黃兆鋼

(湖北省恩施州中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科， 湖北 恩施 444500)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良Ⅳ型的療效分析*

黃兆鋼

(湖北省恩施州中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科， 湖北 恩施 444500)

目的：探討應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良IV型的效果分析。方法：選取2007年5月至2014年5月收治的16例成人Crowe Ⅳ型先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進行研究，分析其Harris評分情況和臨床治療效果，術(shù)后隨訪時間2～6年。結(jié)果：所有患者切口愈合良好，患髖功能基本正常，無髖關(guān)節(jié)脫位、靜脈血栓發(fā)生，疼痛基本消失，患者截骨處骨愈合良好?；颊咝g(shù)前Harris評分為(53.10±7.25)分，術(shù)后提高至(89.25±2.52)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=18.839，P<0.05)，其中一例患者術(shù)后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷癥狀，但癥狀輕微，后期自行恢復(fù)。結(jié)論：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為治療Crowe IV型先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的有效手術(shù)方法之一，且近期臨床療效滿意，值得臨床推廣。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良； 療 效

先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(congenital dysplasia of the hip, CDH)是因髖臼先天發(fā)育缺陷導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)疾病，臨床表現(xiàn)為髖疼痛、髖關(guān)節(jié)脫位、雙下肢不等長 , 病程較長時 , 脊柱或膝關(guān)節(jié)也會發(fā)生病變[1]。此類疾病按照Crowe分型標(biāo)準，分為四級，隨著分級增加，重建髖臼的難度亦逐漸加大，當(dāng)股骨頭脫位距離超過骨盆高度20%的被界定為Crowe Ⅳ型。臨床上治療該病主要以股骨截骨、髖臼截骨、髖關(guān)節(jié)融合和髖關(guān)節(jié)成形術(shù)等[2]。目前，對大部分患者主要采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)方法，主要是因為大部分患者的關(guān)節(jié)損壞程度，其他的手術(shù)已經(jīng)無法滿足，因此，本文主要以2007年5月至2014年5月在我院進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良IV型的16例患者作為研究對象，對治療后的患者進行隨訪研究分析，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本文研究對象是2007年5月至2014年5月在我院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的16例Crowe IV型先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者，其中男5例，女11例，年齡30～55，平均年齡(48.0±8.2)歲，左髖9例，右髖7例，其均為Crowe IV型，伴有患髖疼痛、跛行、患肢縮短，術(shù)前患肢較健側(cè)短縮平均為(3.8±0.5)cm，術(shù)前Harris評分(53.10±7.25)分。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備:術(shù)前行正側(cè)位片及雙下肢全長片檢查，確定Crowe分級，測量測量股骨頸干角、髖臼角、Sharp角及髖關(guān)節(jié)解剖旋轉(zhuǎn)中心。CT掃描及三維重建進一步明確真髖臼的骨量、股骨前傾角。下肢短縮≥4cm，術(shù)前行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引2周。

