申亞偉, 黃 新, 馬小安, 唐 毅

(陜西省西安市中心醫(yī)院普一科， 陜西 西安 710003)

TEP與Lichtenstein在疝修補術中的臨床對比研究*

申亞偉, 黃 新*, 馬小安, 唐 毅

(陜西省西安市中心醫(yī)院普一科， 陜西 西安 710003)

目的：對TEP與Lichtenstein在疝修補術中的臨床應用進行對比研究。方法：選取西安市中心醫(yī)院普一科自2013年3月至2015年2月收治的106例采用TEP手術的患者和同時期104例采用Lichtenstein手術的腹股溝疝患者資料作為研究對象，回顧分析兩組患者的手術時間、術后早期疼痛評分、術中出血量、術后下床時間、平均住院時間、住院費用和術后并發(fā)癥發(fā)生率等指標。結(jié)果：兩組患者手術順利，無嚴重術中及術后并發(fā)癥發(fā)生。TEP操作組在術中出血量、術后下床時間、平均住院時間方面均短于Lichtenstein組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手術費用高于Lichtenstein組(P<0.05)，兩組在手術時間方面相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。回顧分析兩組患者術后5d及出院隨訪6個月的資料，TEP組在術后異物感、尿儲留、陰囊血清腫、術后早期疼痛評分、術后長期慢性神經(jīng)疼痛發(fā)生率方面均低于Lichtenstein組(P<0.05)。兩組在皮下血腫及術后復發(fā)率方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論：TEP手術具有微創(chuàng)、術后患者病情恢復快、痛苦小、并發(fā)癥少的優(yōu)點，值得推廣應用。

腹腔鏡； 腹股溝疝； TEP； Lichtenstein無張力疝修補術

腹股溝疝是普外科的常見病和多發(fā)病，手術是其唯一有效的治療方法[1]。隨著外科醫(yī)生對腹股溝區(qū)解剖的認識和手術材料學的發(fā)展，先后出現(xiàn)了多種手術方式。近年來隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和外科醫(yī)生對腹股溝疝發(fā)病的肌恥骨孔解剖的進一步認識，開展了腹腔鏡腹膜外疝修補術(Totallyextraperitoneal prosthetic,TEP)[2]。回顧分析我科收治的106例采用TEP手術和104例應用Lichtenstein手術治療的患者手術資料，為腔鏡疝手術的推廣提出依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我科自2013年3月至2015年2月收治的106例采用TEP手術的患者和同時期104例采用Lichtenstein手術的腹股溝疝患者作為回顧對象，其中TEP組男性63例，女43例，年齡20～87歲，平均年齡53.5歲，其中斜疝68例，直疝35例，股疝3例，發(fā)病時間為1～11年，以4～6年居多。根據(jù)疝和腹壁外科學組成人腹股溝疝分型標準，本組I型28例，Ⅱ型62例，Ⅲ型13例。Lichtenstein組男性62例，女性42例，年齡23～85歲，平均年齡54歲，其中斜疝70例，直疝32例，股疝2例，發(fā)病時間為0.8～9年，以3～6年居多。本組I型26例，Ⅱ型59例，Ⅲ型19例。排除標準：排除雙側(cè)疝，復發(fā)疝，嵌頓疝及絞窄疝及不能耐受全麻的有嚴重心肺疾病的患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。(P>0.05)

