李 潔，周 芳，王小云，馬 艷，孫 瑞*

（武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

針?biāo)幗Y(jié)合治療風(fēng)痰阻絡(luò)證中風(fēng)后吞咽障礙患者75例臨床觀察

李 潔，周 芳，王小云，馬 艷，孫 瑞*

（武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

目的觀察化痰通咽湯結(jié)合針灸治療中風(fēng)后風(fēng)痰瘀阻證吞咽障礙的臨床療效。方法選取在武漢市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的證屬風(fēng)痰瘀阻證中風(fēng)后吞咽障礙患者150例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各75例。治療組采用針刺結(jié)合化痰通咽湯進(jìn)行治療，對(duì)照組采用針刺治療，兩組均給予神經(jīng)內(nèi)科基本治療和康復(fù)治療，療程4周，對(duì)比臨床療效。結(jié)果治療后兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分，吞咽功能障礙中醫(yī)評(píng)價(jià)量表評(píng)分，電視X線透視吞咽功能檢查，吞咽困難生活質(zhì)量測(cè)量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論在神經(jīng)內(nèi)科基本治療和康復(fù)治療基礎(chǔ)上綜合運(yùn)用化痰通咽湯結(jié)合針灸治療中風(fēng)后風(fēng)痰瘀阻證吞咽障礙患者，能提高療效，值得推廣應(yīng)用。

吞咽障礙；風(fēng)痰瘀阻證；化痰通咽湯；風(fēng)池；翳風(fēng)；廉泉；金津玉液

吞咽障礙是中風(fēng)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者康復(fù)治療時(shí)間，升高死亡率[1-2]。其嚴(yán)重的危害性及臨床癥狀的復(fù)雜性，也越來(lái)越引起國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者的高度重視。已有研究證實(shí)針刺治療吞咽障礙療效確切，但針?biāo)幗Y(jié)合治療吞咽障礙，鮮有報(bào)道。國(guó)內(nèi)周慎從中醫(yī)學(xué)角度研究表明，中風(fēng)后遺癥所出現(xiàn)的吞咽困難，其病機(jī)與痰濁阻竅、關(guān)竅不利有關(guān),與風(fēng)痰阻絡(luò)證中風(fēng)呈正相關(guān)[3]。我們擬定化痰通咽湯聯(lián)合針刺對(duì)中風(fēng)后吞咽困難患者進(jìn)行治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年12月在武漢市第一醫(yī)院康復(fù)科病房住院，且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者150例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組75例和對(duì)照組75例。治療組男39例，女36例；年齡51～73歲，平均（58.71±8.53）歲；病程 7～15 d，平均（9.86±2.72）d；腦梗死44例，腦出血31例。對(duì)照組男35例，女 40 例；年齡 53～71 歲，平均（56.84±9.94）歲；病程 8～15 d，平均（8.71±4.26)d，腦梗死 43 例，腦出血41例。2組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》制定，并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)為腦梗死或腦出血[4]；（2）中風(fēng)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》擬定[5]。并符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)中風(fēng)病風(fēng)痰阻絡(luò)證者：癥見(jiàn)半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)不語(yǔ)或言語(yǔ)謇澀，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?，舌暗淡，苔薄白或白膩，脈弦滑[6]；（3）中風(fēng)后吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要癥狀為吞咽困難、飲水嗆咳、不能進(jìn)食，伴有不同程度的偏癱；咽反射存在；既往有高血壓病、糖尿病、腦卒中病史；無(wú)意識(shí)障礙查體見(jiàn)舌肌運(yùn)動(dòng)無(wú)力，伸舌不靈，但無(wú)舌肌萎縮。經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)篩查，評(píng)定為 3～5 級(jí)者[7-8]。（4）病程＜6 個(gè)月；（5）簽署知情同意書(shū)，并愿意配合治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[9]

（1）中風(fēng)后合并中、重度認(rèn)知障礙或失語(yǔ)癥，不能配合評(píng)估和治療者；（2）食道及咽喉部病變導(dǎo)致的吞咽障礙；（3）心臟安置金屬支架或起搏器者；（4）患者生命體征不穩(wěn)定或合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重糖尿病等患者；（5）真性球麻痹患者；（6）對(duì)中藥成分過(guò)敏及暈針的患者。