1.2.2 手術(shù)方法:采用全身麻醉或者硬膜外麻醉后，取側(cè)臥位，患側(cè)在上，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路,長13～28cm，依次切開皮膚、筋膜，然后鈍性分開臀大肌。屈曲內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，直至顯露臀中肌后緣及外旋肌群止點，然后拉鉤保護臀中肌，同時切斷外旋肌群止點，完全切除攣縮的關(guān)節(jié)囊，再將股骨頭脫出假性髖臼，緊貼小粗隆上方0.5～1.0cm處行股骨頸截骨。如股骨上移明顯、髖關(guān)節(jié)后側(cè)暴露及股骨向下移位困難，可切斷或部分切斷臀中肌股骨轉(zhuǎn)子處的止點。接著沿股骨頭脫位的方向向下分離尋找真臼的位置，Crowe Ⅳ型患者常找髖臼困難,或先觸及閉孔再確定髖臼切跡處皮質(zhì)骨邊的位置，其后上方即為真臼位置[3]。徹底清除真臼內(nèi)的增生的纖維組織后，采用加深髖臼和髖臼內(nèi)置方法，將股骨頭修整成形態(tài)合適的植骨塊放置髖臼頂，髖臼上方植骨部位用髖臼銼打磨，鉆孔至暴露滲血骨面，將截下的股骨頭修建成型后用螺釘固定于準備好的骨床，再用髖臼銼磋磨髖臼并用螺釘固定，按前傾20度外展45度壓配固定髖臼杯，試模測試髖臼大小、深淺及方向合適后安放真臼，并向髖臼頂部擰入2枚螺釘固定。為防止股骨擴髓時劈裂，可先用鋼絲捆綁，再行股骨擴髓，擴髓過程中不進行前傾角調(diào)整[4]。保持15度前傾角情況下用髓腔銼擴大髓腔，然后放入假體柄試模及股骨頭試模，復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)外旋的穩(wěn)定情況。如復(fù)位困難，可以進一步松解軟組織，包括臀中肌和坐骨神經(jīng)，或者將股骨假體柄試模進一步向深處打入。上述方法均復(fù)位困難時，測量股骨頭假體高出髖臼假體的高度，即為股骨轉(zhuǎn)子下截骨的高度。截骨于轉(zhuǎn)子下2～3cm處做與股骨干成45度的斜形截骨，將股骨假體柄試模插入截骨面遠端髓腔內(nèi)，并加用記憶合金環(huán)抱器固定斷端，再嘗試復(fù)位。當(dāng)確定髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定、松緊度合適后，移除試模，安裝股骨柄及頭假體，復(fù)位關(guān)節(jié)。用磨鉆把股骨頭磨成骨泥，把骨泥植于截骨斷端周圍。關(guān)節(jié)腔置管，接負壓引流器，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理及臨床評價:術(shù)后24h后拔出引流管，常規(guī)預(yù)防感染和抗凝處理，治療5周，術(shù)后第2天開始行股四頭肌等長收縮鍛煉，以及踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，防止下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后一周后鼓勵患者借助助步器活動，兩周后床旁站立，借助雙拐部分負重鍛煉，兩個月后扶單拐行走，三個月后正?；顒?。術(shù)后第1、3、6、9月進行跟蹤隨訪，之后每年進行定期隨訪1次，隨訪終點為無影像學(xué)松動、脫位、骨溶解。根據(jù)Harris評分標(biāo)準，評價手術(shù)前后隨訪時患者的患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能，包括功能47分、疼痛44分、畸形4分、運動范圍為5分，總分為100分，分為"優(yōu)、良、可、差"四個級別，其中90～100為優(yōu)，80～89為良，70～79為可，70以下為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，數(shù)據(jù)表示方法為均數(shù)±標(biāo)準差，比較用配對設(shè)計t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者髖關(guān)節(jié)均恢復(fù)正常。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無深靜脈血栓形成、血管損傷、脫位、假體周圍感染等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔@隨訪，隨訪時間為24～72個月，平均35個月。所有患者患髖疼痛基本消失，跛行步態(tài)改善，關(guān)節(jié)活動度增加，均能恢復(fù)日常生活。末次隨訪時髖關(guān)節(jié)Harris評分達(89.25±2.52)分，與術(shù)前比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。1例術(shù)后出現(xiàn)坐骨神損傷，在隨訪3個月時恢復(fù)。術(shù)后1年測量雙下肢的長度，患肢畸形短縮情況明顯糾正，患肢長度相比術(shù)前延長了(3.27±1.34)cm，雙下肢基本等長。

表1 Crowe Ⅳ型先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 16 例患者術(shù)前及末次隨訪 Harris 評分比較

3 討 論

有學(xué)者[5]通過對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良進行研究后發(fā)現(xiàn)，使用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以明顯提高患者的治愈程度，在改善治療工作的效果的同時，還可以保持良好的醫(yī)患關(guān)系，救治時間相應(yīng)縮短，已經(jīng)成為治療先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的有效方法之一，總體滿意率高達92%，由于患者脫位程度不同，盡管治療滿意率不盡相同，但是總體術(shù)后滿意率超過85%，說明手術(shù)后的效果雖然跟脫位的程度有關(guān)，因此完善的術(shù)前評估，制定周密的手術(shù)計劃，就可以達到事半功倍的效果[6]。

