路 鵬， 崔曉光， 于天南， 董世濤

(河北省承德市口腔醫(yī)院， 河北 承德 067000)

鼻內(nèi)窺鏡下應(yīng)用異種脫細胞真皮基質(zhì)修補鼻中隔穿孔的臨床效果研究

路 鵬， 崔曉光， 于天南， 董世濤

(河北省承德市口腔醫(yī)院， 河北 承德 067000)

目的：探討和分析鼻內(nèi)窺鏡下應(yīng)用異種脫細胞真皮基質(zhì)修補鼻中隔穿孔的臨床療效。方法：2015年11月到2016年11月間，隨機選取60例鼻中隔穿孔患者，按照相關(guān)文獻資料分類：鼻中隔小穿孔(鼻中隔穿孔直徑≤10mm)，鼻中隔大穿孔(10mm<鼻中隔穿孔直徑≤15mm)。其中，鼻中隔小穿孔患者42例，設(shè)為A組；鼻中隔大穿孔患者18例，設(shè)為B組。將A組及B組患者分別隨機分為人數(shù)相等的實驗組與對照組，實驗組采用鼻內(nèi)窺鏡下應(yīng)用異種脫細胞真皮基質(zhì)修補鼻中隔穿孔，對照組采用外鼻進路應(yīng)用顳肌筋膜修補鼻中隔穿孔。術(shù)中、術(shù)后準確記錄每組患者的手術(shù)時間(h)、出血量(mL)、肉芽組織出現(xiàn)時間(d)及穿孔閉合時間(d),分析、比較實驗組與對照組的臨床痊愈率。結(jié)果：A組的實驗組與對照組在手術(shù)時間(h)、出血量(mL)、肉芽組織出現(xiàn)時間(d)及穿孔閉合時間(d)的比較中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組的實驗組與對照組在手術(shù)時間(h)、出血量(mL)、肉芽組織出現(xiàn)時間(d)及穿孔閉合時間(d)的比較中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實驗組與對照組的臨床痊愈率分別為90%(27/30)和76.7%(23/30)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：臨床中，鼻內(nèi)窺鏡下應(yīng)用異種脫細胞真皮基質(zhì)修補鼻中隔穿孔與外鼻進路應(yīng)用顳肌筋膜修補鼻中隔穿孔相比較，手術(shù)時間短，出血量少，穿孔閉合時間短，臨床痊愈率高，臨床應(yīng)用價值較高，適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

鼻內(nèi)窺鏡； 鼻中隔穿孔； 異種脫細胞真皮基質(zhì)； 修 補

鼻中隔穿孔在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的基層醫(yī)院并不少見，不同程度的影響患者的工作和生活。鼻中隔穿孔是多種原因?qū)е卤侵懈舫霈F(xiàn)大小不等，形狀各異的永久性穿孔，穿孔可位于鼻中隔的任何部位，多見于前中部，形狀多為圓形或橢圓形。鼻中隔穿孔導(dǎo)致兩側(cè)鼻腔相通，患者可出現(xiàn)鼻塞，出血，鼻腔干燥感，頭痛等癥狀，穿孔位于前部者，患者常能察覺，穿孔位于后部者唯有臨床檢查可見。鼻中隔穿孔的治療主要以手術(shù)修補為主，傳統(tǒng)手術(shù)有多種的途徑和方式進行修補，有些手術(shù)操作繁瑣，過程復(fù)雜，療效也不同。隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的開展和逐漸成熟，鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔穿孔修補術(shù)成為鼻中隔穿孔修補的重要手段。近些年來，隨著生物工程突飛猛進的發(fā)展，生物材料逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，異種脫細胞真皮基質(zhì)(heterogeneous acellular dermal matrix，HADM)就是一種新型的生物材料，廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，在耳鼻喉科可以用作組織缺損的修補。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:隨機選取的本院60例鼻中隔穿孔患者中有54例男性，6例女性。年齡18～57歲，平均(39.1±2.2)歲。病程0.5～7.2年，平均(3.4±1.9)年。穿孔直徑4～13mm，平均(6±2)mm。穿孔均位于鼻中隔的前、中部。穿孔的主要原因是鼻中隔偏曲矯正術(shù)中，鼻中隔偏曲較為嚴重或手術(shù)醫(yī)師操作不熟練所致。其他原因為鼻中隔外傷，鼻中隔粘膜潰瘍和鼻中隔微波或燒灼治療穿孔等。按照相關(guān)文獻資料分類：鼻中隔小穿孔(鼻中隔穿孔直徑≤10mm)，鼻中隔大穿孔(10mm<鼻中隔穿孔直徑≤15mm)。其中，鼻中隔小穿孔患者42例，設(shè)為A組；鼻中隔大穿孔患者18例，設(shè)為B組。將A組及B組患者完全分別隨機分為人數(shù)相等的實驗組與對照組。本研究中患者的性別、年齡及病程對統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)無明顯影響，實驗組與對照組有可比性。

