牛志鵬 位亞秋 朱樂意 楊會鋒 席力森 劉雙國

鄭州市第一人民醫(yī)院普外二科 鄭州 450003

腹腔鏡脾切除治療門脈高壓脾功能亢進(jìn)患者術(shù)后血栓相關(guān)并發(fā)癥分析

牛志鵬 位亞秋 朱樂意 楊會鋒 席力森 劉雙國

鄭州市第一人民醫(yī)院普外二科 鄭州 450003

目的 探討腹腔鏡脾切除(LS)治療門脈高壓脾功能亢進(jìn)患者術(shù)后血栓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。方法 選取2015-02—2016-02間接受脾切除術(shù)的66例門脈高壓脾功能亢進(jìn)患者，依據(jù)手術(shù)方式不同分為2組，每組33例。A組行腹腔鏡手術(shù)，B組行開腹手術(shù)。比較2組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、血小板計數(shù)(PLT)、PLT變化率及術(shù)后血栓相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果 A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯多于B組，手術(shù)切口長度明顯短于B組(P<0.05)；2組術(shù)后PLT均較術(shù)前明顯升高，但組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組PLT變化率、門脈系統(tǒng)血栓總出現(xiàn)率明顯高于B組(P<0.05)。結(jié)論 相對于開腹術(shù)，LS術(shù)后患者更易產(chǎn)生門脈系統(tǒng)血栓，LS術(shù)暫時無法完全替代開腹術(shù)治療門脈高壓性脾功能亢進(jìn)。

腹腔鏡；脾切除術(shù)；門脈高壓；脾功能亢進(jìn)；血栓

與開腹脾切除術(shù)相比，腹腔鏡脾切除術(shù)(LS)具有微創(chuàng)、感染率低及安全性高等優(yōu)勢[1]。本文以66例門脈高壓性脾功能亢進(jìn)者為研究對象，探討LS治療門脈高壓性脾功能亢進(jìn)患者術(shù)后血栓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015-02—2016-02間我院收治的66例門脈高壓性脾功能亢進(jìn)患者。依據(jù)不同手術(shù)方式分為2組，各33例。A組：男18例，女15例；年齡32～75歲，平均50.24歲。肝功能：A級19例，B級14例。B組：男20例，女13例；年齡33～76歲，平均51.05歲。肝功能：A級17例，B級16例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為門靜脈高壓癥。(2)脾大并脾功能亢進(jìn)。(3)肝功能Child-pugh A級或B級。(4)術(shù)前CT及B超檢查，無門脈系統(tǒng)血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性肝癌及其他肝腫瘤。(2)有嘔血史或合并食管下段胃底靜脈重度曲張。(3)高凝狀態(tài)。(4)出血性腦卒中。(5)服用血小板解聚藥物、避孕藥以及抗凝藥者?；颊呔炇鹬橥馕募⒔?jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 A組行LS：右側(cè)30°～45°斜臥位，左側(cè)季肋部墊一腰墊。臍左上緣穿刺建立氣腹，保持腹壓14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。放置10 mm套管及腹腔鏡。于左肋緣下腋前線放置12 mm套管，作為主操作孔。劍突下及劍突與臍連線中心右側(cè)3～5 cm分別放置10 mm與5 mm套管作為輔操作孔。超聲刀切斷胃結(jié)腸韌帶。游離出脾動脈約1 cm， 7號絲線常規(guī)結(jié)扎脾動脈。從脾下極開始，應(yīng)用無損傷鉗、超聲刀、HomLock夾、可吸收夾、分離鉗等離斷、夾閉脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾腎韌帶、脾隔韌帶及其內(nèi)的血管。圈套器結(jié)扎脾蒂，以Endo-GIA血管切割閉合器切斷。若脾隔韌帶處理困難，可先處理脾蒂。將切除脾臟剪為小塊置于塑料袋，由臍部穿刺孔取出。B組予以傳統(tǒng)開腹手術(shù)[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后血小板計數(shù)(PLT)、PLT變化率及血栓相關(guān)并發(fā)癥(包括門脈主干血栓、肝內(nèi)門靜脈分支血栓、脾靜脈血栓、門脈主干伴肝內(nèi)分支血栓以及門脈主干伴隨脾靜脈血栓)[3]。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)比較 A組切口長度明顯短于B組，手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯多于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 2組PLT及PLT變化率 2組術(shù)后PLT均較術(shù)前明顯升高，但組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組PLT變化率明顯大于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(P<0.05)，見表2。

表2 2組PLT及PLT變化率

2.3 2組術(shù)后血栓相關(guān)并發(fā)癥情況 A組門脈系統(tǒng)血栓總出現(xiàn)率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后血栓相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)情況[n(%)]

3 討論

因為門脈高壓癥患者脾臟增大變形，且脾周形成廣泛的血管壁脆薄的靜脈側(cè)枝，故LS 屬于高風(fēng)險手術(shù)。雖然隨著腔鏡器械的更新和手術(shù)經(jīng)驗的日益成熟，減小了LS難度，顯著提高了手術(shù)成功率和安全性，但依然需警惕術(shù)后各種并發(fā)癥，特別是血栓相關(guān)并發(fā)癥。