1.2 方法:手術均為具有10年以上手術經(jīng)驗的副主任醫(yī)師完成，能夠熟練掌握兩種手術方式。TEP組：采用全麻氣管插管后，常規(guī)消毒鋪巾，術者站在病患對側(cè)，助手站于同側(cè)扶鏡，鏡子位于足側(cè)。取頭低位。氣腹壓力維持13～14mmHg，于在臍旁0.5cm處切開皮膚，分離腹直肌后鞘，置入鏡頭，進入腹膜前間隙，然后用鏡推法進一步擴大腹膜前間隙，然后用逆向穿刺法分別在臍下5cm及恥骨聯(lián)合上方置入10mm和5mm戳卡，進入腹膜前間隙后首先游離出腹壁下血管，以此作為標記，進一步向下游離出恥骨。向內(nèi)側(cè)游離Retiers間隙，向外側(cè)游離Borgs間隙，暴露肌恥骨孔，直疝位于腹壁下血管外側(cè)，將疝囊拉回腹腔即可。斜疝需游離精索，用電鉤將精索內(nèi)筋膜打開后，左右手配合將疝囊游離，此過程稱為精索腹壁化。若疝囊大，發(fā)病時間較長，游離困難者可將疝囊切斷，遠端曠置，近端用絲線給予結(jié)扎。股疝位于股靜脈內(nèi)側(cè)，將疝內(nèi)容物拉回腹腔。腹膜前間隙游離范圍為：內(nèi)下為恥骨梳韌帶下方2cm,并越過中線，外側(cè)至髂腰肌，上方至聯(lián)合肌腱上2cm,外下將精索腹壁化至少6cm。然后將巴德公司生產(chǎn)的3D-MAX補片置入腹膜前間隙，覆蓋整個肌恥骨孔，將補片展平后，用生物膠進行固定，然后關閉氣腹，拔除腹腔鏡器械。Lichtenstein組：采用硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后，取腹股溝韌帶中點上方1.5cm至恥骨結(jié)節(jié)斜切口，依次切開皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜及外環(huán)，自外環(huán)口打開腹外斜肌腱膜，用電刀銳性游離腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱，注意保護髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，自恥骨結(jié)節(jié)處游離精索，用紗布條牽引精索。斜疝自精索中部打開提睪肌，于精索前內(nèi)方找到疝囊，將疝囊打開，高位游離后給予高位結(jié)扎。直疝疝囊位于精索后外側(cè)，打開疝囊后，采用頸肩技術高位游離疝囊。然后縫合腹橫筋膜。將預裁補片放置精索后方，分別于腹直肌鞘外側(cè)，恥骨結(jié)節(jié)，腹股溝韌帶進行縫合固定。傷口內(nèi)仔細止血，分別關閉腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)，皮下組織及皮膚。

1.3 觀察指標：所有手術均順利完成，觀察兩組患者的手術時間、術后早期疼痛評分，評分按照視覺模擬評分法進行評定，將疼痛程度分為0～10分，0分為無疼痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛[3]。術中出血量，術后下床時間，平均住院時間，住院費用，術后并發(fā)癥發(fā)生率等指標。

2 結(jié) 果

2.1 手術情況：兩組患者手術順利，無嚴重術中及術后并發(fā)癥發(fā)生。TEP操作組在術中出血量,術后下床時間、平均住院時間方面均短于Lichtenstein組(P<0.05)，手術費用明顯高于Lichtenstein組(P<0.05)，兩組在手術時間方面相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 術后短期及遠期并發(fā)癥：回顧分析兩組患者術后5d及出院隨訪6個月的資料，TEP在術后異物感、尿儲留、陰囊血清腫、術后早期疼痛評分(見表2)、術后長期慢性神經(jīng)疼痛發(fā)生率方面均低于Lichtenstein組(P<0.05)。兩組在皮下血腫及術后復發(fā)率方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

表1 兩組患者手術情況的比較±s)

表2 兩組患者術后早期疼痛評分比較±s)

表3 兩組患者術后并發(fā)癥的比較n(%)

3 討 論

1987年加拿大外科醫(yī)生李金斯坦發(fā)明了一種具有革命性意義的手術方法，它將一種生物合成的聚丙烯補片縫至精索后方，加強腹股溝管后壁，不改變組織的正常解剖部位，屬于無張力縫合，使疝復發(fā)率降至0.87%，但由于其畢竟是一種不同于人體組織的異物，術后發(fā)生慢性疼痛的比率及異物感較強[4]。隨著解剖學及手術器械的發(fā)展，1992年人們提出用腹腔鏡進行疝修補，包括TAPP和TEP，不僅是為了微創(chuàng)，而且可以直視下游離腹膜前間隙，避免了血管損傷，將補片置入后，可覆蓋整個肌恥骨孔區(qū)，由于補片位置深在及直視游離腹膜前間隙，明顯降低了疝復發(fā)率和術后并發(fā)癥[5]。TEP由于不進入腹腔，對腹腔干擾較小，是目前作為腹腔鏡疝修補的首選手術方式[6]。