1.2 異種脫細胞真皮基質(zhì)來源及處理:研究中采用的異種脫細胞真皮基質(zhì)的規(guī)格為：2cm×3cm。呈白色，半透明，一面為光面，一面為粗糙面(基底膜面)。是牛皮膚組織經(jīng)過處理后制備而成，其主要成分是膠原蛋白。術(shù)中用無菌生理鹽水沖洗3次后備用。

1.3 納入標準和排除標準

1.3.1 納入標準:①患者全般情況良好，體檢化驗均正常；②患者能耐受手術(shù)并配合治療；③患者知情同意本次研究。

1.3.2 排除標準:①患者行鼻竇CT檢查，了解鼻腔是否存在解剖結(jié)構(gòu)異常，除外鼻腔、鼻竇的慢性炎癥及腫瘤；②患者合并心腦血管疾病及肝腎功能低下；③患者凝血時間延長或有出血傾向；④患者不同意接受本次研究。

1.4 手術(shù)方法:患者采用全身麻醉，常規(guī)消毒，取仰臥位。A組的實驗組患者在鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻中隔左側(cè)皮膚與粘膜交界處的切口，逐步分離穿孔周圍的粘—軟骨膜，分離范圍大于穿孔的最大直徑約5mm。用小刮匙搔刮穿孔邊緣粘膜形成新鮮創(chuàng)面。將制備好的異種脫細胞真皮基質(zhì)修剪成大于穿孔直徑5mm左右的補片準確放置到鼻中隔兩側(cè)的粘—軟骨膜之間，妥善固定。B組的實驗組患者切取帶蒂鼻底粘—骨膜轉(zhuǎn)移瓣覆蓋在異種脫細胞真皮基質(zhì)的基底膜面聯(lián)合修補穿孔。A組及B組的對照組患者在上唇系帶與左側(cè)尖牙之間的唇齦溝[1]上5mm處做一半弧形切口長，直達骨質(zhì)。用剝離器從切口處向上分離骨膜，暴露前鼻棘，經(jīng)鼻中隔粘—軟骨膜及鼻底粘—骨膜，直至穿孔前緣，繞過上下緣至穿孔后緣，充分分離穿孔周邊的粘—軟骨膜。于耳廓后上方做一縱行切口，取大于穿孔直徑的顳肌筋膜，置于鼻中隔兩側(cè)的粘—軟骨膜之間，妥善固定，縫合手術(shù)切口。全部患者術(shù)后雙側(cè)鼻腔適度填塞明膠海綿及膨脹海綿，應(yīng)用廣譜抗生素靜滴7d預(yù)防感染，72h后取出全部填塞物，每日應(yīng)用無菌生理鹽水清理鼻腔分泌物，0.25%氯霉素滴液滴鼻。

1.5 研究指標及統(tǒng)計學(xué)方法

1.5.1 研究指標:準確記錄實驗組與對照組患者的手術(shù)時間(h)及出血量(mL)，術(shù)后住院期間常規(guī)換藥，行鼻內(nèi)窺鏡檢查，觀察鼻中隔穿孔修補處的粘膜生長情況，記錄肉芽組織出現(xiàn)時間(d)及穿孔閉合時間(d)?；颊咦≡浩陂g，修補區(qū)穿孔完全閉合為臨床痊愈。臨床痊愈率=[痊愈例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 實驗組與對照組在手術(shù)時間、出血量、肉芽組織出現(xiàn)時間、穿孔閉合時間的比較:A組的實驗組在手術(shù)時間、出血量、肉芽組織出現(xiàn)時間、穿孔閉合時間各指標數(shù)值比對照組小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1；B組的實驗組在手術(shù)時間、出血量、肉芽組織出現(xiàn)時間、穿孔閉合時間各指標數(shù)值比對照組小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表1 A組的實驗組與對照組各指標比較

