許 芳， 盧金海， 魏新東， 楊明榮

(湖北江漢油田總醫(yī)院， 湖北 江漢 433121)

氨基酸初始大劑量與快速增加方案對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性的影響及安全性觀察*

許 芳， 盧金海， 魏新東， 楊明榮

(湖北江漢油田總醫(yī)院， 湖北 江漢 433121)

目的：比較分析氨基酸初始大劑量與快速增加方案在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的療效、耐受性及安全性。方法：將符合納入標準的76例早產(chǎn)兒隨機分為觀察組與對照組，各38例，觀察組行氨基酸初始大劑量干預：起始劑量為3g·kg-1·d-1，以0.5g·kg-1·d-1劑量遞增，預期劑量4.0g·kg-1·d-1，對照組則采取氨基酸快速增加方案：起始劑量為1.5g·kg-1·d-1，以1.0g·kg-1·d-1劑量遞增，預期劑量4.0g·kg-1·d-1，比較兩組生長發(fā)育指標、出生時、出生1周相關血氣、生化指標及免疫功能等指標。同時觀察記錄兩組患兒喂養(yǎng)耐受率及并發(fā)癥情況。結果：生長發(fā)育指標方面，兩組體重上升百分比、體重恢復時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組靜脈營養(yǎng)時間、住院時間方面明顯短于對照組(P<0.05)。血氣、生化指標方面，兩組出生1周前白蛋白、BUN、剩余堿較出生時比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。免疫功能方面，兩組CD3+、CD4+、CD8+比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組喂養(yǎng)耐受率94.74%顯著高于對照組的78.95%(P<0.05)，兩組貧血等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：相比快速增加方案，氨基酸初始大劑量靜脈營養(yǎng)能更好的改善早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，有利于其生長發(fā)育，且喂養(yǎng)耐受率高，安全可行。

氨基酸； 靜脈營養(yǎng)； 早產(chǎn)兒； 喂養(yǎng)耐受性

近年來早產(chǎn)兒或出生體重極低兒營養(yǎng)狀態(tài)成為目前新生兒科治療早產(chǎn)兒的重點及難點，新生兒營養(yǎng)不足不僅導致其宮外生長延緩，影響其體重、身長等生長發(fā)育，而且不利于患兒神經(jīng)系統(tǒng)、認知發(fā)育，可能造成患兒日后智力異常[1]。為此早期為早產(chǎn)兒有效補充營養(yǎng)具有十分重要的意義。由于早產(chǎn)兒機體重要器官功能尚未發(fā)育成熟，難以自己攝取食物或經(jīng)口喂養(yǎng)，同時腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性差，為此多選擇靜脈營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)[2]。氨基酸為臨床常見營養(yǎng)成分，在早產(chǎn)兒生長發(fā)育中有重要作用，目前較多文獻[3,4]表明氨基酸靜脈營養(yǎng)能幫助早產(chǎn)兒氮平衡恢復，促進其生長發(fā)育。但關于氨基酸靜脈營養(yǎng)初始劑量、遞增劑量、最大劑量尚無定論，存在一定的爭議。為了選擇一種耐受性強、安全性高、療效明確營養(yǎng)方式，本研究對氨基酸初始大劑量與快速增加方案用于早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)的療效、耐受性、安全性進行比較分析。報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標準:①胎齡34周及以下；②出生后24h內(nèi)入院；③出生體質(zhì)量2000g及以下,1000g以上；④均接受氨基酸等靜脈營養(yǎng)支持干預。

1.1.2 排除及剔除標準:①肝腎功能異常；②先天畸形、先天性心臟??；③遺傳性代謝疾病、肺部感染等患兒；④納入后發(fā)現(xiàn)與本研究不符者；⑤相關資料不全者。