LS術(shù)中腹腔處于高壓環(huán)境，加之手術(shù)時間較長，故對門脈系統(tǒng)血流產(chǎn)生阻礙作用，導(dǎo)致血液淤積，從而提高了術(shù)后血栓的發(fā)生概率。LS術(shù)一般采取閉合器切割脾蒂，并以鈦夾鉗閉血管，可損傷血管內(nèi)膜，促使膠原纖維暴露，并且激活凝血系統(tǒng)，提高術(shù)后血栓出現(xiàn)概率。多項研究表明[4-5]，LS術(shù)可讓患者術(shù)后處于一種血液高凝狀態(tài)。沈亦鈺等[6]研究表明，腹腔鏡手術(shù)能夠提高凝血活性，促使血小板活化。由于患者術(shù)后血液具有高凝性，加之脾切除術(shù)后患者血小板將會快速增加，故比較容易產(chǎn)生血栓相關(guān)并發(fā)癥。

我們以66例門脈高壓性脾功能亢進(jìn)患者為研究對象，依據(jù)不同術(shù)式分組觀察。結(jié)果顯示，腔鏡組的切口長度明顯短于開腹組，手術(shù)時間及術(shù)中出血量明顯多于開腹組，與田銀生等[7]研究結(jié)論一致。2組術(shù)后PLT均較術(shù)前明顯升高，但組間無顯著差異。但腔鏡組的PLT變化率、門脈系統(tǒng)血栓總出現(xiàn)率明顯高于開腹組，與柏斗勝等[8]研究結(jié)論一致。說明相對于開腹術(shù)，LS術(shù)后患者更易產(chǎn)生門脈系統(tǒng)血栓，故LS術(shù)暫時無法完全替代開腹術(shù)治療門脈高壓性脾功能亢進(jìn)。

[1] 王亮.門靜脈高壓癥術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓的病因及分析[J]. 臨床心身疾病雜志, 2015,21(2):117-118.

[2] 吳林峰,盧榜裕,蔡小勇，等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥療效的對比研究[J].肝膽胰外科雜志,2014,26(6):513-516.

[3] 余伍勇,劉作金.肝硬化門脈高壓癥行LS和OS術(shù)后并發(fā)癥的Meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,12(5):670-672,675.

[4] 宋耀東.腹腔鏡下脾切除與靜脈斷流治療肝硬化門脈高壓體會[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(28):6146-6147.

[5] 談景旺,胡本順,蔣國慶，等.完全腹腔鏡脾切除42例臨床經(jīng)驗總結(jié)[J].中華肝膽外科雜志,2010,16(6):413-415.

[6] 沈亦鈺,陳徐艱,周鴻鯤，等.腹腔鏡脾切除治療肝硬化脾功能亢進(jìn)13例[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,22(1):47.

[7] 田銀生,吳涯昆.完全腹腔鏡下巨脾切除術(shù)在肝硬化門脈高壓癥中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,18(35):91-92.

[8] 柏斗勝,蔣國慶,陳平，等.腹腔鏡脾切除治療肝硬化門脈高壓性脾亢患者術(shù)后門脈血栓的危險因素[J].中華肝膽外科雜志,2016,22(6):397-401.

(收稿 2017-01-12)

Analysis of thrombosis related postoperative complications after laparoscopic splenectomy for hypersplenism in cirrhotic portal hypertension

NiuZhipeng,WeiYaqiu,ZhuLeyi,YangHuifeng,XiLisen,LiuShuangguo.

DepartmentofGeneralSurgery,TheFirstPeopleHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450003,China

Objective To research the thrombosis related complications after laparoscopic splenectomy for hypersplenism in cirrho-tic portal hypertension. Methods The clinical data of 66 patients with secondary hypersplenism due to cirrhotic portal hypertension admitted to the first people hospital of Zhengzhou from Feb 2015 to Feb 2016 were retrospectively analyzed.Based on differ operation,the patients were categorized into the A group of LS (n=33)and B group of open surgery (n=33).The variables of operation time, length of incision,bleeding during operation,PLT,PLT rate of change and thrombosis related postoperative complications were compared and analysis in these two groups. Results With regard to operation time,bleeding during operation in A group was statistically higher than that of the B group,while in operation length of incision in A group was statistically smaller than that of the B group(P<0.05).There were no statistical significant difference in operative PLT and postoperative PLT between the two groups (P>0.05).As compared with B group, PLT rate of change and occurrence rate of portal venous thrombosis were predominant in A group (P<0.05). Conclusion As compared with open surgery, occurrence rate of portal venous thrombosis was predominant in LS,which was not completely replace the open surgery for hypersplenism in cirrhotic portal hypertension.

Laparoscopy; Splenectomy; Portal hypertension; Hypersplenism Thrombosis

R657.3+4

B

1077-8991(2017)04-0004-02