢呋辛鈉1.5g+生理鹽水100 mL，次/12 h。過敏者調(diào)整為靜滴克林霉素0.6g+生理鹽水100 mL，次/12 h。手術(shù)時(shí)間>3 h或出血量>1 500 mL，12 h后追加一次抗生素。對(duì)照組應(yīng)用抗生素時(shí)間為24 h，觀察組為48 h。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后出血量。(2)術(shù)后第1、2、3、5天體溫(當(dāng)天的最高體溫)。(3)術(shù)后第1天白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例。(4)住院天數(shù)及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。(5)手術(shù)部位感染情況。

1.4 術(shù)后手術(shù)部位感染判定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染和器官/腔隙感染。術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生下列情況之一的，可評(píng)定為手術(shù)部位感染：(1)切口淺部、深部、器官/腔隙組織有膿性液體。(2)從膿性液體中培養(yǎng)出病原體。(3)具有感染的癥狀或體征；或經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)及影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)存在感染證據(jù)[2-3]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較 2組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、住院時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)中和手術(shù)后情況比較

2.2 2組患者術(shù)后切口感染率比較 觀察組術(shù)后未發(fā)生切口感染(0.00%)，對(duì)照組3例(2.63%)發(fā)生表淺切口感染；2組均未發(fā)生深部及腔隙感染，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腹腔鏡Ⅱ類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素已達(dá)成共識(shí)，但是在預(yù)防應(yīng)用時(shí)間上各中心給出的結(jié)論不盡相同[4]。這可能與不同中心的基礎(chǔ)條件、手術(shù)人員的整體素質(zhì)、圍手術(shù)期管理完善程度及患者樣本量等因素有關(guān)。

我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后多數(shù)患者的體溫>38.0℃、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L，最長時(shí)間者可持續(xù)至術(shù)后第5天。但經(jīng)反復(fù)觀察，患者切口部位并無明確感染征象。術(shù)后2周隨訪，復(fù)查血常規(guī)及腹腔彩超等均無感染情況。這與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后吸收壞死組織產(chǎn)生吸收熱有關(guān)。因此，依據(jù)患者術(shù)后的體溫及血象升高而延長抗生素使用時(shí)間是無循證依據(jù)的，醫(yī)生應(yīng)合理安全有效預(yù)防性應(yīng)用抗生素，把降低術(shù)后手術(shù)部位感染的重點(diǎn)，轉(zhuǎn)移到圍手術(shù)期管理上來，如術(shù)前正確備皮、合格的手術(shù)室無菌環(huán)境、嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)、熟練的手術(shù)操作技能、術(shù)后合理的膳食營養(yǎng)及科學(xué)的術(shù)后護(hù)理等。這不僅能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)院內(nèi)的耐藥菌株，避免二重感染，還節(jié)約了醫(yī)療資源，充分發(fā)揮了抗生素預(yù)防感染的作用。

我們嚴(yán)格按照無菌原則進(jìn)行手術(shù)操作，用標(biāo)本袋取標(biāo)本，避免因標(biāo)本的污染增加切口感染率。對(duì)照組發(fā)生感染3例，其中2例均因膽囊結(jié)石較大標(biāo)本袋破潰，致使膽汁污染切口而引發(fā)局部感染。另外，我科術(shù)后盡量避免留置腹腔引流管，也是我科腹腔鏡手術(shù)切口感染率較其他文獻(xiàn)報(bào)道的較低因素之一[5]。

通過我科對(duì)腹腔鏡Ⅱ類切口手術(shù)患者手術(shù)部位感染率的前瞻性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于我們嚴(yán)格篩查的患者,分別預(yù)防應(yīng)用抗生素24 h與48 h,結(jié)果顯示，2組術(shù)后手術(shù)部位的感染率比較，無顯著差異。提示腹腔鏡Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素24 h是安全可靠的。

[1] 洪錦蘭,郝元濤.手術(shù)部位感染相關(guān)因素研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(5):748-750.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》等三個(gè)技術(shù)文件的通知[EB/OL].(2010-12-14)[2013-01-05].http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3594/201012/50039.shtml.

[3] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)．衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[EB/OL].(2009-03-23)[2016-02-20].http://www.moh.gov.cn/mohbgt/s9508/200903/39723.shtml.

[4] 龔瑞娥,吳安華,馮麗,等.外科手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)[J].中國普通外科雜志,2008,17(7):724-726.

[5] Yan RC, Shen SQ, Chen ZB, et al.The role of prophylactic antibiotics in laparoscopic cholecystectomy in preventing postoperative infection: A meta-analysis[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2011, 21(4) : 301-306．

(收稿 2017-02-23)

開封市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(110349)

R969.3

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1077-8991(2017)04-0015-03

△通訊作者：張學(xué)貞，河南開封市中心醫(yī)院普外科 475001