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        負壓封閉引流術(shù)治療不同嚴(yán)重程度糖尿病足潰瘍的臨床價值*

        2017-07-07 13:18:43吳妙瓊劉艷虹羅群芳陳月柳龔麗榮勞偉強馮綺玲
        河北醫(yī)學(xué) 2017年6期
        關(guān)鍵詞:肉芽引流術(shù)換藥

        吳妙瓊, 劉艷虹, 羅群芳, 陳月柳, 龔麗榮, 勞偉強, 馮綺玲

        (廣東省開平市中心醫(yī)院, 廣東 開平529300)

        負壓封閉引流術(shù)治療不同嚴(yán)重程度糖尿病足潰瘍的臨床價值*

        吳妙瓊, 劉艷虹, 羅群芳, 陳月柳, 龔麗榮, 勞偉強, 馮綺玲

        (廣東省開平市中心醫(yī)院, 廣東 開平529300)

        目的:通過隨機對照研究探討負壓封閉引流技術(shù)(VSD)在不同嚴(yán)重程度糖尿病足潰瘍(DFU)的臨床應(yīng)用價值。方法:入選Wagner2~4級的糖尿病足潰瘍患者40例,隨機分治療組和對照組各20例;治療組清創(chuàng)后采用VSD;對照組清創(chuàng)后采用濕性換藥的方法;觀察4周,比較兩種方法對不同級別DFU的臨床作用。結(jié)果:觀察組住院天數(shù)、住院換藥次數(shù)和門診換藥次數(shù)以及治愈時間較對照組明顯縮短,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組的總有效率是100.0%,較對照組的80.0%更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:DFU清創(chuàng)后使用負壓封閉引流術(shù)(VSD),基本避免大截肢,實現(xiàn)保趾保肢和保留行動能力;負壓封閉引流術(shù)治療各級糖尿病足潰瘍的效果是顯著的,住院天數(shù)和換藥次數(shù)減少,而醫(yī)療總費用無優(yōu)勢。

        負壓封閉引流術(shù); 糖尿病足潰瘍; 截 肢; 醫(yī)療費用

        糖尿病足潰瘍是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其危害嚴(yán)重性已經(jīng)受到我國醫(yī)護人員和患者重視。如何使糖尿病足潰瘍治療的各種措施和指南路徑在基層醫(yī)療機構(gòu)推廣,仍然需要我們不斷探討和總結(jié)[1]。負壓引流術(shù)治療糖尿病足潰瘍的療效已經(jīng)得到肯定,如何更加有針對性使用,縮短愈合時間、減少感染機會、減少換藥次數(shù)、縮短住院時間及節(jié)省醫(yī)療費用等方面發(fā)揮更大作用,是本研究的目的。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料:選擇2012年6月至2016年3月來源于開平市中心醫(yī)院住院部符合Wagner2~4級診斷的糖尿病足患者40例。平均年齡60歲(38~75歲),男22例,女18例,均為單側(cè)肢體潰瘍,左側(cè)25例,右側(cè)15例;糖尿病病程平均8年(1個月至20年),潰瘍發(fā)生時間平均20d(7~60d)。根據(jù)病人進入的先后順序,按隨機信封順序號拆開信封,按簡單數(shù)字隨機表法進行分組,分為治療組及對照組,兩組共40例,兩組按1:1的比例每組各20例。診斷標(biāo)準(zhǔn):Wagner的傷口分級標(biāo)準(zhǔn):0級:肢端供血不足,1級:皮膚有開放性病灶,2級:感染病灶已經(jīng)侵犯到深部肌肉組織,3級:肌腱韌帶受破壞,4級:骨質(zhì)缺損、骨髓炎、骨過節(jié)破壞或假關(guān)節(jié)形成,肢端局部出現(xiàn)壞疽,5級:大部分或全足壞疽,甚至累及踝關(guān)節(jié)和小腿。納入標(biāo)準(zhǔn):符合糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)2~4級。自愿參加本研究并已口頭或簽署知情同意書,愿意承擔(dān)本研究中可能出現(xiàn)的后果;能夠配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):糖尿病足0~1級及5級患者;妊娠或哺乳期婦女;精神病患者及其他不能配合患者;出血傾向;合并嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥:如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、急性感染等;有嚴(yán)重心、肺、腎功能不全;心、腦梗死急性期;其他嚴(yán)重伴隨癥、并發(fā)癥等。

