于雪冬

[摘 要] 目的：分析不典型羊水栓塞（Amniotic fluid embolism，AFE）的早期癥狀，探討其診治策略。方法：2012年1月至2016年7月我院共診治13例不典型AFE患者（觀察組），回顧其早期臨床癥狀、治療與轉(zhuǎn)歸。配對法選擇13名未發(fā)生AFE者為對照組，比較兩組凝血功能、酸中毒發(fā)生情況，總結(jié)不典型AFE的早期診斷依據(jù)與治療方案。結(jié)果：13例不典型AFE患者誘因以胎膜早破使用催產(chǎn)素為主，臨床表現(xiàn)集中為寒戰(zhàn)、胸悶、憋氣、乏力，部分患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血、血氧飽和度下降，除1例死胎外，存活新生兒未見AFE后遺癥。觀察組產(chǎn)前FIB、PLT低于對照組，其PT時間延長、3P試驗(yàn)陽性、酸中毒發(fā)生率均為100%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：密切監(jiān)測產(chǎn)婦凝血功能，適時實(shí)施3P試驗(yàn)并注重前驅(qū)癥狀的觀察有望為不典型AFE的早期診斷提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 不典型羊水栓塞；早期；癥狀

中圖分類號：R714.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-067-03

DOI：10.11876/mimt201703028

羊水栓塞（Amniotic fluid embolism，AFE）是由產(chǎn)婦分娩過程中羊水突然滲入自身血液循環(huán)引發(fā)的產(chǎn)科并發(fā)癥，可導(dǎo)致休克、肺栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴(yán)重后果，起病急驟、病情兇險[1]。不典型AFE是AFE的早期階段，此時產(chǎn)婦尚未出現(xiàn)AFE典型臨床癥狀與體征，及時實(shí)施科學(xué)合理的干預(yù)有望改善產(chǎn)婦轉(zhuǎn)歸[2]。然而，臨床對不典型AFE的早期診斷缺乏有效手段，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦進(jìn)展至AFE且病死率高達(dá)60%原因之一[3]。為此，本研究對13例不典型AFE患者的早期癥狀及診治策略進(jìn)行探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2012年1月至2016年7月共診治13例不典型AFE患者，年齡22～37歲，平均年齡（30.09±5.18）歲，孕周33～41周，平均孕周（37.19±6.02）周，其中經(jīng)產(chǎn)婦7例，初產(chǎn)婦6例（均有1～4次人工流產(chǎn)史）。擬診為AFE[4-5]

后按《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)規(guī)范實(shí)施治療[6]：1）吸氧：給予面罩吸氧，氧流量設(shè)定為10 L/min，大流量吸氧5 min后，若產(chǎn)婦血氧飽和度仍未見明顯改善，則立即實(shí)施氣管插管機(jī)械通氣；2）抗過敏：靜推地塞米松20 mg，而后靜滴地塞米松20 mg或靜推氫化可的松200 mg，最后靜滴氫化可的松500 mg；3）解除休克與肺動脈高壓：①靜推罌粟堿30～60 mg，而后靜滴罌粟堿90 mg；②靜推阿托品1 mg，每隔15～30 min重復(fù)1次；③緩慢靜滴氨茶堿250 mg（加入20 mL 25%葡萄糖溶液中）；④血液處于高凝狀態(tài)者，加用25 mg肝素（加入100 mL 5%葡萄糖溶液中）靜滴，1 h內(nèi)滴注完畢，滴注期間密切檢測凝血酶原時間（PT）變化，若PT延長<15 s，則于4～6 h內(nèi)再次重復(fù)肝素靜滴治療，若PT延長>30 s，則停用肝素并給予晶體液補(bǔ)充血容量，PT延長15～30 s為理想范圍。

1.2 分析方法

總結(jié)觀察組患者不典型AFE發(fā)生時間、誘因、臨床表現(xiàn)及母嬰結(jié)局，配對法選取同期13名未發(fā)生AFE者，作為對照組。比較兩組受試者PT時間、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）等凝血功能指標(biāo)及酸中毒發(fā)生情況。酸中毒診斷參照《酸中毒診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[7]。

