張麗紅，鄧萬(wàn)芳

（新疆庫(kù)爾勒市巴州人民醫(yī)院，新疆 庫(kù)爾勒 841000）

腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)的臨床研究

張麗紅，鄧萬(wàn)芳

（新疆庫(kù)爾勒市巴州人民醫(yī)院，新疆 庫(kù)爾勒 841000）

目的對(duì)腹腔鏡下進(jìn)行子宮腺肌瘤切除術(shù)進(jìn)行臨床觀察和研究。方法選取我院2012年1月至2017年3月收治的110例進(jìn)行子宮腺肌瘤切除術(shù)患者采用腹腔鏡下病灶切除術(shù)治療，比較患者手術(shù)前后的疼痛緩解、月經(jīng)量、貧血和子宮體積等情況。結(jié)果術(shù)后24個(gè)月有60例（54.5%）患者疼痛消失或明顯緩解，15例（13.6%）患者無(wú)效或復(fù)發(fā)，但較術(shù)前癥狀仍減輕。術(shù)后患者月經(jīng)量、血紅蛋白、子宮體積的情況均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但月經(jīng)周期、經(jīng)期無(wú)明顯變化（P>0.05）。結(jié)論腹腔鏡下病灶切除術(shù)治療子宮腺肌病，能夠在有效改善臨床癥狀的基礎(chǔ)上保留子宮，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得推廣。

腹腔鏡；子宮腺肌瘤；病灶切除

0 引言

子宮腺肌瘤是一種比較常見(jiàn)的婦科疾病，其發(fā)病機(jī)理是子宮內(nèi)膜的腺體或子宮內(nèi)膜的間質(zhì)進(jìn)入子宮肌層，而子宮內(nèi)膜腺體與其間質(zhì)因雌、孕激素的作用，在子宮肌層內(nèi)彌漫性生長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致子宮均勻性或局限性增大，因此引發(fā)了子宮內(nèi)的腺肌瘤，且該病灶與周圍的肌層并無(wú)明顯界限[1]。近年來(lái)，該婦科疾病的發(fā)病率逐漸增加，并且發(fā)病年齡逐漸降低，使得該病患者數(shù)量大大增加。子宮腺肌瘤的主要臨床癥狀有經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多以及子宮增大等，還可伴隨著尿頻、尿急以及便秘等現(xiàn)象，且由于該病癥是在子宮內(nèi)發(fā)生的，因而該病還很容易引發(fā)痛經(jīng)發(fā)生率增高，嚴(yán)重者更會(huì)導(dǎo)致不孕不育，給患者的生活質(zhì)量帶來(lái)極大影響。就已有的醫(yī)療手段來(lái)看，微創(chuàng)手術(shù)是目前發(fā)展較快、安全系數(shù)較高及受到醫(yī)患雙方都比較認(rèn)可的一種技術(shù)。我院采用腹腔鏡下子宮腺肌瘤的切除手術(shù)，取得了較為良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道結(jié)果如下：

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月至2017年3月收治的110例子宮腺肌瘤患者，年齡最大為50歲，最小為35歲，平均年齡為（44.3±0.7），均已婚并且有生育史，所有患者均有著不同程度的痛經(jīng)現(xiàn)象，部分患者有經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)過(guò)多以及子宮體積增大等現(xiàn)象。患者中，有貧血癥狀的有70例，其中輕度貧血40例，中度貧血21例，重度貧血9例，經(jīng)期延長(zhǎng)的患者有21例，平均月經(jīng)周期（28.1±3.1）d，月經(jīng)周期異常11例。痛經(jīng)患者術(shù)前采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分，其中1級(jí)20例，2級(jí)27例，3級(jí)30例，4級(jí)33例。所有患者均了解并同意配合此次手術(shù)的臨床治療，且所有患者均符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

