阮巍山?岑川?林宏凱?劉燁琳

[摘要] 目的 臨床分析內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合大球囊擴(kuò)張術(shù)治療難治性膽總管結(jié)石的效果。 方法 選取2014年10月～2016年8月間我院收治的膽總管結(jié)石患者101例，將所選患者按照治療方法不同分為三組，所有患者在入院收治后均進(jìn)行內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)組1采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)EST，標(biāo)準(zhǔn)組2采用內(nèi)鏡乳頭柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)EPBD，實(shí)驗(yàn)組采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合大球囊擴(kuò)張術(shù)，即EST+EPBD。治療結(jié)束后，測(cè)量記錄所有患有的一次取石成功率，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并將結(jié)果使用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。 結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn)組1，即采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)EST的患者，一次取石成功率為54.55%，采用內(nèi)鏡乳頭柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)EPBD的標(biāo)準(zhǔn)組2，一次取石成功率為69.70%，實(shí)驗(yàn)組患者的一次取石成功率為97.14%，χ2=16.656，P<0.05。標(biāo)準(zhǔn)組1患者的并發(fā)癥發(fā)病率為36.36%，標(biāo)準(zhǔn)組2患者的并發(fā)癥發(fā)病率為33.33%，實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)病率為5.71%，χ2=10.504，P<0.05。 結(jié)論 采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合大球囊擴(kuò)張術(shù)治療難治性膽總管結(jié)石療效顯著，應(yīng)在臨床中推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)；球囊擴(kuò)張術(shù)；膽總管結(jié)石；胰腺炎

[中圖分類號(hào)] R657.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）07-210-04

Clinical analysis of 101 cases of intractable choledocholithiasis treated by endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilatation

RUAN Weishan CEN Chuan LIN Hongkai LIU Yelin

Department of Gastroenterology， Zhongshan People's Hospital， Guangdong， Zhongshan 528400， China

[Abstract] Objective To clinically analyze the effect of endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilatation in the treatment of intractable choledocholithiasis. Methods 101 patients with choledocholithiasis who were admitted to our hospital from October 2014 to August 2016 were selected. All patients were divided into three groups according to different treatment methods and they were all treated with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. The standard group one was used endoscopic sphincterotomy （EST）. The standard group 2 was treated with endoscopic papillary balloon dilatation （EPBD） and the experimental group was used endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilatation （EST + EPBD）. After treatment， the success rate of stone removal for once and postoperative morbidity of all patients were recorded. The results were analyzed by SPSS19.0 software. Results The success rates of stone removal for once in the standard group one， the standard group two and the experimental group were 54.55%， 69.70% and 97.14% respectively， χ2=16.656， P<0.05. Postoperative morbidities of patients in the standard group one， the standard group two and the experimental group were 36.36%， 33.33% and 5.71% respectively， χ2=10.504， P<0.05. Conclusion The effect of endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilatation in the treatment of intractable choledocholithiasis is significant and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Endoscopic sphincterotomy；Balloon dilatation；Choledocholithiasis；Pancreatitis

膽總管結(jié)石（calculusofcommonbileduct； choledocholith）大部分為膽色素結(jié)石，還有以膽色素結(jié)石為主的混合性結(jié)石，一般發(fā)病于膽總管下端[1]。膽總管結(jié)石是膽管中的一種常見疾病，發(fā)病時(shí)會(huì)出現(xiàn)腹部絞痛、對(duì)穿性背痛、黃疸、高熱等，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者生命，極大的影響患者的生活質(zhì)量[2]。為進(jìn)一步改進(jìn)治療效果，本文針對(duì)我院收治的101例膽總管結(jié)石患者，詳細(xì)分析了內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合大球囊擴(kuò)張術(shù)治療難治性膽總管結(jié)石的臨床療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年10月～2016年8月，在作者所在科室，收治的難治性膽總管結(jié)石患者101例。將所選患者隨機(jī)分為三組，標(biāo)準(zhǔn)組1、標(biāo)準(zhǔn)組2和實(shí)驗(yàn)組。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)過X線、CT、超聲、MRCP等診斷為膽總管結(jié)石，年齡在18歲以上，入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示血清、尿淀粉酶正常，簽署知情同意書且自愿參與本次研究；難治性膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合其中一項(xiàng)）：膽總管結(jié)石直徑在20mm以上；多發(fā)結(jié)石且可能充滿膽總管；有凝血功能異常；有各種原因?qū)е碌哪懣偣芟露纬霈F(xiàn)狹窄；有化膿性膽管炎；生命體征不穩(wěn)定且心肺功能較差。