成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者，由于髖臼小而淺平，結(jié)構(gòu)上為前壁較薄后壁較厚，上緣呈現(xiàn)斜坡狀變化，對股骨頭包容性較差，當(dāng)股骨頭完全脫位時，常常在髖臼上方形成假臼，因此髖臼的重建是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對于髖臼假體在假臼還是真臼水平重建，Linder[7]等在129例先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)隨訪中發(fā)現(xiàn)，髖臼置于真臼時松動率為13%，而在假臼上方的松動率高達42%[8]。因此大多數(shù)的學(xué)者主張在真臼的位置重建髖臼，因為真臼是髖關(guān)節(jié)正常的旋轉(zhuǎn)中心，可以重建正常的臼頭關(guān)系，避免局部在非生理狀態(tài)下加速磨損；同時，將髖臼假體放置于真臼上，假體有足夠的骨量支持，避免了因假臼的骨板較薄，不能滿足人工髖臼植入深度的要求[9]。本組患者均采用后外側(cè)入路，沿股骨頭脫位的方向向下分離尋找真臼的位置，或先觸及閉孔再確定髖臼切跡處皮質(zhì)骨邊的位置，其后上方即為真臼位置，真臼均在假臼下方，真、假臼之間會有一增厚的骨棱，真臼中心均存在脂肪組織，這些特點有助于術(shù)中真臼位置的判斷。

除尋找合適的真臼位置外，術(shù)中髖臼的處理和髖臼假體的正確安放，也是患者術(shù)后髖臼假體穩(wěn)定的關(guān)鍵。由于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者前壁較薄后壁較厚，所以磨銼過程中應(yīng)以前壁為準，過程中注意保護前壁的完整性。磨銼方向沿著后上方逐步加深，同時避免髖臼明顯上移。在安裝假體的過程中，同時注意髖臼杯骨覆蓋率，當(dāng)髖臼杯骨覆蓋率>70%時，直接安放臼杯假體于真臼內(nèi)；骨覆蓋率<70%時，修整截取的股骨頭后，在髖臼后上方做結(jié)構(gòu)性植骨，以增加假體包容性，在本組病例中只有一例進行了結(jié)構(gòu)性骨植，其術(shù)后效果明顯改善。

有學(xué)者在真臼重建肢體后提出重建后肢體延長過多是造成坐骨神經(jīng)損傷的主要原因。由于Crowe IV型股骨頭長期脫位，髖周圍的軟組織攣縮嚴重，血管神經(jīng)也相應(yīng)縮短，外展肌力量不足，患肢明顯縮短，表現(xiàn)為疼痛和跛行[7]。一般認為當(dāng)肢體延長<4cm時為安全范圍，超過4cm，則可能產(chǎn)生坐骨神經(jīng)損傷。因此越來越多的學(xué)者認為應(yīng)用常規(guī)粗隆下截骨，而其必要性，針對股骨粗隆下截骨，由于股骨上端髓腔細小狹窄，在股骨假體插入時，可能會引起小轉(zhuǎn)子骨皮質(zhì)劈裂。對此，置入股骨假體前，首先用鋼絲或捆綁帶加強，防止骨皮質(zhì)劈裂。本組有1例患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷，在隨訪3個月時恢復(fù)，此例患者股骨向下延長未超過4cm，可能與術(shù)中機體牽引或者復(fù)位時擠壓損傷有關(guān)，建議顯露髖臼時應(yīng)仔細分離、顯露坐骨神經(jīng)并妥善保護，避免對坐骨神經(jīng)造成的壓挫傷。

[1] 易誠青,馬春輝,李夏,等.髖臼內(nèi)移技術(shù)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良中的應(yīng)用[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,32(12):1544～1548.

[2] 廖紅興,劉展亮,李曉彬,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的療效分析[J].實用骨科雜志,2014,20(3):217～223.

[3] 李建有,管國華,李雄峰,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者及圍手術(shù)期并發(fā)癥分析[J].中國骨傷,2012,25(1):74～77.

[4] Ozden V E, Dikmen G, Beksac B, et al. Tapered stems one-third proximally coated have higher complication rates than cylindrical two-third coated stems in patients with high hip dislocation undergoing total hip arthroplasty with step-cut shortening osteotomy[J].Orthop Traumatol Surg Res,2017.

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1006-6233(2017)06-1017-03

湖北省衛(wèi)生廳科研項目，(編號：1409194)

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.042