謝裕強， 莊 丹， 林錫漢

(廣東省潮州市中心醫(yī)院普外科， 廣東 潮州 821000)

腹腔鏡超低位經(jīng)括約肌間切除術(shù)后直腸癌患者肛腸動力學變化的規(guī)律情況觀察*

謝裕強， 莊 丹， 林錫漢

(廣東省潮州市中心醫(yī)院普外科， 廣東 潮州 821000)

目的：探究腹腔鏡超低位經(jīng)括約肌間切除術(shù)后直腸癌患者肛腸動力學變化情況。方法：選取于2012年2月至2015年10月60例直腸癌患者作為本次研究試驗對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分成觀察組和對照組各30例，對照組患者行常規(guī)開腹直腸前切除手術(shù)，觀察組行腹腔鏡超低位經(jīng)括約肌直腸前切除術(shù)，測量并記錄兩組患者術(shù)前術(shù)后肛管收縮壓、肛管靜息壓、直腸末端靜息壓、初始感覺容量閾值、初始排便容量閾值以及最大耐受容量等數(shù)據(jù)，分析比較。結(jié)果：兩組患者術(shù)前和術(shù)后12月肛管收縮壓無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后3月兩組患者肛管收縮壓最低，術(shù)后6月開始接近術(shù)前水平，術(shù)后9月基本與術(shù)前水平持平，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)前、術(shù)后9月和術(shù)后12月肛管靜息壓比較無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后3月，兩組肛管靜息壓均最低，術(shù)后6月開始恢復，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者直腸末端靜息壓均在術(shù)后3月最低，且對照組明顯低于觀察組，數(shù)據(jù)比較有明顯差異(P<0.05)；9個月后，兩組患者直腸末端靜息壓恢復至術(shù)前水平。兩組患者術(shù)前和術(shù)后12月最大耐受量無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后3月，兩組最大耐受量均最低；觀察組患者術(shù)后6月有明顯恢復，術(shù)后9月接近術(shù)前水平，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：采用腹腔鏡超低位經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療的直腸癌患者療效較好，術(shù)后對患者肛門功能損傷小，術(shù)后1年基本恢復至術(shù)前水平，各項肛腸動力學指標恢復速度顯著優(yōu)于同時期常規(guī)開腹治療的患者，值得廣泛推薦使用于臨床當中。

