周 濤

（武漢科技大學附屬武漢市普仁醫(yī)院風濕免疫科,湖北 武漢 430081）

犀角地黃湯加減聯(lián)合血漿置換治療急重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡的療效與機制研究

周 濤

（武漢科技大學附屬武漢市普仁醫(yī)院風濕免疫科,湖北 武漢 430081）

目的探討犀角地黃湯加減聯(lián)合血漿置換(PE)治療急重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的療效及作用機制。方法納入我院180例SLE患者，隨機數(shù)字表法分為A、B、C三組。A組采取環(huán)磷酰胺沖擊治療、B組采取PE治療，C組采取PE聯(lián)合犀角地黃湯。比較三組治療前后的癥狀評分、SLEDAI評分、補體C3、血沉(ESR)、抗ds-DNA 抗體、血清肌酐(Scr)、血清胱抑素(CsyC)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、24 h尿蛋白、人干擾素-r(IFN-r)、白介素-10(IL-10)、BAFF因子，統(tǒng)計 3組治療總有效率及不良反應發(fā)生率。結(jié)果B、C組治療后各觀察點的癥狀評分、SLEDAI評分、ESR、ds-DNA 抗體、24 h尿蛋白、Scr、CsyC、AST、ALT、血清BAFF均低于A組(P＜0.05)。C組治療后各觀察點的IFN-r-IL-10+與IFN-r+IL-10+亞群所占百分率低于A、B組(P＜0.05)。B、C組治療后各觀察點的C3高于A組(P＜0.05)。B組與C組治療總有效率為分別為90.0%、93.3%，均高于A組的71.7%(P＜0.05)。C組不良反應發(fā)生率為10.0%，低于A組與B組(P＜0.05，P＜0.01)。結(jié)論PE可去除血漿中有害成分、抑制炎癥反應，聯(lián)合犀角地黃湯可進一步扶助正氣、解毒化瘀，改善機體免疫功能，達到增效減毒目的，效果更理想。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；犀角地黃湯；血漿置換

系統(tǒng)性紅斑狼瘡為常見自身免疫性疾病，預后差，治療難度大，且累及多器官及系統(tǒng)，引起臨床關注。西醫(yī)多用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療，但不少研究顯示[1-2]，西藥副作用明顯，部分患者無法耐受。血漿置換(PE)為血液凈化技術，可迅速清除致病抗原及免疫復合物[3]，但患者病情易反復或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。中醫(yī)藥可減輕藥物副作用，辨證施治且利于提高患者生活質(zhì)量[4]。本文以我院收治的急重癥SLE患者為例，觀察犀角地黃湯加減聯(lián)合PE對急重癥SLE的療效及作用機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 診斷標準 符合美國風濕病學會制定的SLE診斷標準：（1）顴頰部紅斑；（2）盤狀紅斑；（3）口腔潰瘍；（4）光敏感；（5）胸膜炎或心包炎；（6）非侵蝕性關節(jié)炎；（7）抗 ds-DNA 抗體陽性；（8）抗核抗體異常；（9）溶血性貧血或白細胞減少；（10）排除藥物及已知代謝紊亂的前提下存在癲癇發(fā)作及精神疾患；（11）蛋白尿(＞0.5 g·d)或尿細胞管型。 另外 SLE 活動評分(SLEDAI)＞9分，癥狀分級量化標準評分＞24分，屬急重癥。

1.1.2 納入標準 （1）符合SLE診斷及病情分級標準；（2）年齡在 18～65 歲；（3）病程在 10 年以內(nèi)；（4）研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準，患者及其家屬對本研究知情同意并簽署臨床試驗知情同意書。

1.1.3 排除標準 （1）合并嚴重感染者；（2）合并心、腦、腎原發(fā)病致藥物耐受力差者；（3）藥物性狼瘡患者；（4）存在凝血功能異常者；（5）合并其他結(jié)締組織病患者；（6）入組前3個月內(nèi)有免疫抑制劑應用史者；（7）有過敏史者；⑻妊娠或哺乳期女性。