        1.2 治療方法:治療組:①徹底清除清洗創(chuàng)面。②安裝負壓引流材料:根據(jù)傷口大小形狀裁剪。③接負壓源。④封閉創(chuàng)面,用半透性粘貼薄膜粘貼封閉整個創(chuàng)面,覆蓋創(chuàng)面范圍超過創(chuàng)緣健康皮膚2cm以上。⑤術(shù)后引流管自創(chuàng)口旁薄膜下引出接負壓引流瓶,開負壓閥門,創(chuàng)口隨即收縮,醫(yī)用泡沫材料連同薄膜明顯塌陷,說明負壓效果滿意,采用持續(xù)負壓進行引流,負壓持續(xù)在125~450mmHg之間。創(chuàng)面封閉完畢以后,無需特殊處理。應(yīng)經(jīng)常觀察引流瓶上的負壓指示,如果塌陷的VSD材料重新彈起或薄膜下有分泌物積聚,提示負壓消失,需檢查處理。持續(xù)引流后7~9d揭開薄膜,取出VSD材料觀察傷口,若分泌物少、肉芽新鮮,可蓋以一般的無菌生理鹽水敷料,待其自行愈合或植皮;反之,則需第2次填以VSD材料引流。VSD材料是武漢維斯第公司的負壓引流材料。對照組:①徹底清除創(chuàng)面。②清洗創(chuàng)面周圍組織。③壞死組織過多的創(chuàng)面用"蠶食法"少量多次清創(chuàng)。④傳統(tǒng)換藥方法每天一次或多次換藥。

        1.3 觀察指標(biāo):每周一次記錄創(chuàng)面的大小及創(chuàng)面恢復(fù)情況,用藥過程中由2名護士對創(chuàng)面進行觀察并拍照,共同核定創(chuàng)面的愈合情況。

        1.4 評價指標(biāo):治愈:創(chuàng)面在4周內(nèi)完全愈合或基本愈合,表皮覆蓋完好或基本覆蓋;有效:創(chuàng)面分泌物減少,有新生肉芽,周圍皮膚正常生長,創(chuàng)面的面積縮小1/2以上;無效:創(chuàng)面不新鮮,分泌物多,無健康肉芽,面積無縮小達不到1/2。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料,采用配對的t檢驗;計數(shù)資料則采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗,計算Z值,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        兩組患者的合并癥相比的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具體見表1。兩組患者的一般資料進行對比后顯示的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具體見表2。觀察組住院天數(shù)、住院換藥次數(shù)和門診換藥次數(shù)以及治愈時間較對照組明顯縮短,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。觀察組的總有效率是100.0%,較對照組的80.0%明顯更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

        表1 兩組臨床合并癥情況的對比n(%)

        表2 兩組一般資料的對比

        表3 兩組治療情況比較

        表4 兩組療效對比

        3 討 論

        糖尿病足潰瘍的危害眾所周知,特別是中老年人,影響深遠。越來越多的文獻報道,最大程度保留患肢或患趾,是保障患者生存質(zhì)量的根本。既往外科醫(yī)生擔(dān)心小截肢后傷口難愈合和骨髓炎反復(fù),而選擇更高平面的截肢。目前很多報道,糖尿病足潰瘍在清創(chuàng)或小截肢后使用負壓封閉引流術(shù),大大提高傷口愈合率,實現(xiàn)保趾保肢和保留行動能力,但療效和費用等報道不一。糖尿病足按照Wagner的分級,根據(jù)各級病變特點,使用負壓引流術(shù)的療效和價值等方面優(yōu)勢不一。本研究40例患者,年齡約38~75歲,糖尿病程近8年,糖尿病足潰瘍時間7~60d不等,血糖水平和并發(fā)癥情況與文獻報道相似。使用負壓封閉引流術(shù),總體提高糖尿病足治愈率,大截肢基本消滅,但小截肢與傳統(tǒng)方法相近,主要是Wagner的分級4級的患者,幾乎均存在骨質(zhì)缺損、骨髓炎、骨節(jié)破壞或假關(guān)節(jié)形成,徹底清創(chuàng)時往往進行小截肢;使用負壓封閉引流術(shù),Wagner2級和3級糖尿病足潰瘍基本消滅截肢[2]。在換藥次數(shù)和住院天數(shù)上,Wagner2級優(yōu)勢不明顯;在總費用上,Wagner2級和3級均無優(yōu)勢,甚至增加;Wagner4級各方面有優(yōu)勢。可能與目前使用的負壓封閉引流術(shù)流程和耗材價格相關(guān)。總之,使用負壓封閉引流術(shù)治療糖尿病足的臨床療效是肯定的。

        糖尿病足診療指南推薦使用負壓引流術(shù)治療糖尿病足潰瘍。如何提高療效呢?正確判斷糖尿病足潰瘍的嚴(yán)重程度和感染程度是實施診療的第一步,及時規(guī)范清創(chuàng)和選擇恰切的方法是關(guān)鍵。本院研究對糖尿病足患者采用負壓封閉引流技術(shù),Wagner的分級2~4級患者均收益,前提是對傷口徹底清創(chuàng),不留死腔,持續(xù)負壓引流,定期仔細觀察傷口周圍情況,或定期沖洗。目前我院使用負壓持續(xù)125~450mmHg之間,對肉芽生長比較有利,使傷口周圍數(shù)厘米的血流量增加,可使氧分壓增加,促進傷口愈合。國內(nèi)研究表明在使用負壓治療后4d和8d創(chuàng)面肉芽組織含量同對照組相比較分別增加了52%和29%,而肉芽組織厚度也增加76%和52%,因此建議每次負壓引流的療程是7d左右,最長不要超過10d。病情越嚴(yán)重,多次使用負壓封閉引流術(shù)可能性越大,導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加;但是對比傳統(tǒng)方法,仍然有好處。