腹腔鏡； 直腸癌； 經(jīng)括約肌間切除術(shù)； 肛腸動力學

近年來，隨著人們飲食習慣和生活水平改變，直腸癌發(fā)病率也愈來愈高。我國直腸癌患者以45歲中年人居多，并且發(fā)病年齡有逐漸年輕化趨勢，青年患病率越來越高。直腸癌多與飲食習慣、遺傳因素、生活環(huán)境等因素息息相關(guān)，普遍認為直腸癌患者動物類脂肪與蛋白質(zhì)類食物攝入過多，而蔬果類高纖維食物攝入不足以及直腸息肉是直腸癌發(fā)病最直接原因[1～3]。自1991年荀祖武完成國內(nèi)第一例腹腔鏡手術(shù)以來，我國我國腹腔鏡手術(shù)發(fā)展較快，目前已開展100多萬例腹腔鏡手術(shù)，到目前為止已開展的腹腔鏡外科手術(shù)種類已超過40[4]。為探究腹腔鏡超低位經(jīng)括約肌間切除術(shù)后直腸癌患者肛腸動力學變化情況，我院特作探究試驗，具體內(nèi)容如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取于2012年2月至2015年10月我院收治的60例直腸癌患者作為本次研究試驗對象。納入標準：①所有患者均確診為直腸癌；②術(shù)前行肛門鏡、CT掃描以及核磁共振等檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤近處浸潤或遠處轉(zhuǎn)移；③無嚴重心、肝、腎等方面疾病患者。根據(jù)簡單隨機數(shù)字法將患者分成觀察組和對照組各30例，其中，觀察組男性18例，女性12例，平均年齡(47.84±5.27)歲，腫瘤下界距肛門邊緣平均(4.32±0.35)cm，腫瘤分期(TNM)Ⅱ期患者23例，Ⅲ期患者7例；對照組男性16例，女性14例，平均年齡(47.33±5.16)歲，腫瘤下界距肛門邊緣平均(4.51±0.30)cm，TNM分期Ⅱ期患者25例，Ⅲ期患者5例；兩組患者在性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤分期等臨床資料無顯著統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法:對照組患者行常規(guī)開腹直腸前切除手術(shù)，觀察組行腹腔鏡超低位經(jīng)括約肌直腸前切除術(shù)。兩組患者術(shù)前準備相同，全麻后取截石位，觀察組患者建立人工二氧化碳氣腹，腹腔內(nèi)壓力保持在12～14mmHg，于肚臍下方1cm處開孔置入腹腔鏡，于麥氏點和肚臍水平左右腹直肌外緣開孔置入手術(shù)器械，觀察腫瘤部位情況，閉夾、離斷腸系膜下動靜脈血管，游離乙狀結(jié)腸，注意保護血管和神經(jīng)，擴肛后，充分暴露出肛管，于括約肌間溝處切開肛管黏膜，分離括約肌，向上方游離至直腸并拖出，切除腫瘤后，縫合結(jié)腸殘段，重新建立氣腹，以生理鹽水沖洗腹腔，縫合切口，常規(guī)防止引流管引流。對照組于下腹正中做切口，實施手術(shù)。對所有患者進行長達1年隨訪，分別于術(shù)前、術(shù)后3月、術(shù)后6月、術(shù)后9月以及術(shù)后12月測量患者肛腸動力學指標變化情況，測量儀器：采用合肥凱利光電科技有限公司提供的XDJ-S8B型消化道動力檢測儀。測量方法：將探頭涂抹石蠟油，緩慢插入受試者肛門內(nèi)，深度為10cm左右，靜置2min后讀取數(shù)據(jù)，此為直腸末端靜息壓；緩慢牽引探頭退出，每次退1cm左右，觀察壓力變化，直至肛管高壓帶，讀取數(shù)據(jù)，此為肛管靜息壓；囑咐患者盡可能收縮肛門，此時為肛管收縮壓；繼續(xù)插入探頭，距肛管6cm處持續(xù)向氣囊內(nèi)灌注氣體，當患者開始感覺直腸內(nèi)有異樣時記為初始感覺容量閾值，當患者有便意時記為初始排便容量閾值，當患者便意急迫，難以忍受時記為最大耐受容量。

1.3 觀察指標:測量并記錄兩組患者術(shù)前術(shù)后肛管收縮壓、肛管靜息壓、直腸末端靜息壓、初始感覺容量閾值、初始排便容量閾值以及最大耐受容量等數(shù)據(jù)，分析比較。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后肛管收縮壓變化情況比較:兩組患者術(shù)前和術(shù)后12月肛管收縮壓無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后3月兩組患者肛管收縮壓最低，術(shù)后6月開始接近術(shù)前水平，術(shù)后9月基本與術(shù)前水平持平，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后肛管收縮壓變化情況比較±s，mmHg)

注：a表示與術(shù)前比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后肛管靜息壓變化情況比較:兩組患者術(shù)前、術(shù)后9月和術(shù)后12月肛管靜息壓無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后3月，兩組肛管靜息壓最低，術(shù)后6月開始恢復，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后肛管靜息壓變化情況比較±s，mmHg)

注：a表示與術(shù)前比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后直腸末端靜息壓變化情況比較:兩組患者直腸末端靜息壓均在術(shù)后3月最低，且對照組明顯低于觀察組，數(shù)據(jù)比較有明顯差異(P<0.05)；9個月后，兩組患者直腸末端靜息壓恢復至術(shù)前水平。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后直腸末端靜息壓變化情況比較±s，mmHg)

注：a表示與術(shù)前比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)

2.4 兩組患者術(shù)前術(shù)后初始感覺容量閾值變化情況比較:兩組患者術(shù)前和術(shù)后9月以及術(shù)后12月初始感覺容量閾值無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后3月最低，術(shù)后6月有恢復，組間數(shù)據(jù)比較有明顯差異(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后肛管收縮壓變化情況比較±s，mL)

注：a表示與術(shù)前比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)

2.5 兩組患者術(shù)前術(shù)后初始排便容量閾值變化情況比較:兩組患者術(shù)前和術(shù)后12月初始排便容量閾值組間比較無明顯差異(P>0.05)，組內(nèi)比較也無較大差異；術(shù)后3月，兩組患者初始排便容量閾值均最低，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組患者術(shù)前術(shù)后肛管收縮壓變化情況比較±s，mL)

