金鳳羽

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科, 北京 100026)

GnRH-a輔助治療子宮內(nèi)膜異位癥療效及對(duì)患者組蛋白H3K4甲基化水平的影響*

金鳳羽

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科, 北京 100026)

目的：探討促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)輔助治療子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)療效及對(duì)患者組蛋白3賴氨酸4(H3K4)甲基化水平的影響。方法：選取2015年1月至2016年6月我院收治的EMS患者96例為研究對(duì)象，均擇期行腹腔鏡手術(shù)，隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各48例，對(duì)照組術(shù)后給予米非司酮，觀察組在此基礎(chǔ)上予以GnRH-1，比較兩組治療有效率、妊娠率、復(fù)發(fā)率及治療前后卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)，分析兩組抗子宮內(nèi)膜抗體陽性率(EMAB)、血管生成素-2陽性率(Ang-2)、H3K4甲基化、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、糖蛋白125(CA125)，同時(shí)觀察不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組治療有效率97.92%、妊娠率29.17%明顯高于對(duì)照組85.42%、10.42%(P<0.05)，半年內(nèi)復(fù)發(fā)率2.08%低于對(duì)照組16.67%(P<0.05)；觀察組治療后血清FSH、LH、E2較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)；治療后觀察組EMAB陽性率31.25%、Ang-2陽性率33.33%低于對(duì)照組，H3K4甲基化(0.21±0.07)%高于對(duì)照組(0.16±0.04)%(P<0.05)；治療后觀察組血清TIMP-1(35.29±1.35)ng/mL、VEGF(121.19±1.56)pg/mL、CA125(19.23±1.67)U/mL較對(duì)照組顯著下降(P<0.05)；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率10.42%、6.25%比較無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論：GnRH-a輔助治療EMS療效較米非司酮好，可顯著降低患者激素、EMAB、Ang-2、血清TIMP-1、VEGF、CA125水平及復(fù)發(fā)率，提高H3K4甲基化水平及妊娠率，且安全性高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

GnRH-a； 子宮內(nèi)膜異位癥； 療 效； H3K4； 甲基化

子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)為常見婦科雌激素依賴性疾病，是指內(nèi)膜細(xì)胞種植在不正常位置形成的疾病，患者表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)異常及不孕等，近年來慢性盆腔炎性疾病、輸卵管慢性炎癥導(dǎo)致的積水及多次人工流產(chǎn)手術(shù)等均增加EMS風(fēng)險(xiǎn)，采用腹腔鏡手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但單純腹腔鏡手術(shù)切除病灶后仍存在術(shù)后復(fù)發(fā)、殘留深部病灶等問題，因此常聯(lián)合藥物提高治療效果[1,2]。GnRH-a為人工合成十肽類化合物，與垂體GnRH-a受體親和力強(qiáng)，可拮抗性抑制FSH、LH分泌，繼而抑制雌激素及孕激素，導(dǎo)致病灶區(qū)域微血管形成障礙，促進(jìn)殘留病灶壞死機(jī)化而吸收[3]。近年來表觀遺傳學(xué)在EMS中也受到關(guān)注，其中DNA甲基化、組蛋白修飾是重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容，組蛋白H3K4是組蛋白H3上的4號(hào)賴氨酸，該氨基酸的甲基化在功能上多與轉(zhuǎn)錄活躍基因相關(guān)，參與多種疾病發(fā)生發(fā)展，但GnRH-a對(duì)EMS患者組蛋白H3K4甲基化水平的影響較少報(bào)道[4]。本文選取我院收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者96例為研究對(duì)象，分析GnRH-a輔助治療EMS療效及對(duì)患者組蛋白H3K4甲基化水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2015年1月至2016年6月我院收治的EMS患者96例為研究對(duì)象，均符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[5]中EMS診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院前主訴痛經(jīng)、月經(jīng)異常、性交痛等，未采取避孕措施，正常性生活2年仍未懷孕；②實(shí)驗(yàn)室CA125、EMAB檢查陽性，經(jīng)B超、腹腔鏡、X線等檢查確診，且腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后病理活檢證實(shí)為EMS；③具備腹腔鏡手術(shù)指征，擬擇期行腹腔鏡手術(shù)，知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引起的痛經(jīng)、月經(jīng)周期異常、不孕癥或合并盆底功能障礙性疾病、內(nèi)分泌疾病者；②存在GnRH-a、米非司酮等禁忌癥者；③復(fù)發(fā)性EMS或合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病者。按入院順序編號(hào)后隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各48例，觀察組年齡24～35歲，平均(29.18±0.43)歲；病程5～50個(gè)月，平均(27.18±0.17)個(gè)月，對(duì)照組年齡25～33歲，平均(29.15±0.45)歲；病程6～50個(gè)月，平均(27.15±0.19)個(gè)月，兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法:①手術(shù)方法:均在月經(jīng)干凈3～7d后接受腹腔鏡手術(shù)治療，取膀胱截石位，全麻，建立CO2氣腹后，置入相關(guān)器械，術(shù)中對(duì)盆腔進(jìn)行全面探查，松解盆腔粘連，對(duì)器官表面可見清晰病灶者盡量完全切除，對(duì)微小病灶或位置不佳者，利用雙極直接灼燒等方法去除病灶；對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者，徹底剝除卵巢囊腫；對(duì)伴巧克力囊腫者行卵巢表面打孔并吸凈其中巧克力樣液體、剝離囊腫；對(duì)合并不孕患者，行美藍(lán)通試驗(yàn)；遇輸卵管堵塞則建議行輸卵管造口術(shù)。②藥物輔助治療方法:術(shù)后對(duì)照組予以米非司酮片(國(guó)藥準(zhǔn)字H10950347，生產(chǎn)單位：浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：25mg)，25mg/次，1次/d，連續(xù)服用6個(gè)月。觀察組在腹腔鏡術(shù)后皮下注射注射用醋酸曲普瑞林(商品名：達(dá)菲林，H20110290，規(guī)格3.75mg，以曲普瑞林計(jì))，3.75mg/次，1次/月，共治療6個(gè)月。術(shù)后每隔3個(gè)月復(fù)查一次，記錄患者癥狀、體征、相關(guān)婦科超聲檢查、血清激素、肝腎功能等信息，兩組均隨訪半年。