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用校正t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 誘因、臨床表現(xiàn)及母嬰結(jié)局

13例不典型AFE患者誘因以胎膜早破使用催產(chǎn)素為主，臨床表現(xiàn)集中為寒戰(zhàn)、胸悶、憋氣、乏力，部分患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血、血氧飽和度下降，死胎1例外，存活新生兒未見后遺癥。見表1。

2.2 凝血功能及酸中毒

觀察組產(chǎn)前FIB、PLT低于對照組，其PT時間延長、3P試驗(yàn)陽性、酸中毒發(fā)生率均為100%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

AFE患者一旦出現(xiàn)肺動脈壓升高、肺水腫與過敏性休克等典型APE癥狀，死亡率極高[8]。因此，多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為，不典型AFE為最佳搶救時期，此時明確診斷并實(shí)施早期治療，對母嬰結(jié)局的保證至關(guān)重要[9-10]。

本研究結(jié)果表明，胎膜早破使用催產(chǎn)素是造成不典型AFE的常見原因，其可能機(jī)制為：胎膜早破多與羊膜腔內(nèi)壓力升高有關(guān)，催產(chǎn)素進(jìn)一步加劇宮體靜脈或血竇開放，為AFE的發(fā)生創(chuàng)造了良好條件[11]。與此同時，宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝與剖宮產(chǎn)術(shù)也被認(rèn)為是AFE的重要誘因[12]。因此，在不典型AFE的診治中，首先應(yīng)注重防治環(huán)節(jié)：1）嚴(yán)格掌握催產(chǎn)、引產(chǎn)指征，落實(shí)引產(chǎn)監(jiān)護(hù)，避免盲目增強(qiáng)宮縮；2）盡量減少不必要的產(chǎn)程干預(yù)，嚴(yán)格遵循人工破膜指征；3）陰道檢查、人工破膜應(yīng)避開宮縮期，并注重手法輕柔、避免剝膜[13]；4）器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)時需避免因?qū)m頸、產(chǎn)道損傷所致開放性血竇，且應(yīng)于羊水吸凈后娩出胎兒[14]，防止羊水回流。

本組患者臨床癥狀與AFE的發(fā)病機(jī)制具有高度相

關(guān)[15]，以寒戰(zhàn)、胸悶、憋氣、乏力為主，部分患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血、血氧飽和度下降，這是由于羊水內(nèi)有形物質(zhì)進(jìn)入母體血液循環(huán)可引發(fā)肺動脈栓塞，影響產(chǎn)婦呼吸功能；羊水內(nèi)胎兒相關(guān)物質(zhì)可造成母體過敏反應(yīng)，并引發(fā)寒戰(zhàn)、乏力等過敏性休克前驅(qū)癥狀。需要注意的是，不典型AFE的癥狀與典型AFE存在一定差異，故一旦患者出現(xiàn)上述癥狀且無其他明確原因可予以解釋，應(yīng)高度重視AFE風(fēng)險并實(shí)施治療，做到早診斷、早治療，并在治療過程中尋求支持AFE診斷的證據(jù)，避免過度治療。此外，本研究結(jié)果示，觀察組與對照組產(chǎn)婦產(chǎn)前凝血功能、3P試驗(yàn)結(jié)果存在一定差異，與Kissko等[16]研究結(jié)果一致，據(jù)此亦可為不典型AFE的早期診斷提供參考。

通過規(guī)范化治療，13例患者均獲得了良好的母嬰結(jié)局，但有學(xué)者指出，AFE產(chǎn)婦亦具有較高的血壓降低、心功能衰竭風(fēng)險，因此，應(yīng)在糾正缺氧、抗過敏、降低肺動脈高壓、防止DIC的基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用心肌保護(hù)、血管活化藥物，盡可能避免持續(xù)性低血壓所致心、腦、腎等器官損傷[17]。此外，Bach等[18]指出，血容量及血壓的迅速恢復(fù)可能導(dǎo)致腎臟代償受限，故抗休克治療期間應(yīng)密切監(jiān)測腎臟灌注變化，必要時給予甘露醇、利尿劑或血液透析治療，降低腎功能衰竭發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，不典型AFE早期癥狀以呼吸、循環(huán)系統(tǒng)受累表現(xiàn)為主，結(jié)合凝血功能、3P試驗(yàn)結(jié)果做出診斷并實(shí)施及時、全面干預(yù)，能夠有效提高搶救成功率、保證母嬰結(jié)局。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 曾嬋娟. 羊水栓塞診斷及發(fā)病機(jī)制的研究現(xiàn)狀[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2015， 31（8）： 579-582.

