陳再興， 劉勇軍， 徐名開， 林毓政， 柳真芳

(廣西壯族自治區(qū)賀州市人民醫(yī)院麻醉科， 廣西 賀州 542899)

臨床研究

瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在急腹癥患者感染性休克中的應(yīng)用效果*

陳再興， 劉勇軍， 徐名開， 林毓政， 柳真芳

(廣西壯族自治區(qū)賀州市人民醫(yī)院麻醉科， 廣西 賀州 542899)

目的：探究瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在急腹癥患者感染性休克中的應(yīng)用效果。方法：將116例急腹癥合并感染性休克患者按隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組58例應(yīng)用七氟醚復(fù)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉，研究組58例應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉。檢測兩組麻醉誘導時、手術(shù)中和清醒時的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和血氧飽和度(SPO2)，記錄兩組術(shù)中丙泊酚用量、自主呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、拔管時間和疼痛ASCAS評分，統(tǒng)計兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組手術(shù)中HR、SBP、DBP和SPO2較麻醉誘導時均呈現(xiàn)下降趨勢，且研究組均顯著高于對照組(P<0.05)；研究組術(shù)中丙泊酚用量、呼之睜眼時間、恢復(fù)自主呼吸時間和拔管時間均顯著低于對照組(P<0.05)、疼痛ASCAS評分顯著高于對照組(P<0.05)；研究組呼吸抑制、躁動、惡心嘔吐、低血壓發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：急腹癥合并感染性休克患者應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉，生命體征穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒迅速，不良反應(yīng)少。

急腹癥； 感染性休克； 全憑靜脈麻醉； 瑞芬太尼； 丙泊酚

急腹癥是常見外科疾病，其主要表現(xiàn)為急性腹痛，發(fā)病較急、病情較重，多伴有感染性休克癥狀，嚴重威脅患者生命安全[1]。臨床常采取急診手術(shù)以處理原發(fā)病灶，但因患者病情危急、機體指標變化復(fù)雜、內(nèi)環(huán)境紊亂，故麻醉方式的合理選擇對手術(shù)效果和預(yù)后尤為關(guān)鍵[2]。目前全身麻醉藥物多應(yīng)用超短效靜脈麻醉藥物，以阿片類和烷基酸類藥物為主，但兩者單獨使用時術(shù)后不良反應(yīng)較多，可采取多種藥物復(fù)合使用的方式來提高手術(shù)麻醉安全性[3]。本研究觀察分析瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在急腹癥患者感染性休克中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年11月至2016年11月我院診治的116例急腹癥合并感染性休克患者，均行手術(shù)治療。所有患者年齡18～70歲，且均自愿簽署知情同意書。診斷標準：①臨床上有明顯病灶，②患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，③血壓收縮壓小于90mmHg，④組織灌液不足，⑤體液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。所有患者符合診斷標準，排除精神疾病者；心、肝、腎等重要臟器嚴重損害者；妊娠及哺乳期婦女；過敏體質(zhì)或?qū)ρ芯克幬镞^敏者。采用隨機數(shù)字法隨機將116例急腹癥合并感染性休克患者分為兩組：對照組58例，男27例，女31例；年齡19～70(54.36±8.14)歲；休克程度：輕度28例，中度21例，重度9例；其中急性膽道疾病17例，急性腸梗阻14例，急性消化道出血11例，急性消化道穿孔造成彌漫性腹膜炎9例，急性胰腺炎4例，肝脾破裂3例。研究組58例，男24例，女34例；年齡21～70(55.07±8.32)歲；休克程度：輕度25例，中度22例，重度11例；其中急性膽道疾病15例，急性腸梗阻13例，急性消化道出血12例，急性消化道穿孔造成彌漫性腹膜炎10例，急性胰腺炎5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法：兩組患者進入室后首先建立靜脈通路，肌肉注射1g長托寧(成都力思特制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020606，規(guī)格：1mg/劑)，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SPO2)、呼吸末二氧化碳(PETCO2)以及心電圖。對照組應(yīng)用七氟醚復(fù)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉，首先靜脈注射1～3mg咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143222，規(guī)格：10mg/劑)，0.5μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：50μg/劑)，1mg/kg丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030115，規(guī)格：0.2g/劑)，順阿曲庫銨0.15mg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規(guī)格：10mg/劑)，以進行誘導插管，然后吸入1.5%七氟醚，同時持續(xù)泵注0.5～1mg·kg-1·h-1丙泊酚維持麻醉。研究組應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉，在誘導插管時用藥同對照組，然后持續(xù)泵注0.5～1mg·kg-1·h-1丙泊酚和0.10～0.12μg·kg-1·min-1瑞芬太尼，術(shù)中依據(jù)患者生命體征變化適當?shù)母淖儽米⑺俣?。兩組插管后均應(yīng)用datex ohmeda9100型麻醉機來控制呼吸，維持呼吸頻率12～15次/分，潮氣量8～10mL/kg，PETCO2為35～45mmHg，直到手術(shù)結(jié)束。兩組均給予順阿曲庫銨以保持肌肉松弛狀態(tài)，并根據(jù)患者生命體征變化必要時使用血管活性藥物。

