付艷忠 蘇威強(qiáng)

河南焦作市第二人民醫(yī)院普外科 焦作 454000

經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺雜交手術(shù)治療髂總動(dòng)脈起始部閉塞17例分析

付艷忠 蘇威強(qiáng)

河南焦作市第二人民醫(yī)院普外科 焦作 454000

目的 探討經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺入路治療髂股動(dòng)脈長段閉塞的安全性及有效性。方法 回顧性分析2013-09—2016-01間經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺入路手術(shù)治療17例髂總動(dòng)脈閉塞病的臨床及隨訪資料。觀察手術(shù)效果、并發(fā)癥及遠(yuǎn)期通暢情況。結(jié)果 17例髂總動(dòng)脈閉塞患者手術(shù)開通率為94.12%，術(shù)后患者的ABI值較術(shù)前增加(0.46±0.17)。術(shù)后無支架相關(guān)急性事件，發(fā)生穿刺部位皮下血腫1例，術(shù)后2個(gè)月因停用抗血小板藥物出現(xiàn)支架閉塞1例，術(shù)后18個(gè)月出現(xiàn)支架處狹窄1例。結(jié)論 經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺手術(shù)治療髂股動(dòng)脈長段閉塞，有較高的安全性和成功率。

髂股動(dòng)脈閉塞；雜交手術(shù)；肱動(dòng)脈

近年來，隨著腔內(nèi)血管技術(shù)的廣泛開展，腔內(nèi)血管技術(shù)治療髂動(dòng)脈閉塞因具有更小的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、更短的住院周期和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，已逐漸取代了外科手術(shù)[1-2]。2013-09—2016-01間，我科對17例逆行介入入路失敗的髂股動(dòng)脈長段閉塞患者，術(shù)中改行肱動(dòng)脈穿刺順行入路治療?，F(xiàn)分析其臨床及隨訪資料，以評價(jià)經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺雜交手術(shù)的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例患者，男14例，女3例；年齡52～76歲，平均66.2歲。11例表現(xiàn)為間歇性跛行，6例表現(xiàn)為靜息痛。4例有局部潰瘍或遠(yuǎn)端足趾壞疽。踝肱指數(shù)(ABI)為0.38±0.14)。合并高血壓11例，高脂血癥7例，糖尿病9例，冠心病14例，腦梗塞后遺癥3例。既往抽煙史超過10 a的12例。均經(jīng)腹主動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈CT血管成像(CTA)和下肢血管彩色超聲檢查確診為髂股動(dòng)脈長段閉塞。

1.2 方法 術(shù)前根據(jù)CTA及彩超檢查結(jié)果明確血管閉塞的位置、長度、性質(zhì)及遠(yuǎn)端流出道情況，并制訂手術(shù)方案。首先經(jīng)患側(cè)股動(dòng)脈切口置入Forgaty球囊取栓導(dǎo)管取栓。逆行置入6F動(dòng)脈鞘造影查看血管開通情況，對髂動(dòng)脈仍閉塞者行介入治療。本組患者均在導(dǎo)絲逆行入路反復(fù)嘗試通過閉塞段失敗后，選擇經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺，順行造影、進(jìn)入導(dǎo)絲，成功穿過閉塞段后，經(jīng)股動(dòng)脈切口處取出導(dǎo)絲。先用小球囊遞增擴(kuò)張狹窄部位。測量髂動(dòng)脈直徑、長度后，置入BARD自膨式支架或覆膜支架并造影復(fù)查。球囊擴(kuò)張后，使支架盡量充分釋放。局部潰瘍或足趾壞疽患者給予清創(chuàng)處理。手術(shù)結(jié)束后肱動(dòng)脈穿刺部位壓迫10 min，使用彈力繃帶包扎，術(shù)后24 h拆除。術(shù)后口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg及皮下注射低分子肝素鈣，5 000單位/12 h，術(shù)后第3天停用低分子肝素。

1.3 療效評價(jià) 血管造影檢查殘余狹窄<30%定義為成功。術(shù)后1、3、6個(gè)月行無創(chuàng)血管檢查，以后每6個(gè)月隨訪一次。統(tǒng)計(jì)手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、截肢率、再狹窄發(fā)生率及癥狀緩解情況。

2 結(jié)果

本組17例患者髂總動(dòng)脈開通率為94.12%(圖1)。共植入髂動(dòng)脈支架25枚，其中覆膜支架12枚。行股深動(dòng)脈成形5例，切口局部動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫7例。穿刺部位皮下血腫1例，未發(fā)生遠(yuǎn)端缺血癥狀、圍術(shù)期心腦血管意外及術(shù)后髂動(dòng)脈支架相關(guān)急性事件。全部患者癥狀均較前有明顯好轉(zhuǎn)，出院前復(fù)查ABI值為(0.84±0.14)，較術(shù)前提高(0.46±0.17)。4例足趾壞疽患者將壞死足趾剪除，2例局部潰瘍給予換藥，均愈合良好。術(shù)后隨訪6～26個(gè)月，平均14.5個(gè)月。1例患者在2個(gè)月時(shí)停用阿司匹林及氯吡格雷，出現(xiàn)血管急性閉塞，經(jīng)手術(shù)取栓后再次開通。1例患者在18個(gè)月再次狹窄，球囊擴(kuò)張后血管恢復(fù)通暢，其余患者未加重或復(fù)發(fā)。

