文／黃帆

塑造有利于支付方式改革的環(huán)境

文／黃帆

首先，完善醫(yī)保經(jīng)辦管理體系和管理機(jī)制。一是整合和統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體系，提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的購(gòu)買實(shí)力。我國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，但卻存在著城鄉(xiāng)制度、統(tǒng)籌地區(qū)之間的管理分割，使得醫(yī)保管理過(guò)于分散，不能形成強(qiáng)有力的購(gòu)買實(shí)力。因此，整合和統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體系非常必要。一方面應(yīng)該盡快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理的整合，形成統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，形成統(tǒng)一、強(qiáng)大的購(gòu)買方；另一方面提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次，實(shí)行市級(jí)（以后逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)）統(tǒng)籌，通過(guò)擴(kuò)大統(tǒng)籌范圍來(lái)增強(qiáng)購(gòu)買實(shí)力和談判能力。

二是強(qiáng)化醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為團(tuán)購(gòu)者的角色和功能。通過(guò)建立一定的考核激勵(lì)機(jī)制，促使醫(yī)保機(jī)構(gòu)從行政管理者向服務(wù)購(gòu)買者的角色轉(zhuǎn)變，通過(guò)積極的談判向醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭(zhēng)取質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

三是加強(qiáng)支付方式改革的技術(shù)研究力量。有必要成立內(nèi)設(shè)的有關(guān)支付方式的技術(shù)研究機(jī)構(gòu)，將更多的管理人員、專業(yè)技術(shù)人員用于醫(yī)保信息系統(tǒng)中累積的信息數(shù)據(jù)的分析、比較和以數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)的費(fèi)用支付方式和標(biāo)準(zhǔn)的研究，盡快提升醫(yī)保運(yùn)行分析水平，為支付方式的調(diào)整和完善做好充分的技術(shù)準(zhǔn)備。同時(shí)通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的方式充分利用高校、中介機(jī)構(gòu)的技術(shù)研究力量，開展支付方式的技術(shù)研究工作。另外，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，國(guó)家應(yīng)該為支付方式改革的技術(shù)研究提供一定的經(jīng)費(fèi)支持。

四是賦予醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)資源配置的職能。醫(yī)?？傤~預(yù)算的實(shí)施效果與醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化調(diào)整密切相關(guān)，如果醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)不合理，總額預(yù)算的分配結(jié)果很難與醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)、就醫(yī)分布相匹配。為了使得醫(yī)療服務(wù)資源的布局和結(jié)構(gòu)能夠適應(yīng)廣大居民的實(shí)際醫(yī)療服務(wù)需要和醫(yī)保基金的支付能力，應(yīng)該在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置、合并、取消以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二三級(jí)醫(yī)院的結(jié)構(gòu)調(diào)整中，將醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為重要的參與方。

其次，改革和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和運(yùn)行機(jī)制。一是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的競(jìng)爭(zhēng)。目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)比重過(guò)高、且集中于數(shù)量較少的高等級(jí)公立醫(yī)院，不僅造成醫(yī)療服務(wù)提供的短缺，也不利于相互競(jìng)爭(zhēng)。因此，必須開放社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，在增強(qiáng)服務(wù)提供能力的同時(shí)，促進(jìn)公立醫(yī)院的改革和相互競(jìng)爭(zhēng)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，適應(yīng)支付方式改革的需要。

二是實(shí)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管辦分開。改革目前隸屬于衛(wèi)生行政部門的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制，實(shí)行管辦分開，建立獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門之外的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)，履行辦醫(yī)職能。同時(shí)，逐步改變行政機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接干預(yù)的管理方式，建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人治理結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性、自主性，以適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)提供的競(jìng)爭(zhēng)格局和支付方式改革對(duì)成本控制的要求。

三是改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部分配制度，促進(jìn)醫(yī)生收入的合理化。原有事業(yè)單位的平均主義工資分配制度顯然不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)生控制成本的積極性。因此，在建立法人治理結(jié)構(gòu)的同時(shí)，也需要建立適應(yīng)預(yù)付制支付方式改革需要的內(nèi)部收入分配制度和激勵(lì)機(jī)制，使得醫(yī)生的收入與其技術(shù)勞務(wù)價(jià)值相匹配，促使醫(yī)生有動(dòng)力主動(dòng)控制成本、提高服務(wù)效率，減少通過(guò)藥品回扣等灰色收入來(lái)彌補(bǔ)收入不足的現(xiàn)象。

第三，推進(jìn)醫(yī)藥定價(jià)機(jī)制的改革。

不合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（過(guò)低的技術(shù)勞務(wù)價(jià)格、虛高的藥品價(jià)格）扭曲了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為，造成過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，不利于預(yù)付制支付方式的實(shí)施。因此，在取消藥品政府定價(jià)之后，還需要進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，通過(guò)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)來(lái)引導(dǎo)藥品合理的市場(chǎng)價(jià)格的形成，同時(shí)逐步用藥品的市場(chǎng)價(jià)格形成機(jī)制替代行政性的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，將藥品價(jià)格市場(chǎng)化改革進(jìn)行到底。另外，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的市場(chǎng)化改革也應(yīng)逐步推進(jìn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的主要購(gòu)買方，也要通過(guò)協(xié)商談判方式在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化價(jià)格形成中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

作者單位：人社部社保所