徐 巍, 楊春山*, 鄭 佳, 高志強(qiáng), 孟 琪, 劉 培, 王 丹

(1.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院, 河北 唐山 063000 2.河北省唐山市職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室, 河北 唐山 063000 3.華北理工大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院, 河北 唐山 063000)

不同RBH上頜后牙缺失患者行OSFE不植骨同期種植術(shù)的療效差異性比較*

徐 巍1, 楊春山1*, 鄭 佳2, 高志強(qiáng)1, 孟 琪1, 劉 培1, 王 丹3

(1.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院, 河北 唐山 063000 2.河北省唐山市職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室, 河北 唐山 063000 3.華北理工大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院, 河北 唐山 063000)

目的：探討不同剩余牙槽骨高度(RBH)上頜后牙缺失患者行上頜竇底內(nèi)提升(OSFE)不植骨同期種植術(shù)的療效差異。方法：120例上頜后牙缺失患者(RBH值4～8mm)均行OSFE不植骨同期種植術(shù)，種植體共163顆，其中RBH 4～5mm種植53顆，RBH<5～8mm種植110顆，比較不同RBH患者種植體成功率、種植體周邊組織狀況及患者主觀滿意度(VAS評(píng)分)。結(jié)果：種植體總成功率99.39%，RBH 4～5mm種植體成功率98.11%，RBH<5～8mm種植體成功率100.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；RBH 4～5mm患者術(shù)后6個(gè)月新骨獲得量顯著多于RBH<5～8mm患者(P<0.05)，而術(shù)后12個(gè)月垂直骨喪失及VAS評(píng)分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：RBH 4～5mm與于RBH<5～8mm上頜后牙缺失患者行OSFE不植骨同期種植術(shù)療效相當(dāng)。

上頜后牙缺失； 剩余牙槽骨高度； 上頜竇底內(nèi)提升； 牙種植

目前臨床處理上頜后牙缺失有效手段為種植修復(fù)，其成功率與種植區(qū)牙槽骨密切相關(guān)[1]。由于上頜骨后牙區(qū)域解剖特點(diǎn)較特殊，很大程度上影響種植手術(shù)效果，為此熟悉掌握上頜骨后牙區(qū)域解剖特點(diǎn)至關(guān)重要[2]。剩余牙槽骨高度(residual bone height,RBH)指的是上頜竇底和牙槽頂間之垂直距離，由牙槽骨萎縮等多種因素引起，增加牙種植難度。上頜竇底內(nèi)提升術(shù)(osteotome sinus floor elevation,OSFE)因其操作簡單、創(chuàng)傷小、成本低等特點(diǎn)受到廣大患者青睞。會(huì)議報(bào)道稱[3]，RBH在5mm及以上時(shí)，OSFE提升上頜竇底黏膜安全性高。本研究對(duì)本院2013年1月至2015年12月就診的120例上頜后牙缺失患者(RBH 4～8mm)行OSFE不植骨同期種植術(shù)，其療效令人滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為上頜后牙缺失者，且無上頜竇病變；②術(shù)前X線、錐形束CT檢查顯示RBH為4～8mm；③缺牙區(qū)骨夠?qū)捛乙Ш祥g距4mm以上；④可延期負(fù)重；⑤知情并簽訂OSFE不植骨同期種植術(shù)同意書；⑥臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)體狀況差，存在明顯禁忌癥；②嚴(yán)重嗜咽酒者；③合并鼻竇炎、鼻炎等疾??；④嚴(yán)重糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等；⑤不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2 臨床資料:抽取本院2013年1月至2015年12月符合上述標(biāo)準(zhǔn)的上頜后牙缺失患者120例，其中男67例，女53例；年齡32～60歲，平均(52.35±3.15)歲；種植體共植入163顆，其中RBH 4～5mm者種植體53顆,RBH<5～8mm者種植體110顆。

1.3 儀器與材料:瑞士MD200種植機(jī)；Straumann公司提供的ITI大顆粒噴砂酸蝕種植體(直徑4.1mm、4.8mm，長度8mm、10mm)及配套種植器械；Straumann公司提供的ITI系統(tǒng)及骨擠壓器。