1.4 治療方法

2組患者均給予常規(guī)腦血管病治療方案，包括營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、調(diào)節(jié)血壓血糖、支持對(duì)癥處理，并進(jìn)行常規(guī)吞咽訓(xùn)練等。對(duì)照組患者采用針刺進(jìn)行治療，治療組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上增加化痰通咽湯治療。針刺1 d/次，中藥1劑/d，15 d為1個(gè)療程，療程間休息1 d，3個(gè)療程后觀察療效[10]。

1.4.1 化痰通咽湯方組成及服用方法 化痰通咽湯方組成：陳皮10 g，半夏10 g，白術(shù) 10 g，膽南星10 g，白僵蠶 10 g，天竺黃 10 g，郁金 10 g，遠(yuǎn)志10 g，水蛭20 g，川芎10 g。隨癥加減，臨證時(shí)參考癥、舌、脈以分辨內(nèi)風(fēng)、痰濁、瘀血的輕重程度，決定平肝熄風(fēng)、化痰通絡(luò)、活血化瘀等藥物的使用。瘀血重，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑者，加桃仁、紅花、赤芍以活血化瘀；舌苔膩、煩躁不安等有風(fēng)痰互結(jié)者，頭暈、頭痛加石菖蒲、菊花以平肝熄風(fēng)化痰。參照《傷寒論》之經(jīng)方煎服方法[11]：上藥用適量冷水浸泡30 min，武火燒開(kāi)，文火煎煮20 min，留取200 mL口服，2次/d，對(duì)于留置胃管者給予鼻飼，少量多次喂服。

1.4.2 針刺取穴及治療 取風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、外金津玉液等穴?；颊呷∽?，采用0.35 mm×50 mm 一次性毫針，以75%乙醇常規(guī)消毒后，先取項(xiàng)部雙側(cè)風(fēng)池、翳風(fēng)穴,刺入 20～30 mm，針尖稍向內(nèi)下方,各穴施以100 r/min的速率捻轉(zhuǎn)15 s，留針 30 min，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液穴，向舌根方向刺入30～35 mm，捻轉(zhuǎn)15 s后出針，最后取吞咽、治嗆、發(fā)音穴，直刺刺入 5～10 mm，各穴均需快速捻轉(zhuǎn)，行針15 s后出針，不留針。行針時(shí)如有咳嗽?xún)A向,即刻出針，出針后壓迫針孔。l次/d，15 d為1個(gè)療程，休息1 d后進(jìn)行第2個(gè)療程，共治療2個(gè)療程后判定療效。

1.5 評(píng)定方法

1.5.1 臨床療效評(píng)定 （1）治愈：飲水嗆咳、吞咽困難癥狀消失,飲水試驗(yàn)和藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)正常；（2）好轉(zhuǎn):飲水、吃飯偶有嗆咳,需時(shí)較正常延長(zhǎng),飲水試驗(yàn)降低2分,或藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)提高3分以上；（3）無(wú)效:經(jīng)治療 15 d,飲水嗆咳、吞咽困難改善不顯著飲水試驗(yàn)降低＜2分,或藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)提高＜3分。

1.5.2 洼田飲水試驗(yàn) 采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[12]： 1級(jí)（5分）：5 s內(nèi)30 mL溫水順利咽下；2 級(jí)（4 分）：5～10 s內(nèi)分 2 次以上不嗆地咽；3級(jí) （3 分）：5～10s內(nèi)能 1次咽下但有嗆咳；4 級(jí)（2分）：10 s內(nèi)分 2次以上咽下，有嗆咳；5級(jí)（1分）：屢屢嗆咳，10 s內(nèi)全量咽下.正常為1級(jí)；可疑為2級(jí)；異常為3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)。治療前、治療后均以洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定分級(jí)。有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級(jí)提高1級(jí)及以上；無(wú)效：治療前后無(wú)變化。

1.5.3 X線透視吞咽功能檢查 兩組患者均進(jìn)行電視X線透視吞咽功能檢查﹙videofluoroscopy swallowing study，VFSS﹚，由一名資深的主治醫(yī)師對(duì)患者的VFSS情況進(jìn)行評(píng)定。吞咽 3 mL 76%泛影葡胺，根據(jù)錄像儀判斷患者有無(wú)明顯誤咽，如果無(wú)明顯的誤咽則繼續(xù)讓其吞咽 30 mL，觀察患者的吞咽情況并評(píng)分[13]。