1.1.4 分組資料 納入我院2011年1月～2016年4月的SLE患者180例，按隨機數(shù)字表分為A、B、C三組，各60例。A組男33例、女27例；年齡21～62歲，平均(52.2±6.1)歲；病程 1～9 年，平均(4.0±1.8)個月；SLEDAI評分 10～20 分，平均(21.3±1.0)分。 B 組男 35例、女 25例；年齡 20～65歲，平均(52.6±5.8)歲；病程 1～10 年，平均(4.2±1.6)個月；SLEDAI評分9～20分，平均(21.1±1.2)分。 C 組男 31例、女 29 例；年齡 18～64 歲，平均(52.3±5.6)歲；病程 1～9 年，平均(4.0±1.3)個月；SLEDAI評分 10～20 分，平均(21.4±1.4)分。三組一般資料差異的兩兩比較均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 A組 采取環(huán)磷酰胺沖擊治療：應用醋酸潑尼松片(國藥準字H62020285，生產(chǎn)單位：甘肅扶正藥業(yè)科技股份有限公司，5 mg*100 片/瓶)：每日 40～60 mg，病情穩(wěn)定后減量。注射用環(huán)磷酰胺 (國藥準字H14021788，生產(chǎn)單位：山西仟源制藥有限公司，規(guī)格：0.2 g/支)：靜脈注射，1.0 g/次，1 次/d。 治療 3 個月。

1.2.2 B組 采取PE治療：應用德國費森尤斯4008S血液透析機治療，間隔2 d 1次，共3次。依據(jù)血HCT計算總血漿量，每次置換量為總血漿量的50%。置換液組成包括膠體液(生理鹽水及706代血漿)、晶體成分(新鮮血漿)、抗凝劑(ACD-A)。 每次置換后靜脈注射400 mg環(huán)磷酰胺。治療期間口服醋酸潑尼松片，方法同A組。治療3個月。

1.2.3 C組 采取PE聯(lián)合犀角地黃湯加減。處方：犀角 (可用水牛角代替，飲片先煎)30 g，生地黃25 g，忍冬藤 20 g，芍藥 12 g，牡丹皮 9 g。 水煎取汁300 mL，1劑/d，分3次口服。血漿置換治療同B組。治療3個月。

1.3 觀察指標與判定標準

1.3.1 癥狀評分與SLEDAI評分 癥狀評分包括發(fā)熱、口瘡、脫發(fā)、皮膚潰爛、面部紅斑、雙手紅斑、關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹、精神狀態(tài)(以上均0～3分)、小便短赤、舌苔、脈像(0～2 分)，共 33 分。 SLEDAI評分為10天內(nèi)癥狀或表現(xiàn)的總評分，最高105分。觀察時間為治療前10 d、治療后10 d、治療后3個月及6個月。

1.3.2 實驗室指標 比較補體C3、ESR、抗ds-DNA抗體、肝腎功能指標(Scr、CsyC、AST、ALT、24 h 尿蛋白、IFN-r、IL-10及 BAFF因子。補體 C3用 IMMAGE全自動特種蛋白分析儀采取速率散射比濁法測定；ESR用魏氏血沉法檢測；抗ds-DNA抗體、IL-10、BAFF用ELISA法檢測；Scr用酶法測定；CsyC用乳膠顆粒增強散射免疫比濁法測定；AST、ALT、24 h尿蛋白用日立7170全自動生化分析儀測定；IFN-r用流式細胞儀檢測。檢測時間與癥狀評分的觀察時間相同。

1.3.3 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中SLE療效標準：治療后實驗室指標恢復至正常范圍，癥狀積分減少95%以上，為臨床治愈；實驗室指標趨于正常，癥狀積分減少70%～95%，為顯效；實驗室指標有所下降，證候積分減少30%～69%，為有效；未達以上標準，為無效。治療總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/n×100%。