采用電子腹腔鏡設(shè)備，使用氣管插管靜脈復(fù)合全麻，進(jìn)入腹腔后探查盆腹腔，然后檢查子宮、輸卵管以及卵巢的情況。根據(jù)檢查結(jié)果確定子宮腺肌瘤病癥的發(fā)生部位，在該部位注射10U縮宮素稀釋液以及6U垂體后葉素，在子宮腺肌瘤的發(fā)病位置附近使用電鉤切開(kāi)子宮漿肌層進(jìn)入到子宮腺肌瘤病灶位置，在保留正常的子宮漿肌層的基礎(chǔ)上切除子宮腺肌瘤病灶，之后使用三層縫合法縫合受到損傷的子宮漿肌瘤以及其他因切除手術(shù)所造成的創(chuàng)面[2]。在進(jìn)行手術(shù)后，給予患者服用10mg米非司酮（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021372）1次/d，持續(xù)服用3個(gè)月，并進(jìn)行定期檢查。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行持續(xù)24個(gè)月的隨訪調(diào)查，對(duì)患者手術(shù)之后的疼痛緩解、月經(jīng)量、貧血和子宮體積等情況做持續(xù)記錄。術(shù)后一個(gè)月進(jìn)行首次隨訪，之后每過(guò)3-6個(gè)月隨訪1次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①術(shù)后進(jìn)行隨訪，觀察痛經(jīng)的減輕情況，在患者月經(jīng)后3-7d后進(jìn)行；患者在手術(shù)后24個(gè)月疼痛完全消失記為顯效；在手術(shù)后24個(gè)月疼痛感明顯緩解記為有效；在手術(shù)后24個(gè)月疼痛感無(wú)明顯減輕或未減輕為無(wú)效。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

②術(shù)后6個(gè)月婦科超聲檢查患者子宮大小變化，對(duì)隨訪過(guò)程中出現(xiàn)子宮腺肌瘤變大或子宮變大的情況將其視為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

在進(jìn)行手術(shù)后三個(gè)月進(jìn)行隨訪觀察，結(jié)果為手術(shù)顯效36例（32.7%），有效62例（56.4%），無(wú)效12例（10.9%），治療總有效率為89.1%，χ2=9.4002，P=0.0022，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳情見(jiàn)表1。手術(shù)前患者的平均子宮大小為（263.2±82.1）cm3，手術(shù)后平均子宮大小為（139.3±79.3）cm3，t=11.8474，P=0.0000，患者治療后子宮大小明顯減小，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)前患者的平均月經(jīng)量為（100.0±10.0）mL，手術(shù)后平均月經(jīng)量為（68.2±9.8）mL，t=24.8797，P=0.0000，患者治療后月經(jīng)量明顯減小，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后各指標(biāo)詳情見(jiàn)表2：

表1 術(shù)后痛經(jīng)減輕情況[n(%)]

表2 術(shù)后患者經(jīng)期、月經(jīng)量以及子宮體積和血紅蛋白量

3 結(jié)論

子宮腺肌瘤是一種比較常見(jiàn)的婦科疾病，炎癥、剖宮產(chǎn)、多次分娩等都有可能引發(fā)該病癥，其病灶分布情況可分為局限型和彌漫型。其發(fā)病機(jī)理是子宮內(nèi)膜的腺體或子宮內(nèi)膜的間質(zhì)進(jìn)入子宮肌層，而子宮內(nèi)膜腺體與其間質(zhì)因雌、孕激素的作用，在子宮肌層內(nèi)彌漫性生長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致子宮均勻性或局限性增大，因此引發(fā)了子宮內(nèi)的腺肌瘤[3]。該病癥會(huì)引發(fā)痛經(jīng)、經(jīng)期延長(zhǎng)等癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致不孕不育。子宮腺肌病患者痛經(jīng)的主要原因是其異位內(nèi)膜產(chǎn)生了較高水平的前列腺素，進(jìn)而導(dǎo)致子宮痙攣性收縮引起的，同時(shí)患者異位病灶中縮宮素受體表達(dá)明顯升高，而縮宮素可以引起子宮平滑肌強(qiáng)力收縮產(chǎn)生疼痛，這也是導(dǎo)致痛經(jīng)的重要原因。子宮腺肌瘤雖然多為良性腫瘤，但若沒(méi)有得到及時(shí)治療也會(huì)給患者的日常生活帶來(lái)很大的不便，使患者的生活質(zhì)量受到極大的影響。隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)水平的不斷提升，使用腹腔鏡進(jìn)行子宮腺肌瘤手術(shù)越來(lái)越普遍[4]。