1.5.4 中風(fēng)后吞咽功能障礙中醫(yī)評(píng)價(jià)量表 此量表共分為8個(gè)項(xiàng)目，主要為聲嘶語(yǔ)謇、舌強(qiáng)、口角流涎、食物殘留、刺激后干咳、清嗓咳痰、吞咽時(shí)喉上抬、進(jìn)食嗆咳、飲水嗆咳，根據(jù)患者癥狀程度不同，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為：0、2、4、6、8、10 五個(gè)等級(jí)，總分 60 分，分?jǐn)?shù)越高，表示病情越重[14]。

1.5.5 吞咽困難生活質(zhì)量測(cè)量工具 SWAL-QOL量表 （swallowing-quality-of-life instrument，SWALQOL）有11個(gè)維度，44個(gè)條目，其中8個(gè)為吞咽相關(guān)的維度；1個(gè)吞咽癥狀頻率維度；2個(gè)普通維度。這11個(gè)維度包括:進(jìn)食時(shí)間、癥狀頻率、食欲、心理負(fù)擔(dān)、食物選擇、語(yǔ)言交流、恐懼、心理健康、社會(huì)交往、疲勞、睡眠。每個(gè)條目分5個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分,由差到好依次分值為1～5分，1分代表功能很差,5分代表功能完全正常[15-16]。采用Likert評(píng)分，分5個(gè)等級(jí)，分值分別為 0、25、50、75、100 分，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0版統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，治療組有效率85.33%，明顯高于對(duì)照組66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 （例）

2.2 洼田飲水試驗(yàn)及VFSS評(píng)分結(jié)果

治療后，兩組患者洼田飲水試驗(yàn)、VFSS評(píng)分較治療前均有一定程度的升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；治療組與對(duì)照組洼田飲水試驗(yàn)、VFSS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組洼田飲水試驗(yàn)、VFSS評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組洼田飲水試驗(yàn)、VFSS評(píng)分比較 （分，±s）

注：組內(nèi)與治療前比較，*P＜0.05；組間與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

對(duì)照組 75治療組 75組別 n 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分治療前 治療后1.89±0.74 4.01±0.96*1.15±0.67 3.89±1.27*△VFSS評(píng)分治療前 治療后5.33±1.75 6.75±1.31*5.64±0.83 8.29±1.46*

2.3 吞咽功能障礙中醫(yī)評(píng)價(jià)量表評(píng)分結(jié)果

治療后，2組患者的吞咽功能障礙中醫(yī)評(píng)價(jià)量表評(píng)分與組內(nèi)治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后吞咽功能障礙中醫(yī)評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較 （分，s）

表3 兩組患者治療前后吞咽功能障礙中醫(yī)評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較 （分，s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別對(duì)照組治療組n 75 75治療前35.73±4.51 34.93±5.02治療后24.15±6.32*21.37±4.53*△

2.4 SWAL-QOL評(píng)分結(jié)果

治療后，2組患者的SWAL-QOL評(píng)分與組內(nèi)治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后SWAL-QOL評(píng)分比較 （分，±s）

表4 兩組患者治療前后SWAL-QOL評(píng)分比較 （分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

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3 討論

臨床對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙針刺治療療效顯著，多采用常見(jiàn)穴位治療，其中風(fēng)池穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)與陽(yáng)維脈交會(huì)穴，同時(shí)與足厥陰肝經(jīng)相表里，針刺風(fēng)池穴可平肝熄風(fēng)、化痰利咽；翳風(fēng)穴為手少陽(yáng)三焦經(jīng)穴，有利咽開(kāi)竅之功，從現(xiàn)代的解剖學(xué)角度看，翳風(fēng)所在的解剖結(jié)構(gòu)有舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等分布，其解剖位置決定了主治功能，進(jìn)一步印證了“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”；任脈廉泉穴位可以促進(jìn)第3對(duì)腦神經(jīng)功能的恢復(fù)。針上廉泉為經(jīng)外奇穴，針刺能利咽活絡(luò)，但針刺治療存在取穴標(biāo)準(zhǔn)不一，技術(shù)手法參差不齊，療效不夠確切等，以上不足一定程度影響了中風(fēng)后吞咽障礙患者的康復(fù)進(jìn)程[17]。