1.4 方法:所有患者均接受OSFE不植骨同期種植術(shù)治療，術(shù)前接受口腔檢查、全身狀況檢查等干預(yù)，做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備工作。術(shù)前給予0.2%復(fù)方氯己定漱口，清潔口腔；同時(shí)通過2%碘酊消毒口腔附近皮膚(上、下、雙側(cè)分別為眶下、上頸部、耳前)，隨后鋪巾，只暴露消毒部位。對(duì)需植牙區(qū)行必蘭(即阿替卡因腎上腺素注射液)局部浸潤麻醉，麻醉成功后對(duì)牙槽嵴頂行水平切口，且對(duì)頰側(cè)行減張切口，骨膜剝離器分離黏膜后翻瓣(微創(chuàng)處理，翻瓣力度合適，避免牙齦撕裂)，隨后將牙槽骨暴露，根據(jù)情況適當(dāng)修整牙槽嵴；同時(shí)根據(jù)牙槽骨經(jīng)由球鉆(直徑3.3mm)定位，了解皮質(zhì)骨情況。接著根據(jù)牙槽嵴咬合等情況確定種植體長軸方位，牙槽骨中通過先鋒鉆預(yù)備至近上頜竇底將近1mm，對(duì)多顆種植體植入患者來說，需借助平行桿另外定位機(jī)導(dǎo)向預(yù)備。之后開始擴(kuò)孔及上頜竇底提升，通過相應(yīng)的凹頭骨擠壓器促使上頜竇底黏膜及骨塊提升到預(yù)設(shè)高度，確定上頜竇黏膜未穿孔后同期種植，自體骨或人工骨不植入，根據(jù)種植體情況選擇合適的愈合方式(包括潛入式與非潛入式)。ITI種植體情況：4.1mm×8.0mm 19顆，4.1mm×10.0mm 38顆，4.8mm×8.0mm 57顆，4.8mm×10.0mm 49顆。術(shù)后通過根尖片、全景片觀察種植情況，給予抗生素干預(yù)3～5d，叮囑患者術(shù)后1d內(nèi)勿刷牙漱口，保持口腔清潔，術(shù)后7～10d縫線拆除。術(shù)后0.5年行X線復(fù)查，了解種植體骨結(jié)合等情況，效果良好者開始二期手術(shù)，對(duì)潛入式愈合方式患者來說，二期手術(shù)14d后取模行植體上部冠修復(fù)，對(duì)非潛入式患者來說則直接取模冠修復(fù)，根據(jù)患者咬合等情況選擇合適的固位方式。術(shù)后定期隨訪6～12個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo):觀察記錄RBH 4～5mm與RBH<5～8mm兩組患者種植成功率(種植體穩(wěn)定，無疼痛等癥狀發(fā)生，種植體附近黏膜健康，X線顯示種植體附近無持續(xù)陰影，術(shù)后1年內(nèi)豎直向骨吸收2mm內(nèi))；術(shù)前、術(shù)后3、6、12個(gè)月定期行X線復(fù)查，觀察患者種植體周邊組織情況，包括術(shù)前RBH、術(shù)后6個(gè)月新骨獲得量、術(shù)后12個(gè)月垂直骨喪失等指標(biāo)；術(shù)后12個(gè)月通過視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)[4]評(píng)價(jià)患者對(duì)種植體周邊軟組織美學(xué)效果之主觀滿意度。

2 結(jié) 果

2.1 種植成功率比較:RBH 4～5mm患者種植體失敗2顆，于術(shù)后7d內(nèi)脫落，于6個(gè)月后行上頜竇外提升植骨術(shù)，再種植修復(fù)成功；RBH<5～8mm患者種植體成功率100.00%。不同RBH患者種植成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同RBH患者種植成功率比較n(%)

2.2 種植體周邊組織狀況比較:RBH 4～5mm患者術(shù)前RBH明顯小于、術(shù)后6個(gè)月新骨獲得量明顯多于RBH<5～8mm患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同RBH患者術(shù)后12個(gè)月垂直骨喪失比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同RBH患者種植體周邊組織狀況相關(guān)指標(biāo)比較±s,mm)

2.3 患者主觀滿意度評(píng)分比較:RBH 4～5mm患者種植修復(fù)12個(gè)月后VAS評(píng)分與RBH<5～8mm患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同RBH患者種植修復(fù)12個(gè)月后VAS評(píng)分比較±s，分)

圖1-4為同一患者，圖1為術(shù)前全景片，圖2為術(shù)后全景片，圖3為術(shù)后6個(gè)月全景片，圖4為術(shù)后12個(gè)月全景片。男，54歲，11、12、13、17等多處缺失，既往有前牙區(qū)烤瓷連橋修復(fù)干預(yù)，口內(nèi)及全景片檢查顯示口腔內(nèi)余牙牙槽骨吸收到跟中1/2～根尖1/3，部分牙根頸顯露，但未松動(dòng)，上頜前牙缺失區(qū)組織條件滿足要求，根據(jù)患者情況制定針對(duì)性的種植修復(fù)方案，11、13區(qū)植入種植體2顆，17、26區(qū)均行OSFE(分別提升2.8mm、3.5mm)同期種植術(shù)，34、36、46、47區(qū)均采取非潛入式愈合方式。術(shù)后6個(gè)月顯示17、26區(qū)竇底新骨分別增加2.6mm、3.0mm；術(shù)后12個(gè)月顯示種植體頸部附近骨垂直吸收2mm以下。