1.3 觀察指標：①檢測兩組麻醉誘導時、手術(shù)中和完全清醒時的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和血氧飽和度(SPO2)。②記錄兩組術(shù)中丙泊酚用量、恢復(fù)自主呼吸時間、呼之睜眼時間、拔管時間和疼痛ASCAS評分。③統(tǒng)計兩組術(shù)后呼吸抑制、躁動、惡心嘔吐、低血壓不良反應(yīng)發(fā)生情況，并計算不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

表1 兩組手術(shù)各時間點HR、SBP、DBP和SPO2比較

注：①與同時間對照組比較，P<0.05

2.1 兩組手術(shù)各時間點HR、SBP、DBP和SPO2比較：麻醉誘導時和完全清醒時，兩組HR、SBP、DBP和SPO2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術(shù)中，兩組HR、SBP、DBP和SPO2較麻醉誘導時均呈現(xiàn)下降趨勢，且研究組均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組麻醉蘇醒情況比較：研究組術(shù)中丙泊酚用量、呼之睜眼時間、恢復(fù)自主呼吸時間和拔管時間均顯著低于對照組(P<0.05)、疼痛ASCAS評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉蘇醒情況比較±s)

注：①與對照組比較，P<0.05

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：研究組呼吸抑制、躁動、惡心嘔吐、低血壓發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較n(%)

注：①與對照組比較，P<0.05

3 討 論

急腹癥是因患者腹腔、臟器、盆腔和腹膜后組織等出現(xiàn)嚴重的病理性改變，從而引發(fā)以腹部癥狀為主，同時伴隨全身性癥狀的疾病，該類疾病常合并感染性休克癥，且在發(fā)病早期往往診斷難度很大、誤診率較高，特別是合并其他慢性疾病時，大大增加患者死亡風險[4]。目前診治急腹癥合并感染性休克的有效手段是手術(shù)，但腹部手術(shù)具有較大的生理干擾，患者應(yīng)激反應(yīng)強，因此要求手術(shù)麻醉需速度迅速、麻醉鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果充分且完善、術(shù)后蘇醒快、不良反應(yīng)少，以確保手術(shù)順利進行[5]。在麻醉處理上，應(yīng)選取對循環(huán)抑制作用較小的藥物進行誘導麻醉，手術(shù)過程中給予補充血容量和吸氧、常規(guī)監(jiān)測，能保持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進機體水電解質(zhì)和酸堿度平衡，使器官功能受到充分保護[6]。相比吸入麻醉方式，靜脈麻醉方式的反復(fù)給藥易引起麻醉藥物在體內(nèi)蓄積，可控性較差，清除速度慢[7]。近年來，隨著臨床麻醉醫(yī)學研究的不斷發(fā)展與深入，顯著提高了對麻醉藥物的認識，可根據(jù)藥代動力學模型及其相關(guān)理論，同時借助精密計算，能控制血藥濃度處于較理想水平狀態(tài)[8]。本研究所用全憑靜脈麻醉是在給予靜脈麻醉誘導后，再采取多種超短效靜脈麻醉藥物復(fù)合使用的方式，且手術(shù)過程中完全依靠間斷或連續(xù)靜脈注射給藥，以維持麻醉效果[9]。