注：a表示與術(shù)前比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)

2.6 兩組患者術(shù)前術(shù)后最大耐受量變化情況比較:兩組患者術(shù)前和術(shù)后12月最大耐受量無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后3月，兩組最大耐受量均最低；觀察組患者術(shù)后6月有明顯恢復，術(shù)后9月接近術(shù)前水平，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組患者術(shù)前術(shù)后最大耐受量變化情況比較±s，mL)

注：a表示與術(shù)前比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)

3 討 論

直腸癌主要是直腸內(nèi)組織細胞癌變形成的惡性腫瘤，好發(fā)于齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處部位，屬于消化道常見惡性腫瘤疾病。直腸癌早期基本無癥狀，后有便秘、腹瀉、便血、膿血便等癥狀，發(fā)展到后期時患者多伴有排便梗阻、尿路刺激癥狀、會陰部疼痛、身體消瘦、食欲不振、下肢水腫等臨床癥狀，研究報道稱：直腸癌和結(jié)腸癌發(fā)病率已位居所有惡性腫瘤第三位，未來甚至有超過肺癌和胃癌的可能。因直腸癌位置較低，又深入盆腔，與肛管括約肌相鄰，就診時多為中晚期患者，手術(shù)難以徹底清除，術(shù)后復發(fā)率較高，預后不良[5]。若直腸癌患者腫瘤生長位置與肛門邊緣距離較長、患者癌變分化程度低等情況則能在保證根治性切除的前提下保留肛門，因此術(shù)中如何最大限度保留肛門以及肛門功能也是臨床上爭議較大的難題之一[6]。

人體排便時主要由肛門內(nèi)外括約肌、盆底肌、趾骨直腸肌與括約肌所支配的神經(jīng)組織一起協(xié)調(diào)完成，當中任意因素發(fā)生改變都可能引起肛腸動力學發(fā)生變化。臨床上通過對受試者肛管靜息壓、肛管收縮壓、結(jié)腸末端靜息壓、直腸初始感覺容量閾值、初始排便容量閾值、最大耐受量等指標檢測可大致反映肛門排便控便能力。從側(cè)面來說，也在一定程度上反映括約肌在排便過程中發(fā)揮了相當重要作用[7,8]。

腹腔鏡與電子胃鏡類似，屬于帶微型攝像頭的手術(shù)器械，手術(shù)操作前將腹腔鏡置入患者腹腔可從各個角度對手術(shù)部位進行拍攝，通過專用顯示器能清楚看到患者腹腔內(nèi)病變部位情況，有助于醫(yī)生對患者病情評估和分析，制定合適的手術(shù)方案。術(shù)中只需在患者腹部開2～4個直徑不超過1cm小孔，可顯著減輕患者開刀疼痛，并且孔徑較小，有利于后期恢復，也避免腹部留疤，影響美觀?；颊咝g(shù)后恢復更快，并發(fā)癥較少，也有利于預后[9～11]。

本次我院采用腹腔鏡超低位經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療的直腸癌患者也取得較好療效，30例患者1年后，肛管收縮壓、肛管靜息壓、直腸末端靜息壓、初始感覺容量閾值、初始排便容量閾值以及最大耐受容量等肛腸動力學指標恢復至術(shù)前水平，實際上，多數(shù)患者在術(shù)后6月肛腸功能有較好恢復，術(shù)后9月各項肛腸動力學指標已基本接近術(shù)前水平。而同時期常規(guī)開腹手術(shù)治療患者，術(shù)后3月各項肛腸動力學指標最低，術(shù)后6月和術(shù)后9月恢復情況也明顯不如行腹腔鏡手術(shù)的患者；但12月后，常規(guī)開腹手術(shù)患者肛管收縮壓、肛管靜息壓、直腸末端靜息壓、初始感覺容量閾值、初始排便容量閾值以及最大耐受容量也恢復至術(shù)前水平，相對而言，常規(guī)開腹手術(shù)患者肛管動力學指標恢復較慢，肛門功能恢復時間稍長。

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1006-6233(2017)06-0990-05

廣東省科技計劃項目，(編號：2013B031254)

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.033