        糖尿病足潰瘍傷口愈合難愈合慢,不是單純的外科手術(shù)的技巧問題,是糖尿病足傷口復(fù)雜病理導(dǎo)致的。本研究收集的病例中合并糖尿病腎病(DKD 3期以上)15~20%、下肢血管病變50~60%,視網(wǎng)膜病變(2期以上)35~40%、踝肱指數(shù)(ABI<0.9)15~20%,入院時血酮體陽性率30%,與文獻報道相近[3]。糖尿病足合并嚴(yán)重感染、神經(jīng)血管病變,直接影響足潰瘍傷口的愈合,影響傳統(tǒng)治療方法的治愈率[4]。國內(nèi)外報道負壓封閉引流術(shù)可以去除創(chuàng)面的滲液,改善血管通透性,減輕水腫,增加局部血流,促進肉芽組織生長;可以刺激生長因子釋放,使創(chuàng)面濕潤,使肉芽組織靠攏性結(jié)合;本院使用可持續(xù)沖洗的負壓封閉引流術(shù),還可以壞死組織稀釋,防止引流管堵塞;防止深部細菌及壞死組織殘留,保持創(chuàng)面清潔,降低感染的發(fā)生率[5,6]。本研究對糖尿病足Wagner的分級2~4級的患者分別對照分析發(fā)現(xiàn),使用負壓封閉引流術(shù),各級患者的住院時間均縮短,出院后門診換藥次數(shù)明顯減少,治愈率加顯效達80%。但費用無明顯減少,尤其Wagner的分級2級的患者,與相關(guān)材料費用有關(guān)。因此,負壓封閉引流術(shù)治療糖尿病足潰瘍的效果是顯著的,相關(guān)流程和細節(jié)很重要,研究簡單便宜易行的材料是推廣本項技術(shù)的關(guān)鍵。

        我國糖尿病足診療指南多次更新,但基層醫(yī)院由于缺乏高端檢查和血管介入等治療手段,很難按照指南執(zhí)行。如何根據(jù)實際情況使指南落實和推廣更重要。我院自2006年以來成立糖尿病足診療工作室,逐漸加強對糖尿病足的多學(xué)科聯(lián)合診療和宣傳教育,逐漸提高局部創(chuàng)面的診治和護理水平,使用各類新型敷料的,提供多樣化的治療手段。與傳統(tǒng)的相比,治愈率有所提高,但基層醫(yī)院缺乏完整的統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)。本研究病例數(shù)少,部分結(jié)論仍待繼續(xù)驗證。

        [1] 張春蘭,張笑燕.負壓封閉引流技術(shù)在糖尿病足潰瘍中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護理實踐與研究,2014,11(2):19~20.

        [2] 牛文芳,許樟榮.封閉式負壓引流促進糖尿病足潰瘍愈合的研究進展[J].中國糖尿病雜志,2012,20(3):229~231.

        [3] 李玲,臧莎莎,榮光耀.糖尿病足潰瘍的危險因素與治療進展[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(9C):3159~3163.

        [4] 高嵐,周文君,高小華,等.封閉負壓引流(VSD)技術(shù)治療糖尿病足創(chuàng)面的療效研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,32(13):2199~2200.

        [5] 王玉珍,許樟榮.住院糖尿病足病臨床診治指南[J].藥品評價,2013,10(17):43~45.

        [6] 林楚佳,林少達,黃少薇,等.糖尿病足患者下肢血管病變分析[J].中國臨床研究,2011,24(4):274~276.

        Clinical Value of Vacuum Sealing Drainage in the Treatment of Diabetic Foot Ulcer with Different Severity

        WUMiaoqiong,LIUYanhong,LUOQunfang,etal

        (TheCentralHospitalofKaiping,GuangdongKaiping529300,China)

        Objective:To investigate the clinical value of vacuum sealing drainage (VSD) in different severity of diabetic foot ulcer (DFU) by randomized controlled study. Methods: 40 cases of patients selected Wagner 2~4 grade of DFU were randomly divided into treatment group and control group, each of 20 cases. The treatment group was treated with VSD after debridement; the control group created by the method of wet dressing; 4 weeks of observation, to compare the two methods of different severity of DFU clinical effect. Results: The number of days in hospital, the number of dressing changes and the number of times of dressing change and cure time were significantly shorter in the observation group than in the control group, the difference was statistically significant (P < 0.05). The total effective rate of the observation group was 100.0%, which was significantly higher than that of the control group of 80.0%, the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion:DFU using (VSD) basically to avoid major amputation and achieve guaranteed toe salvage and to retain the ability of action; VSD surgery treatment at all different severity of DFU effect is significant, hospitalization time and frequency of changing dressings reduce, and the total cost of health care has no advantage.

        Vacuum sealing drainage (VSD); Diabetic foot ulcer (DFU); Amputation; Medical expenses

        1006-6233(2017)06-0944-05

        廣東省江門市科技攻關(guān)計劃項目,(編號:2012002)

        A

        10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.019

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