1.2 臨床資料:抽取本院2014年3月至2016年1月收治的早產(chǎn)兒76例，其中男45例，女31例；胎齡28～34(32.8±1.4)周；出生體重1050～2000(1670.5±215.3)g；出生體長37～48(44.7±3.8)cm。隨機將患兒分為觀察組與對照組，各38例，觀察組男24例，女14例；胎齡28～34(33.0±1.0)周；出生體重1100～2000(1675.2±213.2)g；出生體長37～48(44.8±3.7)cm。對照組男21例，女17例；胎齡28～34(32.7±1.5)周；出生體重1000～2000(1670.0±217.6)g；出生體長38～48(44.7±3.2)cm。對比兩組性別、胎齡等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署家書知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.3 方法:所有患者均于出生后24h內(nèi)接受氨基酸(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號0120325)靜脈營養(yǎng)干預，觀察組患兒氨基酸初始劑量為3.0g·kg-1·d-1，每天遞增0.5g·kg-1·d-1，預期劑量4.0g·kg-1·d-1；對照組患兒氨基酸初始劑量1.5g·kg-1·d-1，每天遞增1.0g·kg-1·d-1，預期劑量4.0g·kg-1·d-1。葡萄糖等其他營養(yǎng)物質(zhì)使用方案參考《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南》(2006年)[5]，待患兒能自己吸允行腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)禁忌癥發(fā)現(xiàn)后停止靜脈營養(yǎng)輸注?；純鹤孕形?，體重超過2500g，無并發(fā)癥后便可出院。

1.4 觀察指標:①生長發(fā)育指標，包括體重上升百分比、體重恢復時間、頭圍增長及上臂圍增長。②觀察記錄兩組患兒平均靜脈營養(yǎng)時間及住院時間。③早產(chǎn)兒出生時、出生1周時測量血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、直接膽紅素(DBIL)、前白蛋白、剩余堿等生化、血氣指標。④出生1周后清晨空腹抽取靜脈血3mL,行CD3+、CD4+、CD8+等T細胞亞群測定。⑤記錄患兒喂養(yǎng)耐受及并發(fā)癥情況，其中不耐受標準：嘔吐次數(shù)3次/d以上；胃潴留現(xiàn)象；喂奶量減少至少持續(xù)3d，三種情況任意出現(xiàn)1種表明喂養(yǎng)不耐受，均無出現(xiàn)則為耐受；并發(fā)癥主要包括貧血、感染、敗血癥等。

2 結 果

2.1 生長發(fā)育指標:觀察組患兒體重上升百分比明顯低于對照組，體重恢復時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組1周頭圍增長、上臂圍增長差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒生長發(fā)育指標比較±s)

注：與對照組比較， ①P<0.05

2.2 靜脈營養(yǎng)時間及住院時間:觀察組平均靜脈營養(yǎng)時間(9.10±2.73)d，住院時間(15.13±4.36)d；對照組平均靜脈營養(yǎng)時間(12.35±4.62)d，住院時間(18.64±6.78)d。兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 相關血氣、生化指標變化:出生時兩組患兒Scr、DBIL、前白蛋白、BUN、剩余堿比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出生1周兩組患兒前白蛋白、BUN較出生時明顯上升，剩余堿明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4 免疫功能指標:觀察組患兒出生1周CD3+、CD4+水平明顯高于對照組，CD8+明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.5 耐受性及并發(fā)癥情況:觀察組患兒喂養(yǎng)耐受率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組貧血、感染、敗血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組患兒出生時、出生1周相關血氣、生化指標比較±s)

注：與同期出生時比較，①P<0.05；與對照組出生1周比較，②P<0.05

表3 兩組患兒出生1周免疫功能指標比較±s ，%)