排除下列情況患者（1）酗酒、行動(dòng)不便、表達(dá)不清。（2）孕婦、哺乳期婦女。（3）拒絕配合治療的患者。（4）患有心臟病、心肌梗死、腦血栓、中風(fēng)等突發(fā)性疾病。（5）抑郁癥、焦躁等嚴(yán)重心理疾病患者。（6）惡性腫瘤、白血病、骨癌等重大疾病患者。（7）既往有胃部切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)等相關(guān)疾病的患者。

其中標(biāo)準(zhǔn)組1患者33例，其中男17例，女16例，患者年齡為41～65歲，平均年齡為（49.1±3.8）歲。結(jié)石直徑在20～35mm之間，平均為（24.18±2.32）mm，結(jié)石數(shù)量為2～7個(gè)，平均為（5.77±1.01）個(gè)。

標(biāo)準(zhǔn)組2患者33例，其中男16例，女17例，患者年齡為40～62歲，平均年齡為（49.5±2.5）歲。結(jié)石直徑在20～35mm之間，平均為（25.33±2.18）mm，結(jié)石數(shù)量為2～7個(gè)，平均為（5.64±1.28）個(gè)。

實(shí)驗(yàn)組患者35例，其中男20例，女15例，患者年齡為41～63歲，平均年齡為（48.9±3.0）歲。結(jié)石直徑在20～35mm之間，平均為（25.66±2.08）mm，結(jié)石數(shù)量為2～7個(gè)，平均為（4.99±1.37）個(gè)。

三組患者的一般臨床資料及病史等資料比較，所選患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者在入院收治后均進(jìn)行內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）觀察統(tǒng)計(jì)結(jié)石大小、數(shù)量、位置。具體治療方法下文分組所述：

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)組 標(biāo)準(zhǔn)組1采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)EST，患者手術(shù)前給予碘過敏試驗(yàn)，手術(shù)中給予ERCP，在十二指腸鏡下使用拉式切開刀給予插管，并進(jìn)行膽管造影，并給予準(zhǔn)確診斷，隨后進(jìn)行評(píng)估。從切開導(dǎo)管通道，插入絕緣導(dǎo)絲，直至膽總管內(nèi)，避免切開刀滑出，并保證路線準(zhǔn)確。隨后連接好設(shè)備，退出切開刀并將鋼絲拉緊，推入到乳頭內(nèi)，拉緊鋼絲，緩慢切開乳頭頂部，并切開乳頭括約肌1.0～1.5cm。常規(guī)碎石。確定無活動(dòng)性出血后退出內(nèi)鏡。

標(biāo)準(zhǔn)組2采用內(nèi)鏡乳頭柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)EPBD。將內(nèi)鏡插入到十二指腸降段，在找到乳頭后，插入切開刀，并用倒是超選到膽管內(nèi)，抽出導(dǎo)絲后注入造影劑，顯影膽管后，將切開刀退出，抽盡氣囊內(nèi)的氣體，將氣囊沿著導(dǎo)絲插入到膽管和乳頭內(nèi)，調(diào)節(jié)壓力區(qū)間，維持5min，抽盡造影劑，取出氣囊。常規(guī)碎石。確定無活動(dòng)性出血后退出內(nèi)鏡。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合大球囊擴(kuò)張術(shù)，即EST+EPBD。在手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的手術(shù)準(zhǔn)備，給予禁食水、服用鹽酸丁卡因膠漿和山莨菪堿等。手術(shù)中首先患者采用左側(cè)半臥位，并送入十二指腸鏡直至十二指腸降部，隨后找到十二指腸乳頭，觀察。使用帶導(dǎo)絲切開刀插管并注入造影劑，使肝內(nèi)外膽管顯影，明確好結(jié)石數(shù)量。隨后觀察結(jié)石情況和膽總管情況。沿著膽總管逆向進(jìn)行EST，切口的大小要以顯露胰管開口為目的，保留導(dǎo)絲并退出切開刀，沿著導(dǎo)絲送入擴(kuò)張球囊并越過膽總管末端狹窄部位，球囊尾部確保十二指腸鏡可觀察到，隨后注入造影劑觀察球囊擴(kuò)張后，計(jì)時(shí)1分鐘，利用取石網(wǎng)籃及球囊取出結(jié)石或機(jī)械碎石后再取石?；颊咧萌氡悄懸鞴堋?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，測(cè)量記錄所有患者的一次取石成功率和機(jī)械碎石率。在手術(shù)后患者住院觀察至少2d，以防止并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后并發(fā)癥包括出血、穿孔、急性胰腺炎，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