[2] Shen F， Wang L， Yang W， et al. From appearance to essence： 10 years review of atypical amniotic fluid embolism[J]. Arch Gynecol Obstet， 2016， 293（2）： 329-334.

[3] 李淑平.羊水栓塞導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險因素分析[J].中國性科學(xué)，2012，（11）：30-32.

[4] Clark S L， Romero R， Dildy G A， et al. Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies[J]. Am J Obstet Gynecol， 2016， 215（4）： 408-412.

[5] 盧穎州， 高謀. 孕鼠羊水栓塞補(bǔ)體C3、C4和B因子的動態(tài)變化及意義[J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志， 2014， 15（3）： 220-222.

[6] Matsuzawa Y， Furukawa S， Kiyomoto C， et al. Different Clinical Courses with Severe Postpartum Coagulopathy in Two Cases Showing the Same Histological Findings those Local Amniotic Fluid Emboli[J]. J Syndromes， 2016， 3（1）： 4.

[7] Nakagami H， Kajihara T， Kamei Y， et al. Amniotic components in the uterine vasculature and their role in amniotic fluid embolism[J]. J Obstet Gynaecol Res， 2015， 41（6）： 870-875.

[8] 徐燁. 羊水栓塞相關(guān)危險因素研究進(jìn)展[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2015， 31（12）： 1168-1171.

[9] McDonnell N J， Percival V， Paech M J. Amniotic fluid embolism： a leading cause of maternal death yet still a medical conundrum[J]. Int J Obstet Anesth， 2013， 22（4）： 329-336.

[10] Takahashi N， Nishijima K， Orisaka M， et al. Amniotic Fluid Embolism Triggered By Hypertensive Crisis Due to Undiagnosed Pheochromocytoma in a Pregnant Subject With Neurofibromatosis Type 1[J]. AACE Clin Case Rep， 2015， 1（3）： e178-e181.

[11] 劉云梅. 羊水栓塞發(fā)病機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究[D]. 長春：吉林大學(xué)， 2007.

[12] Frati P， Foldes-Papp Z， Zaami S， et al. Amniotic fluid embolism： What level of scientific evidence can be drawn？ A systematic review[J]. Curr Pharm Biotechnol， 2013， 14（14）： 1157-1162.

[13] 呂瑤. 亞臨床型羊水栓塞1例及臨床分析[D]. 溫州：溫州醫(yī)科大學(xué)， 2014.

[14] Todo Y， Tamura N， Itoh H， et al. Therapeutic application of C1 esterase inhibitor concentrate for clinical amniotic fluid embolism： a case report[J]. Clin Case Rep， 2015， 3（7）： 673-675.

[15] Prabhu P B， Mufallel M A， Solomon C B， et al. Isolated unilateral traumatic purtschers retinopathy： An unusual presentation[J]. MAMC J Med Sci， 2016， 2（2）： 99.

[16] Kissko J M， Gaiser R. Amniotic fluid embolism[J]. Anesthesiology Clinics， 2013， 31（3）： 609-621.

[17] Umazume T， Morikawa M， Yamada T， et al. Protein S deficiency present in a pregnant woman with dyspnea， abdominal pains， restlessness， agitation and hypofibrinogenemia[J]. Clin Case Rep， 2015， 3（4）： 213-216.

[18] Bach A G， Restrepo C S， Abbas J， et al. Imaging of nonthrombotic pulmonary embolism： biological materials， nonbiological materials， and foreign bodies[J]. Eur J Radiol， 2013， 82（3）： e120-e141.