3 討 論

OSFE最早由Summers[5]提出，指的是對(duì)牙槽嵴頂行切口，預(yù)備種植窩洞底到近上頜竇底1～2mm左右，根據(jù)情況選擇合適工具(骨擠壓器)促使局部上頜竇底黏膜及骨塊提升到相應(yīng)的高度，術(shù)中采取微創(chuàng)方式，創(chuàng)傷小，手術(shù)并發(fā)癥少，加上該術(shù)式價(jià)格較實(shí)惠，臨床應(yīng)用越來越多。但當(dāng)下對(duì)于OSFE適應(yīng)證、植骨材料植入與否仍存在一定的爭議。有學(xué)者[6]稱，OSFE同期植入骨材料能增強(qiáng)種植效果，有利于新骨形成，且空間穩(wěn)定。但較多文獻(xiàn)[7～9]發(fā)現(xiàn)，上頜竇黏膜內(nèi)相關(guān)細(xì)胞有成骨作用，提升上頜竇底膜可促新骨形成，同時(shí)種植體根尖和提升底膜間間隙可維持新骨形成空間穩(wěn)定，為此建議不植骨。薛桂波等[10]研究表明對(duì)RBH 4～8mm上頜后牙缺失患者來說，OSFE不植骨同期種植術(shù)與植骨在種植體存留、主觀滿意度上效果類似，但前者可簡化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)，創(chuàng)傷小。本研究120例上頜后牙缺失患者均接受OSFE不植骨同期種植術(shù)，種植成功率(種植存留)高達(dá)98.77%，且VSA評(píng)分多數(shù)超過90分，提示OSFE不植骨同期種植術(shù)可獲得較為理想效果，與豐培勛等[11～13]研究結(jié)論一致。分析其原因可能包括：①筆者對(duì)OSFE適應(yīng)證嚴(yán)格把控；②通過骨擠壓法處理上頜后牙缺失區(qū)Ⅲ～Ⅳ類骨病人，可有效維持種植體初期穩(wěn)定性；③選擇ITI種植體，均經(jīng)由大顆粒噴砂酸蝕表面處理，能有效增多種植體表面積，有利于成骨細(xì)胞黏附能力增強(qiáng)，接觸成骨明顯。④多數(shù)病人為單牙缺失，種植體負(fù)荷多可承受。另外術(shù)后通過宣教、定期復(fù)查等方式引導(dǎo)患者保持口腔清潔，避免或減少種植體脫落。

關(guān)于RBH對(duì)種植體的影響方面，多認(rèn)為OSFE最小RBH值是5mm，上頜竇提升最大幅度5mm以下，不然可能影響種植體初期穩(wěn)定性。國外學(xué)者研究表明缺牙區(qū)RBH越小，OSFE同期種植術(shù)失敗率越高。但臨床實(shí)際中也有部分RBH<4mm患者行OSFE同期種植術(shù)成功，這是因?yàn)榉N植體初期穩(wěn)定性除了與RBH有關(guān)外，還與種植區(qū)骨寬度、密度、表面結(jié)構(gòu)等多種因素密切相關(guān)。研究表明對(duì)于RBH<5mm的上頜后牙缺失患者來說，采取沖壓法行OSFE植入種植體效果良好。本研究結(jié)果顯示RBH<5～8mm患者種植體成功率100.00%，而RBH 4～5mm患者種植體失敗1顆，這可能與上頜竇底結(jié)構(gòu)形態(tài)較為復(fù)雜、術(shù)后口腔管理不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)，對(duì)此需高度重視RBH<5mm患者。同時(shí)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)RBH 4～5mm患者術(shù)后6個(gè)月新骨獲得量明顯比RBH<5～8mm者多，而在術(shù)后12個(gè)月垂直骨喪失、VAS評(píng)分方面比較無顯著差異，提示對(duì)RBH<5mm患者來說，只要種植體初期穩(wěn)定性好，嚴(yán)格把握OSFE適應(yīng)證，對(duì)其最小RBH可適當(dāng)放寬。但本研究也存在一定的不足：尚未對(duì)OSFE不植骨同期種植術(shù)遠(yuǎn)期效果隨訪分析，且未具體將RBH細(xì)分及排除RBH<4mm患者，有待日后進(jìn)一步研究證實(shí)。

本文結(jié)果表明，RBH 4～8mm上頜后牙缺失患者行OSFE不植骨同期種植術(shù)安全有效，RBH 4～5mm與RBH<5～8mm患者療效基本類似。

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1006-6233(2017)06-0987-04

河北省衛(wèi)計(jì)委重點(diǎn)科技研究計(jì)劃，(編號(hào)：20160886)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.032

*【通訊作者】楊春山