1.3 觀察指標(biāo):①比較兩組治療有效率、復(fù)發(fā)率、妊娠率：有效率評(píng)定參照上述診斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者臨床癥狀、體征基本消失，癥狀減分率>75%，有效：原有癥狀、體征較治療前明顯減輕，癥狀積分減少率在25%～75%，無效：癥狀及體征較治療前無明顯變化，有效率=[(顯效+有效)/治療例數(shù)]×100%，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：用藥期間經(jīng)婦科查體及影像學(xué)相關(guān)檢查再次符合EMS相關(guān)體征，并記錄妊娠率；②取空腹靜脈血2mL，應(yīng)用全自動(dòng)微粒子放射免疫分析系統(tǒng)測(cè)定兩組治療前后卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)等激素指標(biāo)；③取空腹肘靜脈血4mL，加入含EDTA-K2抗凝劑的真空管中混勻，離心后取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法測(cè)定抗子宮內(nèi)膜抗體陽性率(EMAB)，應(yīng)用Envision兩步法測(cè)定子宮內(nèi)膜組織中Ang-2陽性率，陽性率均以著色強(qiáng)度及著色百分比進(jìn)行判讀，組蛋白H3K4甲基化水平采用免疫組化法，以PBS緩沖液為空白對(duì)照，以2～30mg標(biāo)準(zhǔn)液為陽性對(duì)照，甲基化%=[(樣本吸收度-空白對(duì)照吸收度)/(陽性對(duì)照吸收度-空白對(duì)照吸收度)]/100%；④治療前1d、治療后1d取空腹靜脈血3ml，離心分離后采用ELISA法測(cè)定兩組血清基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)，以電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫酶標(biāo)記儀檢測(cè)糖蛋白125(CA125)水平；⑤觀察不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療有效率、妊娠率、復(fù)發(fā)率比較:觀察組治療有效率、妊娠率明顯高于對(duì)照組，觀察組復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低(P<0.05)。見表1。

表1 治療有效、妊娠、復(fù)發(fā)情況比較n(%)

2.2 兩組治療前后激素水平比較:治療前兩組血清FSH、LH、E2水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組血清FSH、LH、E2水平均較同組治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組治療后血清FSH、LH、E2水平下降幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后激素水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05

2.3 兩組EMAB陽性率、Ang-2陽性率及H3K4甲基化水平比較:治療前兩組EMAB陽性率、Ang-2陽性率及H3K4甲基化水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組EMAB陽性率、Ang-2陽性率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組H3K4甲基化水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組EMAB陽性率、Ang-2陽性率及H3K4甲基化水平比較n(%)