1.3.4 不良反應 比較三組不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 三組治療前、后癥狀評分與SLEDAI評分的比較

治療前三組癥狀評分與SLEDAI評分的兩兩比較均P＞0.05；經(jīng)治療后三組各觀察點的癥狀評分與SLEDAI評分均降低 (P＜0.05)；B、C組治療后各觀察點的癥狀評分與SLEDAI評分均低于A組(P＜0.05)；B、C 組無差異(P＞0.05)。 見表1。

表1 三組治療前、后癥狀評分與SLEDAI評分的比較（±s）

表1 三組治療前、后癥狀評分與SLEDAI評分的比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與 A 組比較，△P＜0.05。

癥狀評分SLEDAI評分組別 n A組B組C組60 60 60治療前10 d 25.5±2.2 25.6±2.0 25.3±2.3治療后10 d 4.1±0.9*2.8±0.8*△2.6±0.5*△治療后3個月4.3±1.8*2.7±1.1*△2.5±0.9*△治療后6個月4.5±1.5*2.8±1.2*△2.6±1.3*△治療前10 d 21.3±1.0 21.1±1.2 21.4±1.4治療后10 d 10.0±2.2*8.0±1.5*△7.8±1.3*△治療后3個月9.8±2.1*7.9±1.6*△7.6±1.3*△治療后6個月10.0±1.7*7.8±1.8*△7.5±1.1*△

2.2 三組治療前、后補體C3與ESR的比較

治療前三組補體C3與ESR的兩兩比較均P＞0.05；治療后三組各觀察點的C3均升高、ESR均降低(P＜0.05)；B、C 組治療后各觀察點的 C3高于 A 組、ESR低于 A 組(P＜0.05)；B、C 組無差異(P＞0.05)。 見表2。

表2 三組治療前、后補體C3與ESR的比較（±s）

表2 三組治療前、后補體C3與ESR的比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與 A 組比較，△P＜0.05。

補體C3(g/L)ESR(mm/h)組別 n A組B組C組60 60 60治療前10 d 0.4±0.3 0.5±0.4 0.4±0.2治療后10 d 0.7±0.3*0.9±0.2*△1.0±0.4*△治療后3個月0.7±0.4*0.9±0.4*△1.0±0.5*△治療后6個月0.8±0.5*1.0±0.5*△1.0±0.4*△治療前10 d 59.7±26.3 61.8±29.9 60.6±20.8治療后10 d 22.3±5.0*34.4±7.1*△34.8±6.9*△治療后3個月20.8±6.9*36.6±8.2*△37.3±7.7*△治療后6個月19.7±6.3*34.8±7.5*△33.6±7.0*△

2.3 三組治療前、后抗ds-DNA抗體與24 h尿蛋白的比較

治療前三組抗ds-DNA抗體與24 h尿蛋白的兩兩比較均P＞0.05；治療后三組各觀察點的ds-DNA 抗體與24 h尿蛋白均降低(P＜0.05)；B、C組治療后各觀察點的ds-DNA抗體與24 h尿蛋白均低于 A 組(P＜0.05)；B、C 組無差異(P＞0.05)。 見表3。

表3 三組治療前、后抗ds-DNA 抗體與24 h尿蛋白的比較（±s）

表3 三組治療前、后抗ds-DNA 抗體與24 h尿蛋白的比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與 A 組比較，△P＜0.05。

抗ds-DNA抗體24 h尿蛋白(g/24 h)組別 n A組B組C組60 60 60治療前10 d 82.0±27.5 79.6±31.0 80.6±25.1治療后10 d 72.5±9.6*61.9±14.6*△60.0±12.7*△治療后3個月71.8±8.3*60.4±9.9*△58.9±9.1*△治療后6個月70.9±7.9*60.0±6.7*△58.4±6.1*△治療前10 d 2.1±0.5 2.0±0.6 2.2±0.7治療后10 d 0.5±0.3*0.2±0.3*△0.1±0.3*△治療后3個月0.4±0.3*0.2±0.2*△0.2±0.3*△治療后6個月0.5±0.4*0.2±0.3*△0.2±0.2*△