子宮腺肌瘤隨著近幾年進(jìn)行人流手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)等群體數(shù)量大大增加使得子宮腺肌瘤發(fā)病率有所增加，尤其是年輕患者的數(shù)量明顯增加。子宮腺肌病的治療可分為藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療一般具有長(zhǎng)期治療效果不理想和停藥后復(fù)發(fā)的不良情況。手術(shù)治療中最常用的根治方法為子宮全切術(shù)，但很難被患者所接受，尤其對(duì)于現(xiàn)在的大量的年輕患者和還有生育要求的其他患者來(lái)說(shuō)，即使無(wú)生育要求的患者也很難接受身為女性的標(biāo)志器官被摘除。子宮腺肌病的保守性手術(shù)治療，即局部病灶切除術(shù)則可以較好地平衡兩者的優(yōu)劣勢(shì)，既可以避免藥物治療的高復(fù)發(fā)率與副作用，也保留了患者的子宮，是患者目前能夠較好接受的一種治療方法。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)也取得了極大的進(jìn)步，在很多手術(shù)中體現(xiàn)出了傳統(tǒng)手術(shù)不能企及的優(yōu)勢(shì)，很好地規(guī)避了開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷面積大與康復(fù)速度慢的缺點(diǎn)，具有痛苦小、住院時(shí)間短、康復(fù)速度快、手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，很多患者更容易接受。但是由于該種手術(shù)方式對(duì)醫(yī)師要求較高，近些年隨著腹腔鏡技術(shù)及設(shè)備的改進(jìn)與醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)能力的提高才使得其應(yīng)用變得廣泛起來(lái)。

腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)是一種保守性治療手術(shù)而不是根治術(shù)，術(shù)中要盡可能切除病灶、去除異位子宮內(nèi)膜的同時(shí)也要盡可能保留正常組織、盡量少破壞肌層組織、仔細(xì)縫合避免血腫，術(shù)中要控制出血、避免過(guò)多使用電凝。但由于子宮腺肌瘤不像子宮肌瘤那樣有明顯包膜界限，多為無(wú)明顯界限的彌漫型，使得徹底切除病灶很困難，為了減少術(shù)后復(fù)發(fā)常再給予藥物治療。比較理想的藥物有米非司酮，該藥物相對(duì)較便宜，為受體水平的抗孕激素藥物，可抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，使子宮腺肌瘤病灶萎縮，臨床癥狀逐漸消失，該藥物使用時(shí)閉經(jīng)，停藥后即可自然恢復(fù)。由于術(shù)后需考慮患者術(shù)后避孕時(shí)間，常建議患者使用達(dá)菲林治療，也可用其他較便宜的藥物。腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)的突出優(yōu)點(diǎn)就表現(xiàn)在創(chuàng)傷小、切口相對(duì)開(kāi)腹手術(shù)更美觀，更易被女性接受，尤其是近年數(shù)量不斷增大的年輕女性患者群體。盡管對(duì)于疾病的治療中，療效是很重要的一環(huán)，但這部分患者往往對(duì)美觀的追求大于對(duì)療效的追求，現(xiàn)代女性患者追求的術(shù)后恢復(fù)快與手術(shù)創(chuàng)口小且美觀，也是醫(yī)學(xué)現(xiàn)在的發(fā)展方向，微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展便是其具體體現(xiàn)之一。隨著腹腔鏡的設(shè)備、技術(shù)的不斷研發(fā)改進(jìn)，醫(yī)師的相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)也越來(lái)越豐富，現(xiàn)在腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)便已經(jīng)可以在滿足患者的美觀需求的同時(shí)也保留子宮和大大緩解子宮腺肌瘤患者的病癥情況。在我院本次實(shí)驗(yàn)中所使用的手術(shù)方式較為保守，由于提前使用了全身麻醉，患者在手術(shù)過(guò)程中不會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，并且血液流通會(huì)少量降低，可以減少實(shí)驗(yàn)中的失血量，對(duì)患者的身體影響更小，同時(shí)減少失血量還可以降低貧血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性，并且可以減少麻醉藥物的使用，使患者能夠在手術(shù)后盡快蘇醒，利于患者術(shù)后恢復(fù)。據(jù)相關(guān)研究指出子宮腺肌病術(shù)中有百分之三十左右的病灶會(huì)進(jìn)入子宮腔，子宮腺肌瘤的病灶并不能徹底切除干凈，術(shù)后存在復(fù)發(fā)和其他風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，比如術(shù)后再孕有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前需向患者做充分的相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，使患者了解該病與該術(shù)式的各種問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于有生育要求的患者，由于術(shù)后需要避孕，要對(duì)其格外叮囑。術(shù)中在子宮腺肌瘤部位注射垂體后葉素、縮宮素的稀釋注射液可以使病灶部位子宮肌一定程度地收縮，這樣既可以更好了解病灶范圍，又可以明顯減少術(shù)中出血，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。判斷病灶是否切除干凈一般依組織外觀、質(zhì)地及血運(yùn)情況，手術(shù)止血采用雙極電凝止血，但要盡可能減少電凝止血，不要過(guò)多電凝肌層創(chuàng)面，盡量給患者施以三層縫合法縫合子宮肌層，防止留有死腔，影響創(chuàng)面愈合。如果腺肌瘤達(dá)至子宮腔，縫合子宮內(nèi)膜層時(shí)縫線不要穿透子宮內(nèi)膜以避免形成新的腺肌病病灶。而術(shù)后給予患者米非司酮口服治療雖然可以減少術(shù)后病癥復(fù)發(fā)，但米非司酮可引起子宮內(nèi)膜增生，并不適宜長(zhǎng)時(shí)間服用治療。本次手術(shù)對(duì)于年齡以及生育與否的要求不大，其實(shí)用性較強(qiáng)，并且在本次實(shí)驗(yàn)中使用了腹腔鏡觀察，可以更加明確發(fā)生腺肌瘤的位置，同時(shí)在試驗(yàn)后通過(guò)隨訪，發(fā)現(xiàn)使用腹腔鏡進(jìn)行治療有利于減少痛經(jīng)的發(fā)生、減小子宮體積并且減少月經(jīng)次數(shù)[5]，且血紅蛋白量也顯著增加，這一結(jié)果表明使用這種手術(shù)方式能夠有效地對(duì)子宮腺肌瘤起到降低作用，治愈效果十分明顯（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡下進(jìn)行子宮腺肌瘤切除術(shù)有利于降低痛經(jīng)，有效減少月經(jīng)次數(shù)，減小子宮體積，臨床治療效果確切，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，且該手術(shù)操作還具有不需要特殊醫(yī)療器械、操作比較簡(jiǎn)單、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小且切口相對(duì)比較美觀等特點(diǎn)，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，值得對(duì)其進(jìn)行推廣實(shí)踐。