表2 B組的實驗組與對照組各指標比較

2.2 實驗組與對照組臨床痊愈率的比較:實驗組痊愈率高于對照組痊愈率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 實驗組與對照組臨床痊愈率比較n(%)

3 討 論

傳統(tǒng)的鼻中隔穿孔的修補材料主要是采用自體筋膜移植，自體組織移植能夠較好地修補缺損創(chuàng)面，且具有較易成活、不引起機體的排斥反應(yīng)、無異物植入導(dǎo)致感染的風(fēng)險等優(yōu)點[2]。然而，獲取自體組織需要在自身的其他部位開辟第二術(shù)區(qū)，不但供區(qū)的組織量有限而且增加了患者的痛苦和手術(shù)創(chuàng)傷，延長了術(shù)后的恢復(fù)期。1995年 Livesey 等[3]首先報道制成脫細胞真皮基質(zhì)(ADM)，以后隨著研究的不斷深入，脫細胞真皮基質(zhì)的制備技術(shù)日趨成熟，種類也有所增加。根據(jù)供體來源的不同，脫細胞真皮基質(zhì)可分為異體脫細胞真皮基質(zhì)和異種脫細胞真皮基質(zhì)，前者來源于同種異體的皮膚組織，后者由哺乳動物(如牛、豬等)的皮膚制備而成。脫細胞真皮基質(zhì)最初是應(yīng)用于燒傷領(lǐng)域，以后逐漸應(yīng)用于胸壁缺損修復(fù)、腹部疝氣修復(fù)[4]、口腔[5]頜面部的缺損修復(fù)等，近些年來，開始應(yīng)用在鼻[6]及咽喉[7]部的手術(shù)。本研究中實驗組的患者修補鼻中隔穿孔所采用異種脫細胞真皮基質(zhì)是通過生物工程學(xué)技術(shù)將牛的皮膚組織經(jīng)過嚴格、有效的脫細胞處理后制備而成。通過住院期間對患者鼻中隔修補區(qū)的觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7d修補膜血運開始建立，色澤逐漸變深，表面有假膜覆蓋，穿孔邊緣粘膜逐漸出現(xiàn)肉芽組織，粘膜不斷沿修補膜爬行生長，直至穿孔閉合。修補失敗患者是在修補膜與穿孔邊緣的交界處出現(xiàn)穿孔，可能與血運建立不良有關(guān)。異種脫細胞真皮基質(zhì)是將可能誘發(fā)機體排斥反應(yīng)的細胞成分徹底去除,而細胞外的間質(zhì)成分即真皮支架則完整保留,其內(nèi)的膠原蛋白具有三維空間結(jié)構(gòu),為細胞生長和快速血管化提供良好的支架,促進上皮的形成,從而完成粘膜組織缺損的修復(fù)和重建。其主要特點是:組織相容性較好，炎癥反應(yīng)和免疫排斥反應(yīng)較弱；能夠在一定時間內(nèi)降解，降解產(chǎn)物無毒無害并能及時排出體外；具備足夠的機械強度，以應(yīng)對組織應(yīng)力，對局部組織起固定及支撐作用；能夠維持一定的三維結(jié)構(gòu)，具有良好的孔隙度，能夠促進種子細胞增殖、轉(zhuǎn)移；來源廣泛。同時，實驗組的患者采用鼻內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)進路的手術(shù)方式，使術(shù)野清晰，操作步驟簡化，手術(shù)效率提高。研究結(jié)果顯示，鼻內(nèi)窺鏡下應(yīng)用異種脫細胞真皮基質(zhì)修補鼻中隔穿孔，手術(shù)時間短，出血量少，穿孔閉合時間短，臨床痊愈率高，臨床應(yīng)用價值較高，適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] 肖根生,姚齊.唇齦溝進路鼻中隔穿孔修補術(shù)[J].蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2000,20(6):589.

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1006-6233(2017)06-0994-04

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.034