2.4 三組治療前、后補體Scr與CsyC的比較

三組治療前 Scr與 CsyC的兩兩比較均P＞0.05；治療后三組各觀察點的的Scr與CsyC均降低(P＜0.05)；B、C 組治療后各觀察點的 Scr與 CsyC 均低于A 組(P＜0.05)；B、C 組無差異(P＞0.05)。 見表4。

表4 三組治療前、后補體Scr與CsyC的比較（±s）

表4 三組治療前、后補體Scr與CsyC的比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與 A 組比較，△P＜0.05。

Scr(umol/L)CsyC(mg/L)組別 n A組B組C組60 60 60治療前10 d 200.5±39.4 202.7±42.2 205.5±46.3治療后10 d 74.3±7.1*64.2±6.9*△63.9±6.5*△治療后3個月74.0±6.5*64.0±5.8*△63.6±6.0*△治療后6個月73.7±6.3*63.5±5.7*△63.0±6.4*△治療前10 d 2.5±0.9 2.4±0.8 2.6±0.7治療后10 d 1.2±0.3*0.9±0.3*△0.8±0.3*△治療后3個月1.1±0.4*0.9±0.4*△0.8±0.3*△治療后6個月1.1±0.3*0.9±0.3*△0.8±0.3*△

2.5 三組治療前、后AST與ALT的比較

三組治療前AST與ALT的兩兩比較均P＞0.05；治療后三組各觀察點的的AST與ALT均降低 (P＜0.05)；同時B、C組治療后各觀察點的AST與ALT均低于 A 組(P＜0.05)；B、C 組無差異(P＞0.05)。 見表5。

表5 三組治療前、后AST與ALT的比較（±s）

表5 三組治療前、后AST與ALT的比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與 A 組比較，△P＜0.05。

AST(U/L)ALT(U/L)組別 n A組B組C組60 60 60治療前10 d 65.2±10.5 64.8±11.7 65.7±10.0治療后10 d 37.8±5.7*33.2±6.2*△32.5±5.0*△治療后3個月35.4±6.2*32.4±5.3*△31.7±5.9*△治療后6個月34.0±5.2*31.6±5.7*△30.8±5.4*△治療前10 d 63.4±9.8 62.4±8.9 60.5±9.4治療后10 d 40.4±7.1*34.1±5.3*△35.0±4.8*△治療后3個月37.4±5.0*32.0±4.1*△31.2±4.3*△治療后6個月36.6±4.7*31.2±4.3*△30.3±3.9*△

2.6 三組治療前、后CD4+T細胞中個細胞亞群百分率的比較

三組治療前 IFN-r-IL-10+、IFN-r+IL-10+亞群所占CD4+T細胞百分率的兩兩比較均P＞0.05；治療后三組各觀察點的IFN-r-IL-10+、IFN-r+IL-10+亞群所占百分率均降低(P＜0.05)；C組治療后各觀察點的IFN-r-IL-10+、IFN-r+IL-10+亞群所占百分率低于 A、B 組(P＜0.05)；A、B 組無差異(P＞0.05)。 見表6。

表6 三組治療前、后CD4+T細胞中個細胞亞群百分率的比較 （x±s）

2.7 三組治療前、治療后血清BAFF水平的比較

三組治療前血清BAFF水平的兩兩比較均P＞0.05；治療后三組各觀察點的血清BAFF水平均降低(P＜0.05)；B、C組治療后各觀察點的血清BAFF水平均低于A組 (P＜0.05)；B、C組的比較則無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 見表7。

表7 三組治療前、治療后血清BAFF水平的比較（±s）

表7 三組治療前、治療后血清BAFF水平的比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與 C 組比較，△P＜0.05。