本研究在針刺基礎(chǔ)上，針對(duì)中醫(yī)病機(jī)聯(lián)合化痰通咽湯方治療風(fēng)痰阻絡(luò)證中風(fēng)后吞咽障礙，結(jié)果發(fā)現(xiàn)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、VFSS評(píng)分及SWAL-QOL評(píng)分均顯著提高，中醫(yī)評(píng)價(jià)量表評(píng)分降低，證實(shí)聯(lián)合治療療效顯著?；低ㄑ蕼浇M方嚴(yán)謹(jǐn)，療效明顯，臨證時(shí)應(yīng)參考癥、舌、脈以分辨內(nèi)風(fēng)、痰濁、瘀血的輕重程度，而決定平肝熄風(fēng)、化痰通絡(luò)、活血化瘀等藥物的使用。方中半夏、膽南星、遠(yuǎn)志燥濕化痰，降逆止嘔；白僵蠶以祛風(fēng)止痙，化痰散結(jié)，解毒利咽；郁金行氣解郁，清心涼血，疏肝利膽；天竺黃活血舒經(jīng)，止咳；白術(shù)健脾除濕以絕生痰之源；又配以川芎、水蛭行氣活血化瘀之效；全方共奏活血利咽，通絡(luò)舒經(jīng)之功效。這種內(nèi)外兼治的聯(lián)合方案可大大提高治療效果并提高生活質(zhì)量。

研究表明，針?biāo)幗Y(jié)合療法可發(fā)揮內(nèi)外兼顧、協(xié)同改善風(fēng)痰阻絡(luò)證中風(fēng)后吞咽障礙，恢復(fù)患者吞咽功能的作用。兩種中醫(yī)治療手段互相彌補(bǔ)固有的不足之處，發(fā)揮各自的治療優(yōu)勢(shì)，使得風(fēng)痰阻絡(luò)證中風(fēng)后吞咽困難的患者得到最優(yōu)化的治療，加快了康復(fù)的進(jìn)程。此外，卒中后吞咽障礙不是單純影響患者的進(jìn)食狀態(tài)，患者從生理、心理和社會(huì)功能各方面均受影響[18]。本研究采用了吞咽困難生活質(zhì)量測(cè)量工具對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量的評(píng)定，能夠較全面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到臨床康復(fù)治療的終極目的。

綜上所述，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合針刺及中藥湯劑聯(lián)合治療中風(fēng)后吞咽障礙，能明顯促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，減少臨床相關(guān)并發(fā)癥，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（本文編輯 匡靜之）

Clinical Observation of Medicine Combined with Acupuncture on 75 Cases of Stroke Dysphagia Patients with Obstruction of Channels by Wind Phlegm Syndrome

LI Jie,ZHOU Fang,WANG Xiaoyun,MA Yan,SUN Rui*
(The Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine,Wuhan,Hubei 430022,China)

ObjectiveTo observe the clinical effects of Huatan Tongyan decoction combined with acupuncture on stroke dysphagia patients with obstruction of channels by wind phlegm syndrome.Methods150 cases of stroke dysphagia patients with obstruction of channels by wind phlegm syndrome were selected in rehabilitation medicine department of the First Wuhan Hospital.The patients were randomly divided into control group and treatment group,75 cases in each group.The treatment group was treated with acupucture and Huatan Tongyan decoction,and the control group was treated with acupuncture.The two groups were given the basic treatment combined with rehabilitation,the course of treatment was for 4 weeks,and the clinical efficacy before and after the treatment was compared.ResultsAfter treatment,the Kubota water drinking test,the symptom and sign checklist in traditional Chinese medicine of dysphagia after stroke,video fluoroscopy swallowing study(VFSS),swallowing-quality-of-life instrument (SWAL-QOL)in the two groups were statistically significant,the treatment group was better than the control group(P＜0.05).ConclusionThe Huatan Tongyan decoction combined with acupuncture on the basis of the basic treatment and rehabilitation of neurology can improve the curative effect,it is worthy of popularization and application in clinic

dysphagia;obstruction of channels by wind phlegm syndrome;Huatan Tongyan decoction;Fengchi acupoint;Yifeng acupoint;Lianquan acupoint;Jinjin Yuye acupoint

R743.3;R245

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.02.018

2016-02-29

李 潔,女，主管技師，研究方向：神經(jīng)康復(fù)。

*孫 瑞，女，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:758196682@qq.com。

本文引用：李 潔，周 芳，王小云，馬 艷，孫 瑞.針?biāo)幗Y(jié)合治療風(fēng)痰阻絡(luò)證中風(fēng)后吞咽障礙患者75例臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（2）：181-184.