[1] 胡紅文,李寅,邢小芳,等.腹腔鏡子宮腺肌瘤切除術(shù)的臨床體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2012,(06):467-469.

[2] 張俊芳.腹腔鏡下子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)治療子宮腺肌病的臨床療效[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2016,11(05):40-41.

[3] Huang B S, Seow K M, Tsui K H, et al. Fertility outcome of infertile women with adenomyosis treated with the combination of a conservative microsurgical technique and GnRH agonist: longterm follow-up in a series of nine patients.[J]. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology, 2012, 51(2):212-216.

[4] 趙金娜.腹腔鏡下病灶切除術(shù)聯(lián)合米非司酮治療子宮腺肌瘤的臨床療效觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2016,18(17):2324-2325.

[5] 李衛(wèi)紅.腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(20):43-44.

Clinical Study of Laparoscopic Myomectomy

ZHANG Li-hong，DENG Wan-fang
(The people's Hospital of bazhou,Korla,Xinjiang,China)

ObjectiveTo observe and study the clinical effect of laparoscopic myomectomy.Methods110 cases of patients with uterine fibroids were treated with laparoscopic resection of lesions, compared with patients before and after surgery pain relief, menstrual volume, anemia and uterine volume, etc.ResultsAt 24 months after operation, 60 patients (54.5%) had pain relief or remission,15 patients (13.6%) were not effective or relapsed,but the symptoms remained unchanged. After operation, the menstrual volume, hemoglobin, uterine volume were better than preoperative, the difference was statistically significant (P<0.05), but no significant changes in menstrual cycle and menstrual period (P>0.05).ConclusionLaparoscopic resection of adenomyosis can improve the clinical symptoms of uterine preservation, improve the quality of life of patients, it is worthy of promotion.

Laparoscopy; Uterine fibroids; Lesion resection

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.05.08