組別 n A組B組C組60 60 60 BAFF(ng/mL)治療前 治療后 治療后3個月 治療后6個月8.3±1.5 8.2±1.6 8.1±1.7 2.4±0.5*1.8±0.7*△1.7±0.6*△2.1±0.8*1.7±0.6*△1.6±0.5*△2.0±0.5*1.6±0.4*△1.5±0.5*△

2.8 疾病療效

A組治療總有效率為71.7%(43/60)，低于B組的 90.0%(54/60)與 C 組的 93.3%(56/60)(P＜0.01)。 見表8。

表8 三組治療總有效率的比較 n(%)

2.9 不良反應

A組不良反應發(fā)生率為25.0%(15/60)，高于B組的16.7%(10/60)與C組的 10.0%(6/60)(P＜0.05)；B組不良反應發(fā)生率高于C組(P＜0.05)。見表9。

表9 三組不良反應發(fā)生率的比較 n(%)

3 討論

為探析PE治療SLE的療效及犀角地黃湯的減毒作用，本研究將納入患者分為3組，A組采取環(huán)磷酰胺沖擊治療，B組采取PE，C組采取PE聯(lián)合犀角地黃湯，結(jié)果示B、C組癥狀評分與SLEDAI評分下降均較A組明顯，治療總有效率達90.0%、93.3%，高于A組，提示PE效果優(yōu)于環(huán)磷酰胺。

高濃度抗ds-DNA抗體是SLE的特異性表現(xiàn)之一[6]，有研究指出[7]，抗ds-DNA抗體可結(jié)合DNA分子形成復合物而損傷腎臟、腦組織。CysC主要經(jīng)腎臟清除，SLE患者腎臟受累，對CysC的清除效果減弱[8]，CysC上升。有研究顯示[9]，SLE患者血清Scr與24 h尿蛋白水平均偏高。本研究B、C組治療后各觀察點的抗 ds-DNA 抗體、Scr、CysC、24 h尿蛋白均低于A組，證實PE利于改善患者腎功能損傷。治療后B、C組AST及ALT均降低，表明PE治療SLE可更好緩解肝功能損傷。

環(huán)磷酰胺為治療SLE常用免疫抑制劑，大量研究示[10-11]，環(huán)磷酰胺副作用明顯。PE為現(xiàn)代凈化血液手段，通過對血液成分進行分離而起到去除血液中致病物質(zhì)的作用。內(nèi)毒素及免疫復合物隨血液循環(huán)到達肝臟、腎臟并發(fā)生沉積而引起組織損害為SLE主要病因。環(huán)磷酰胺可緩解病情，但無法全面消除致病因子。PE對致病因子的消除更徹底、全面，治療后癥狀減輕與腎功能改善均更明顯。

有文獻顯示[12]，SLE患者血清補體C3水平偏低。ESR為炎癥的非特異性指標，水平受免疫復合物影響。有研究發(fā)現(xiàn)[13]，BAFF的過度表達可誘導B淋巴細胞增殖與分化而參與SLE發(fā)病。B、C組治療后補體C3升高幅度與ESR、BAFF降低幅度均更大，提示PE利于抑制炎癥反應并提高補體C3水平。PE除通過血液分離清除SLE致病因子外，還可增強機體網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞系統(tǒng)的清除功能，且在置換液代替中添加補體C3等于病情有益的成分，利于病情恢復。