注：與對照組比較，①P<0.05

表4 兩組患兒喂養(yǎng)耐受性及并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討 論

早產(chǎn)兒多呈現(xiàn)營養(yǎng)不足、免疫功能低下、各臟器功能發(fā)育欠缺特點，其中營養(yǎng)不足與機體免疫功能密切相關[6]，且營養(yǎng)狀態(tài)在很大程度上關系到患兒生長發(fā)育、器官功能發(fā)育。為此加強早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持干預十分必要。靜脈營養(yǎng)作為早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持一種有效常見方式，其中常見成分之一為氨基酸(人體必需)，對早產(chǎn)兒來說，氨基酸必需有11種氨基酸，由于早產(chǎn)兒相關轉化酶不足，難以把蛋氨酸、苯丙氨酸分別轉化為胱氨酸、酪氨酸，為此早產(chǎn)兒需補充胱氨酸、絡氨酸[7]。有研究[8]表明早產(chǎn)兒出生后24h內(nèi)輸注氨基酸能幫助其營養(yǎng)狀況改善，本研究76例早產(chǎn)兒均為出生后24h內(nèi)，24h內(nèi)給予氨基酸靜脈營養(yǎng)干預。目前臨床關于氨基酸初始劑量、增加劑量尚無統(tǒng)一標準，彭軍[9]等認為早產(chǎn)兒24h內(nèi)給予高劑量氨基酸(初始劑量3g·kg-1·d-1，預期劑量3.5g·kg-1·d-1干預安全可行。謝恩萍[10]等人認為早產(chǎn)兒早期氨基酸使用初始劑量需在1.5g·kg-1·d-1以上，且快速增加方案可幫助其體重增多，且對并發(fā)癥不會增多。本研究在前人研究基礎上以氨基酸初始大劑量(起始劑量3g·kg-1·d-1，增加量0.5g·kg-1·d-1為觀察組，以快速增加方案(初始劑量1.5g·kg-1·d-1，增加量1.0g·kg-1·d-1為對照組，結果發(fā)現(xiàn)觀察組體重上升百分比低于對照組，體重恢復比對照組快，表明氨基酸初始大劑量相比快速增加方案在改善早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀態(tài)上有優(yōu)勢，有利于早產(chǎn)兒生長發(fā)育。

血清白蛋白主要由肝臟合成，主要作用是對維生素A、甲狀腺素轉運，但它的半衰期較短，當機體缺乏熱量等營養(yǎng)時，血清白蛋白水平則快速降低，而若及時補充熱量、蛋白質(zhì)，血清白蛋白于3h內(nèi)便可顯著上升[11]。為此臨床常將血清白蛋白作為早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀態(tài)反映的重要指標之一。本研究觀察組患兒出生1周血清白蛋白水平較出生時顯著上升，且與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，再次表明氨基酸初始大劑量能明顯改善早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況。安全性方面，氨基酸使用劑量可能導致肝腎功能損傷，臨床反映肝腎功能指標常見為Scr、BUN、DBIL等，兩組患兒出生時、出生1周Scr、DBIL無明顯變化，出生1周BUN較出生時雖有所上升，但均在正常范圍內(nèi)，可見氨基酸初始大劑量、快速增加方案均對機體無明顯損害，安全性高。氨基酸靜脈營養(yǎng)可能引發(fā)氮質(zhì)血癥、貧血等并發(fā)癥，本研究結果發(fā)現(xiàn)兩組貧血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明相比快速增加方案，氨基酸初始大劑量使用不會增加早產(chǎn)兒并發(fā)癥，與周建福[12]等人研究結果一致。此外，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性方面，其影響因素可能包括早產(chǎn)兒胃腸功能不成熟、免疫功能低下等，若不及時處理不利于早產(chǎn)兒胃腸功能恢復，延長營養(yǎng)時間。本研究觀察組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受率明顯高于對照組(P<0.05)，這可能與氨基酸初始大劑量使用促早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況及免疫功能明顯改善，安全性高有關，而快速增加方案以1.0g·kg-1·d-1遞增可能對早產(chǎn)兒產(chǎn)生一定刺激。但由于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性影響因素多，為此需進一步研究分析。同時受本研究樣本數(shù)量限制，對氨基酸起始劑量、增加劑量仍不能明確。

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1006-6233(2017)06-0981-04

湖北省衛(wèi)生廳科研項目，(編號：1309254)

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.030