注：與同組治療前比較，*P<0.05

2.4 兩組治療前后血清MMP-1、VEGF、CA125水平比較:治療前兩組血清MMP-1、VEGF、CA125水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組血清MMP-1、VEGF、CA125水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清MMP-1、VEGF、CA125水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較:觀察組治療后出現(xiàn)閉經(jīng)2例，惡心1例，痤瘡2例，對(duì)照組出現(xiàn)惡心2例，乳房縮小1例，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率10.42%與對(duì)照組6.25%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.546，P=0.460>0.05)。

3 討 論

EMS是內(nèi)異癥病灶區(qū)域因異位內(nèi)膜腺體侵襲、反復(fù)增殖及分泌、壞死等，導(dǎo)致炎性損傷而發(fā)生機(jī)化的疾病，在育齡期婦女中發(fā)病率較高，可致不孕，對(duì)患者卵巢皮質(zhì)內(nèi)分泌功能影響最明顯，引起激素FSH、LH、E2等水平升高，患者出現(xiàn)盆腔疼痛、不孕及盆腔包塊等臨床表現(xiàn)[6]。異位子宮內(nèi)膜來源至今尚不明確，可能與子宮內(nèi)膜種植、淋巴及靜脈播散、體腔上皮化生及表觀遺傳、免疫調(diào)節(jié)等有關(guān)，EMAB是以子宮內(nèi)膜為靶目標(biāo)抗原產(chǎn)生的自身抗體，異位子宮內(nèi)膜被當(dāng)做異物激活免疫系統(tǒng)，機(jī)體免疫系統(tǒng)失常產(chǎn)生的EMAB是EMS的標(biāo)志性抗體，隨病情進(jìn)展，內(nèi)膜腺體細(xì)胞靶抗原水平升高，機(jī)體免疫應(yīng)答增強(qiáng)，抑制抗體自身的產(chǎn)生，導(dǎo)致體內(nèi)EMAB含量升高，因此EMAB陽性在EMS診斷治療中有重要意義，CA125則是體腔上皮細(xì)胞高分子糖蛋白表面抗原，在EMS病灶組織與血管間屏障被破壞后進(jìn)入血液中，引起血清CA125升高[7]。同時(shí)子宮內(nèi)膜種植、生存及增殖需新生血管形成，而Ang-2、VEGF是重要血管生成促進(jìn)因子，兩者協(xié)同作用參與子宮內(nèi)膜血管形成，EMS病灶與腫瘤生長(zhǎng)方式相近，TIMP-1是判斷子宮內(nèi)膜侵襲轉(zhuǎn)移能力的客觀指標(biāo)，也用于判斷治療后復(fù)發(fā)情況[8]。也有研究認(rèn)為EMS發(fā)生除與激素、免疫失調(diào)、血管形成有關(guān)外，也與表觀遺傳有關(guān)，表觀遺傳學(xué)指在不伴有基因序列或數(shù)量變化基礎(chǔ)上，通過基因修飾及蛋白修飾而影響基因的表型并穩(wěn)定遺傳，包括DNA甲基化及組蛋白修飾等，組蛋白甲基化是一種重要的可逆性表觀遺傳修飾方式，參與調(diào)控染色質(zhì)的結(jié)構(gòu)改變及基因表達(dá)，其中組蛋白H3K4甲基化參與的生物學(xué)功能包括活化或抑制基因表達(dá)、與組蛋白乙?；揎椣嗷プ饔谩⒏淖冟徑M蛋白甲基化狀態(tài)，但其在EMS中研究較少[9，10]。目前腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)成為治療EMS的首選方法，但部分患者因內(nèi)異癥病灶侵襲深度較深，破壞粘連較嚴(yán)重，組織解剖分辨不清，進(jìn)而導(dǎo)致異位癥病灶剝除不完全，微小病灶無法徹底清除，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，因此不少學(xué)者建議術(shù)后采取藥物鞏固治療，促進(jìn)殘留病灶萎縮、壞死從而預(yù)防復(fù)發(fā)，其中米非司酮、GnRH-a為常用藥物，GnRH-a治療EMS已有多年，取得了理想療效，可通過調(diào)節(jié)經(jīng)典途徑(垂體分泌效應(yīng))抑制內(nèi)膜細(xì)胞生長(zhǎng)，還可直接作用于內(nèi)膜細(xì)胞本身發(fā)揮作用，在改善EMS患者激素水平同時(shí)，抑制異位內(nèi)膜血管生成，限制異位病灶發(fā)展甚至促進(jìn)其縮小，但其對(duì)EMS患者組蛋白H3K4水平的影響較少報(bào)道[11]。