中醫(yī)藥在扶正減毒方面的作用已得到臨床認可[14]，本研究中C組在B組基礎上聯(lián)用犀角地黃湯，結(jié)果顯示消化道出血、惡心嘔吐、脫發(fā)、低鈣血癥、胃腸道反應、高血壓等不良反應總發(fā)生率為10.0%，低于B組的16.7%與A組的25.0%，且治療后不同觀察點的IFN-r-IL-10+亞群與IFN-r+IL-10+亞群所占百分率下降幅度大于A、B組，表明犀角地黃湯可增強患者免疫力、減輕毒副作用。SLE屬中醫(yī)“陰陽毒”、“蝶瘡流注”范疇，病因以腎虛陰虧為實，熱毒、血瘀為其標，虛實互為因果。犀角地黃湯由水牛角、生地、赤芍、丹皮等藥物組成，方中水牛角為君藥，清熱解毒；生地為臣藥，清熱涼血、養(yǎng)陰生津；赤芍與丹皮共為佐藥，赤芍與丹皮均性微寒，均清熱涼血、活血散瘀。忍冬藤為使藥，清熱解毒、祛風通絡。全方兼以清熱、養(yǎng)陰，寧血、清熱又不會導致耗血過多，涼血、散瘀又不會因血止而留瘀，發(fā)揮扶正固本、清熱涼血、解毒化瘀之功。有動物實驗表明[15]，生地黃可抑制毛細血管通透性，降低患者IL-10水平，增加外周血液中T淋巴細胞數(shù)。地黃多糖可減輕細胞損傷，因而C組不良反應更少。

綜上所述，PE可清除血漿中致病因子、抑制炎癥反應，改善患者癥狀，聯(lián)合犀角地黃湯可進一步扶助正氣、解毒化瘀，增強機體耐受力和免疫力，扶正減毒，效果理想。

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（本文編輯 李 杰）

Study on the Effect and Mechanism of Modified Xijiao Dihuang Decoction Combined with Plasma Exchange in Treating Acute Severe Systemic Lupus Erythematosus

ZHOU Tao
(Wuhan Puren Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology,Wuhan,Hubei 430081,China)

ObjectiveTo observe the effects of modified Xijiao Dihuang decoction combined with plasma exchange(PE)in treating acute sever systemic lupus erythematosus (SLE)and explore the mechanism.MethodsA total of 180 patients with SLE in our hospital were selected as study subjects.By the random number table method,the patients were divided into group A,group B and group C.Group A was given cyclophosphamide pulse therapy,while group B was treated with PE,and group C was treated with PE combined with Xijiao Dihuang decoction.The symptom scores,SLEDAI scores,complement C3,erythrocyte sedimentation rate (ESR),anti Ds-DNA antibody,serum creatinine (Scr),serum cystain (CsyC),aspertate aminotransferase(AST),alanine transaminase(ALT),24 h urine protein,human Interferon gamma(IFN-r),interleukin-10(IL-10)and BAFF were compared between groups before and after treatment.The total efficiency and the incidence rates of adverse reactions were statistically analyzed.ResultsThe symptom scores,SLEDAI scores,ESR,ds-DNA antibody,24 h urine protein,Scr,Csyc,AST,ALT and serum BAFF in group B and group C at different time points after treatment were lower than those in group A (P＜0.05).The proportions of IFN-r-IL-10+subset and IFN-r+IL-10+subset in group C at different time points after treatment were lower than those in group A and group B (P＜0.05).The C3in group B and group C at different time points after treatment were higher than those in group A (P＜0.05).The total effective rates of group B and group C (90.0%,93.3%)were higher than that in group A (71.7%) (P＜0.01).The incidence rate of adverse reactionsin group C (10.0%)was lower than that in group A and group C (P＜0.05,P＜0.01)).ConclusionPlasma exchange can remove harmful elements in plasma.The combined therapy with Xijiao Dihuang decoction can maintain vital Qi,detoxify and remove stasis and improve immunity,playing an effect-enhancing and toxicity-reducing role.Besides,the effect is more ideal.

systemic lupus erythematosus;Xijiao Dihuang decoction;plasma exchange

R259

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2017.02.024

2016-09-26

周 濤，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：風濕內(nèi)科，E-mail:h847973@qq.com。

本文引用：周 濤.犀角地黃湯加減聯(lián)合血漿置換治療急重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡的療效與機制研究[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017，37（2）：204-208.