七氟醚相比其他吸入性麻醉藥，其血/氣分配系數(shù)低(0.63)，嗅味好，對心功能抑制較輕，對呼吸道刺激較小，但在深度麻醉情況下可能會抑制患者呼吸和循環(huán)功能[10]。丙泊酚能使γ-氨基丁酸受體激活來抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，具有作用時間短、麻醉起效快、蘇醒迅速且充分等優(yōu)勢，還能抑制循環(huán)系統(tǒng)，降低外周血管阻力，減少心肌灌注量，另外，其消除半衰期短，藥動學特征良好，適用于短小手術(shù)麻醉[11,12]。瑞芬太尼屬于新型人工合成的短效阿片u受體興奮劑，因化學結(jié)構(gòu)中存在酯鍵，可參與組織和血液中非特異性酯酶水解代謝過程，且不受機體擬膽堿酯酶影響，其達到血-腦平衡時間是進入人體內(nèi)1min左右。作為超短效阿片類藥物，無論注射時間多長，瑞芬太尼始終具有4min左右的血藥濃度減半時間，血液或組織中有效成分均能被迅速分解，故其作用時間短，消除迅速而完全，且不依賴于肝腎功能，避免蓄積于體內(nèi)，穩(wěn)定性良好，鎮(zhèn)痛效果顯著，安全性較高。瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚可達到較好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，縮短術(shù)后蘇醒期，減少不良反應(yīng)，優(yōu)于傳統(tǒng)靜吸復(fù)合麻醉。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)中HR、SBP、DBP和SPO2較麻醉誘導時均呈現(xiàn)下降趨勢，且研究組均顯著高于對照組；研究組術(shù)中丙泊酚用量、呼之睜眼時間、恢復(fù)自主呼吸時間和拔管時間均顯著低于對照組、疼痛ASCAS評分顯著高于對照組；研究組呼吸抑制、躁動、惡心嘔吐、低血壓發(fā)生率均顯著低于對照組。提示急腹癥合并感染性休克患者應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉，生命體征穩(wěn)定，丙泊酚用量小，術(shù)后蘇醒迅速，不良反應(yīng)少。

[1] 李力波,陳新岐,陳志良,等.胃腸相關(guān)性急腹癥合并感染性休克危險因素分析及治療對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2016,26(20):91～94.

[2] 趙偉新,宋慧鋼,李保林,等.不同麻醉方式對急腹癥感染性休克患者影響研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2016,26(5):1078～1080.

[3] 羅明.靜脈麻醉藥物的研究進展[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(9):180,封3.

[4] Murata A,Okamoto K,Mayumi T,et al.Age-related differences in outcomes and etiologies of acute abdominal pain based on a national administrative database[J].Tohoku Exp Med,2014,233(1):9～15.

[5] 謝橋.急腹癥合并感染性休克70例臨床分析[J].貴陽中醫(yī)學院學報,2014,36(1):77～79.

[6] Moga MA,Arvatescu CA,Pratilas GC,et al.The role of gasless laparoscopy in differential diagnosis of acute abdomen[J].Hippokratia,2015,19(1):69～72.

[7] 漆志民,林憲法,林康,等.不同麻醉方式對急腹癥合并感染性休克患者圍麻醉期影響的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(1):75～77.

[8] Stefan Schraag, Gary Hoey.靶控輸注系統(tǒng)的未來:丙泊酚藥代動力學模型[J].中華麻醉學雜志,2016,36(6):650～655.

[9] 王罡,鄭建輝.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于老年急腹癥手術(shù)臨床效果觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(22):132～133.

[10] Zaugg M,Lucchinetti E.Sevoflurane-compared with propofol-based anesthesia reduces the need for inotropic support in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: evidence of cardioprotection by volatile anesthetics in noncardiac surgery[J].Anesthesiology,2014,120(5):1289～1290.

[11] 李重頤,黃威,陳仕偉,等.感染性休克患者采用丙泊酚麻醉鎮(zhèn)靜對容量反應(yīng)性的影響研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2016,26(15):3381～3383.

[12] Conti G,Ranieri VM,Costa R,et al.Effects of dexmedetomidine and propofol on patient-ventilator interaction in difficult-to-wean, mechanically ventilated patients: a prospective, open-label, randomised, multicentre study[J].Crit Care,2016,20(1):206.

1006-6233(2017)06-1008-04

廣西壯族自治區(qū)自然科學基金，(編號：201311C2512)

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.039