注： A術(shù)前CTA顯示左髂總、髂外、股淺動(dòng)脈閉塞 B左股動(dòng)脈切開取栓后造影顯示髂外動(dòng)脈開通，髂總動(dòng)脈部分開通 C經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺腹主動(dòng)脈下段造影顯示左側(cè)髂總動(dòng)脈閉塞 D球囊擴(kuò)張、置入后髂總動(dòng)脈造影通暢 E術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CTA示患者左側(cè)髂動(dòng)脈、股淺、股深動(dòng)脈通暢良好。

圖1 經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺雜交手術(shù)治療髂總動(dòng)脈閉塞病例

3 討論

雖然泛大西洋公約組織對TASCⅡC/D分級的動(dòng)脈硬化閉塞患者建議以外科手術(shù)治療為主，但腔內(nèi)血管技術(shù)的發(fā)展讓越來越多學(xué)者首選腔內(nèi)治療[3]。髂動(dòng)脈是下肢血管的流入道，腔內(nèi)治療對髂動(dòng)脈閉塞的開通有重大意義，且效果好，遠(yuǎn)期通暢率高[4]。對于長段的髂股動(dòng)脈閉塞患者，即使股動(dòng)脈開通失敗，單純髂動(dòng)脈開通也能顯著改善患者的癥狀[5]。國外文獻(xiàn)顯示[6]，髂動(dòng)脈腔內(nèi)血運(yùn)重建手術(shù)后一期通暢率達(dá)到86%，二期通暢率高達(dá)98%，幾乎100%的患者臨床癥狀可顯著改善。上海第九人民醫(yī)院[7]隨訪217例長段慢性髂總動(dòng)脈閉塞患者，結(jié)果顯示，手術(shù)成功率為96.5%，隨訪2 a的一期、一期輔助通暢率和二期通暢率分別為91.9%、95.6%、97.5%。本組僅1例失敗而選擇擇期血管旁路手術(shù)。

髂總動(dòng)脈長段閉塞多為近心端動(dòng)脈硬化閉塞、遠(yuǎn)端并發(fā)血栓所致，少有單純動(dòng)脈硬化導(dǎo)致長段閉塞。介入手術(shù)失敗的主要原因是導(dǎo)絲未能成功穿越閉塞段，導(dǎo)致后續(xù)操作無法進(jìn)行。國外學(xué)者采用血管腔內(nèi)超聲技術(shù)、螺旋微導(dǎo)管旋磨技術(shù)等保證導(dǎo)絲成功穿過閉塞段[8- 9]。經(jīng)對側(cè)股動(dòng)脈入路，翻山鞘缺乏足夠錨定區(qū)無法進(jìn)入患側(cè)血管，而逆行穿刺引入導(dǎo)絲容易反復(fù)進(jìn)入夾層而失敗，甚至?xí)毫迅怪鲃?dòng)脈內(nèi)膜導(dǎo)致腹主動(dòng)脈夾層。經(jīng)肱動(dòng)脈順行進(jìn)入導(dǎo)絲可以很好控制導(dǎo)管導(dǎo)絲的方向，更容易進(jìn)入閉塞段的潛在腔隙，避免進(jìn)入夾層破壞側(cè)枝血管[10]。本組僅1例失敗，說明肱動(dòng)脈入路效果顯著且安全。

我們對17例逆行介入入路失敗的髂股動(dòng)脈長段閉塞患者，術(shù)中改行肱動(dòng)脈穿刺順行入路治療，取得良好的效果。應(yīng)用中有以下幾點(diǎn)體會：(1)雜交手術(shù)股動(dòng)脈切開取栓能夠局部“減容”，縮短閉塞段的長度，并對狹窄病變起到預(yù)擴(kuò)張的作用，降低手術(shù)難度，減少患者的花費(fèi)[11]。(2)肱動(dòng)脈入路單彎導(dǎo)管往往缺乏支撐力，可選擇COOK長鞘管以增強(qiáng)入路通道的支撐力。(3)閉塞起始部位常為嚴(yán)重鈣化斑塊，可選擇加硬超滑導(dǎo)絲以增加斑塊的穿透力。(4)不過分追求真腔，內(nèi)膜下成形有良好的遠(yuǎn)期通暢率[12]。(5)應(yīng)用覆膜支架能降低血管擴(kuò)張過程中血管破裂導(dǎo)致的出血及血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

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(收稿 2017-01-19)

Analysis of 17 cases of initial occlusion of common iliac artery by brachial artery puncture and hybridization

FuYanzhong,SuWeiqiang.

DepartmentofgeneralsurgeryJiaozuoSecondPeople'sHospitalHenanJiaozuo454000,China

Objective To investigate the safety and efficacy of the brachial artery puncture approach for long segment of iliofemoral artery occlusion.Methods Seventeen patients treated in Department of General Surgery at The Second People's Hospital of Jiaozuo between September 2013 to January 2016 were included in this study.These patients were analyzed for clincal characteristics, therapeutic efficacy, complications, and long-term patency.Results Among 17 cases, repatency rate was 94.12% and postoperative ABI value was increased by an average of 0.46±0.17. There was no stent related acute events after operation,1 case with subcutaneous hematoma at the puncture site.1 case with the stent occlusion at the 2 months after operation because of the antiplatelet drugs discontinuation, and 1 case with the stent stenosis at the 18 months after operation.Conclusion The brachial artery puncture approach was effective and safe ,which also has high success rate for long segment of iliofemoral artery occlusion.

Iliofemoral artery occlusion；Hybrid surgery； Brachial artery

R543.1

B

1077-8991(2017)04-0005-03