急性胰腺炎判斷：患者手術(shù)后持續(xù)腹痛時(shí)間在24h以上，且血清淀粉酶的濃度超過正常值110U/L 3倍以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，將所得全部實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確地錄入到SPSS19.0數(shù)據(jù)處理軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以95%作為可信區(qū)間。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一次取石成功率和機(jī)械碎石率比較

分別統(tǒng)計(jì)三組患者治療中的一次取石成功率和機(jī)械碎石率，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下表，根據(jù)數(shù)據(jù)計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)組1，即采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)EST的患者，一次取石成功率為54.55%，采用內(nèi)鏡乳頭柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)EPBD的標(biāo)準(zhǔn)組2，一次取石成功率為69.70%，實(shí)驗(yàn)組患者的一次取石成功率為97.14%，P<0.05。見表1。

2.2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

統(tǒng)計(jì)所有患者的術(shù)后并發(fā)癥，標(biāo)準(zhǔn)組1患者的并發(fā)癥發(fā)病率為36.36%，標(biāo)準(zhǔn)組2患者的并發(fā)癥發(fā)病率為33.33%，實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)病率為5.71%，P<0.05。見表2。

3 討論

膽總管結(jié)石是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，近年來隨著食物的多樣化，膽總管結(jié)石的患者數(shù)量也在不斷升高[3]。根據(jù)分析調(diào)查，該病的患病原因主要有，（1）膽道感染；（2）膽汁淤積；（3）膽道蛔蟲；（4）膽囊結(jié)石，其中以膽囊結(jié)石最為常見[4-5]。

目前臨床中治療膽總管結(jié)石的主要方法有，內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy EST），和內(nèi)鏡乳頭柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）[6]。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的手術(shù)治療手段EST和EPBD，均有其短板[7]。內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)會(huì)帶來不可避免的術(shù)后并發(fā)癥，如手術(shù)后的膽管炎、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)及胰腺炎等[8]。而采用內(nèi)鏡乳頭柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)，患者在術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)病率較高。通常對(duì)于有凝血功能障礙的患者，會(huì)采用EPBD，但是采用EPBD只能取出直徑較小的結(jié)石，其對(duì)直徑在10mm以上和結(jié)石個(gè)數(shù)在3個(gè)以上的患者使用會(huì)比較困難，其中結(jié)石過大會(huì)導(dǎo)致碎石網(wǎng)籃使用次數(shù)增加，取凈困難[9-10]。

2003年Erson最先將內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合大球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用于取石困難的患者（這類患者的結(jié)石直徑通常較大）[11]，該方法逐漸受到人們的青睞。這種方法可揚(yáng)長(zhǎng)避短，即解決了大結(jié)石難取，也可有效降低術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)過程中不切開十二指腸乳頭括約肌，且使用充盈的球囊置于十二指腸括約肌水平，以擴(kuò)大乳頭開口，使用取石籃等將結(jié)石取出，有效地保留了乳頭括約肌的功能，并減少了各種并發(fā)癥[12]。與臨床單獨(dú)使用EST比較，此方法可以有效地減少操作時(shí)間，且減少機(jī)械碎石的臨床應(yīng)用率，因此可以達(dá)到較高的成功率，效果更佳[13]。且聯(lián)合使用球囊擴(kuò)張，能夠減少乳頭開口出血的發(fā)生率，尤其對(duì)乳頭充分切開較為困難的患者更為適宜[14-16]。

本文上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)組1，即采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)EST的患者，一次取石成功率為54.55%，采用內(nèi)鏡乳頭柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)EPBD的標(biāo)準(zhǔn)組2，一次取石成功率為69.70%，實(shí)驗(yàn)組患者的一次取石成功率為97.14%，P<0.05。標(biāo)準(zhǔn)組1患者的并發(fā)癥發(fā)病率為36.36%，標(biāo)準(zhǔn)組2患者的并發(fā)癥發(fā)病率為33.33%，實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)病率為5.71%，P<0.05。

綜合理論分析以及本文上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合大球囊擴(kuò)張術(shù)治療難治性膽總管結(jié)石療效顯著，應(yīng)在臨床中推廣使用。

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（收稿日期：2017-02-21）