TEP手術方式是基于腹腔鏡器械的發(fā)展及對腹膜前間隙、肌恥骨孔的解剖認識而逐漸被開展并被大家接受。由于其僅在腹部開2個直徑10mm及一個5mm的切口，術后患者早期疼痛感與Lichtenstein相比，明顯降低，術后患者可以早期下床活動，早期拔除尿管，術后尿儲留等并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低，患者可以早期出院，縮短平均住院時間[7]。且其位于腹膜前間隙，位置深在，術后異物感較前入路放置補片明顯減低。但由于其需要全麻，且需要專門的3D-MAX補片，費用較Lichtenstein昂貴[8]。

我科自2009年開展TEP手術，目前已開展300多例，無1例復發(fā)。雖然TEP手術可以作為青年、老年、復發(fā)疝、雙側(cè)疝的首選手術方式，但由于外科醫(yī)生對腹膜前間隙的陌生，需要經(jīng)過一定的學習曲線才能熟練掌握[9]。TEP手術的難點在于腹膜前間隙的建立和疝囊的游離。在腹膜前間隙建立的過程中往往容易損傷腹膜，造成腹腔進氣，從而使本就狹小的操作空間更難操作。我們的經(jīng)驗是第一個戳卡可選擇在臍旁0.5cm切開，不僅切口隱秘，且能順利找到腹直肌，打開腹直肌前鞘后，將腹直肌拉向外側(cè)，就可以順利進入腹膜前間隙。第二個戳卡在腹膜前進氣后，通過臍孔逆向穿刺，置入第二個戳卡，從而避免損傷腹膜。TEP手術的第二個難點是疝囊的游離，我們通過翻書法緊貼疝囊游離疝外筋膜，從而可以逐漸找到疝囊頂端。對于疝囊較大或與精索密切粘連的，可以果斷橫斷疝囊，近端結(jié)扎，遠端給予曠置。補片放置后，可以采用生物膠進行粘合固定或者采用免釘合補片，從而避免損傷股神經(jīng)及生殖股神經(jīng)的分支引起的術后慢性疼痛。

[1] 劉元直,李冬揚.腹腔鏡疝修補術與Lichtenstein無張力疝修補術臨床療效比較[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2016,37(2)：193～195.

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[5] 艾萬朝,周旭坤,張成建,等.腹腔鏡下腹股溝疝修補術與開放式無張力疝修補術的臨床對比分析[J]. 中華疝和腹壁外科雜志，2016,10(4)：270～272.

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Comparative Study of TEP and Lichtenstein in the Repair of Hernia

SHENYawei,HUANGXin,MAXiaoan,etal

(TheCentralHospitalofXi'an,ShanxiXi'an710003,China)

Objective:To compare the clinical application of TEP and Lichtenstein in hernia repair. Methods: A total of 106 patients with TEP were treated with PEP from March 2013 to February 2015, and 104 patients with inguinal hernia treated with Lichtenstein were selected as the subjects. The patients in the two groups were enrolled in this study. The operation time, postoperative pain score, intraoperative blood loss, postoperative bed time, average hospital stay, hospitalization costs and postoperative complications of two groups were retrospectively analyzed. Results: The two groups of patients with smooth operation, no serious intraoperative and postoperative complications (P<0.05). The cost of operation was significantly higher than that of Lichtenstein group (P <0.05). The operation time of TEP group was significantly lower than that of Lichtenstein group (P<0.05). The difference was not statistically significant (P> 0.05). The levels of foreign body sensation, urine retention, scrotal serema, early postoperative pain score and long-term chronic neuropathic pain were observed in the TEP group after 5 days of operation and 6 months of follow-up. Retrospective analysis of two groups of patients after 5 days and 6 months of follow-up, the TEP group in postoperative foreign body sensation, urinary retention, scrotal seroma, early postoperative pain score, postoperative long-term chronic neuropathic pain incidence were lower than group Lichtenstein (P<0.05). Conclusion:TEP has the advantages of minimally invasive surgery, rapid recovery of patients after surgery, less pain, less complications, worthy of promotion and application.

Laparoscopy; Inguinal hernia; TEP; Lichtenstein tension-free hernia repair

1006-6233(2017)06-0927-04

陜西省社會發(fā)展科技公關項目(編號：2015SF068)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.014

*【通訊作者】黃 新