詹潤(rùn)芳[12]分析了GnRH-a聯(lián)合腹腔鏡保守性手術(shù)治療Ⅲ-Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥的療效及復(fù)發(fā)因素，結(jié)果顯示用藥6個(gè)月組(B組)治療后癥狀緩解率、癥狀改善率高于用藥3個(gè)月組(A組)及對(duì)照組(未使用GnRH-a)，B組復(fù)發(fā)率較A組、對(duì)照組低，三組治療后妊娠率對(duì)比無顯著差異，本研究結(jié)果顯示治療6個(gè)月后觀察組治療有效率、妊娠率明顯高于對(duì)照組，觀察組復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低，這與上述研究結(jié)果相似，證實(shí)GnRH-a輔助治療EMS療效較好，可明顯降低復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者妊娠。在激素水平及不良反應(yīng)方面，比較了米非司酮及GnRH-a對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后患者的療效，結(jié)果顯示GnRH組治療后血清FSH、LH、E2水平較米非司酮組顯著下降，本組結(jié)果顯示觀察組治療后血清血清FSH、LH、E2水平明顯低于對(duì)照組，這與上述研究結(jié)果相似，因而GnRH輔助治療EMS對(duì)患者血清激素水平有較好調(diào)節(jié)作用。在MMP-1、VEGF、CA125水平改善方面，有研究結(jié)果顯示術(shù)前應(yīng)用GnRH-a治療后，觀察組CA125、TIMP-1、VEGF水平較對(duì)照組明顯下降，本組結(jié)果顯示觀察組治療后血清MMP-1、VEGF、CA125低于對(duì)照組，這與上述研究結(jié)果相似，此外本研究結(jié)果也顯示觀察組治療后EMAB陽性率、Ang-2陽性率較對(duì)照組明顯下降，而組蛋白H3K4甲基化水平明顯升高，因而GnRH-a治療EMS的機(jī)制可能與下調(diào)血清MMP-1、VEGF、CA125、EMAB、Ang-2表達(dá)，促進(jìn)組蛋白H3K4甲基化有關(guān)。

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GnRH-a on Endometriosis and the Level of Histone H3K4 Methylation in Patients with Endometriosis

JINFengyu

(BeijingObstetricsandGynecologyHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China)

Objective:To investigate the efficacy of gonadotropin releasing hormone agonist (GnRH-a) in the treatment of endometriosis (EMS) and the effect on the level of histone 3 lysine 4 (H3K4) methylation in patients with endometriosis. Method: 96 cases of EMS patients admitted in our hospital from January 2015 to June 2016 were selected as the study subjects. All patients were treated with elective laparoscopic surgery and were randomly divided into the observation group and the control group, 48 cases in each group. The control group was treated with mifepristone after surgery, and the observation group was additionally treated with GnRH-1. The effective rate of treatment, pregnancy rate, recurrence rate, levels of follicle stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH) and estradiol (E2) were compared between the two groups. The positive rate of anti-endometrial antibody (EMAB), positive rate of angiopoietin-2 (Ang-2), H3K4 methylation, tissue inhibitor of metalloproteinase-1(TIMP-1), vascular endothelial growth factor (VEGF) and glycoprotein 125 (CA125) in the two groups were analyzed, and adverse reactions were observed. Results: The total effective rate of treatment and the pregnancy ratein the observation group were significantly higher than those in the control group (97.92% and 29.17% vs 85.42% and 10.42%) (P< 0.05), and the half-year recurrence rate was lower than that in the control group (2.08% vs 16.67%) (P< 0.05). After treatment, levels of serum FSH, LH and E2were significantly lower in the observation group than the control group (P< 0.05). After treatment, the positive rates of EMAB and Ang-2 in the observation group were lower than those in the control group, while H3K4 methylationwas higher than that in the control group (P< 0.05). After treatment, the levels of serum TIMP-1, VEGF and CA125 were significantly lower in the observation group than the control group (P< 0.05). There was no significant difference between the two groups in the incidence of adverse reactions (10.42% vs 6.25%) (P > 0.05). Conclusion:GnRH-a is better than mifepristone in the treatment of EMS. It can significantly reduce the levels of hormone, EMAB, Ang-2, serum TIMP-1, VEGF and CA125 level and the recurrence rate. It also can improve the H3K4 methylation level and pregnancy rate, with high safety.

GnRH-a; Endometriosis; Curative effect; H3K4; Methylation

1006-6233(2017)06-0918-06

北京市自然科學(xué)基金項(xiàng)目，(編號(hào)：7132152)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.012