李啟恭?黃健心

[摘要] 目的 觀察胸腔內(nèi)注射尿激酶聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流治療結(jié)核性胸腔積液的臨床療效。 方法 將我院2013年1月～2016年12月收治入院的100例結(jié)核性胸膜積液患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，觀察組50例行中心靜脈導(dǎo)管引流聯(lián)合胸腔內(nèi)注射尿激酶治療，對(duì)照組50例行常規(guī)胸腔穿刺抽液，比較兩組患者的總有效率，積液消失時(shí)間、引流持續(xù)時(shí)間、引流總量、住院時(shí)間、胸膜厚度和穿刺不良事件的人均發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組總有效率明顯大于對(duì)照組總有效率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組積液消失時(shí)間、引流持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、胸膜厚度等指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而觀察組患者引流總量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者胸膜反應(yīng)、氣胸等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者胸膜粘連肥厚、包裹積液、術(shù)后胸痛、院內(nèi)感染等不良事件發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 中心靜脈導(dǎo)管引流聯(lián)合胸腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性胸腔積液引流較徹底，且安全，不良反應(yīng)少，可在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 中心靜脈導(dǎo)管引流；尿激酶；結(jié)核性胸腔積液

[中圖分類號(hào)] R521.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）07-200-04

Clinical study of thoracic injection of urokinase combined with central venous catheter drainage in the treatment of tuberculous pleural effusion

LI Qigong HUANG Jianxin

Department of Internal Medicine，Shijie Hospital，Dongguan 523290，China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of intra-thoracic injection of urokinase combined with central venous catheter drainage for tuberculous pleural effusion. Methods 100 patients with tuberculous pleural effusion cured in our hospital from January 2013 to December 2016 were randomly divided into two groups.Patients in observation group 50 cases were treated with central venous catheter drainage combined with thoracic cavity.Patients in control group 50 cases were treated with routine thoracic puncture and drainage.The total effective rate，the time of disappearance of the effusion，the duration of drainage，the total amount of drainage，the length of hospitalization，the thickness of the pleural and the incidence of puncture of the two groups were compared. Results The total effective rate of observation group was significantly greater than that of control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The fluid loss time，drainage duration，hospital stay，pleural thickness and other indicators of observation group were significantly lower than those of control group （P<0.05）.The incidence of adverse reactions was significantly higher in the two groups （P<0.05），but the difference was statistically significant （P<0.05）.The incidence of adverse reactions such as pleural reaction and pneumothorax in the observation group were significantly higher than those in the control group （P>0.05）.The incidence of adverse events such as pleural adhesions，encapsulated effusion，postoperative chest pain and nosocomial infection were significantly higher in the observation group than those in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Central venous catheter drainage combined with intrapleural injection of urokinase in the treatment of tuberculous pleural effusion drainage is more thorough，safe，and it has less adverse reactions.It can be popularized in clinical application.

[Key words] Central venous catheter drainage；Urokinase；Tuberculous pleural effusion

近年來(lái)結(jié)核病發(fā)病率未見下降趨勢(shì)。雖然目前研究顯示早期積極抗結(jié)核治療、開放引流可有效避免胸膜肥厚、粘連，然而結(jié)核病起病隱匿，由于患者發(fā)現(xiàn)遲、就診時(shí)間晚或療程不足，胸腔積液處理不及時(shí)，容易產(chǎn)生胸水包裹、分房等，即使在影像學(xué)輔助下也難以抽液、充分引流，引起患者治療難度增加，住院時(shí)間增加，最終引起肺功能下降、限制性通氣功能障礙等不可逆改變，造成生活質(zhì)量下降[1]。臨床上有用胸腔注入激素、抗結(jié)核藥的方法，但僅僅是減輕炎癥滲出而未處理已滲出的積液。近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)胸腔注人尿激酶可以防治胸膜肥厚、粘連[2]。本研究通過(guò)應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管聯(lián)合胸腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性胸腔積液取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011～2013年在我院住院的結(jié)核性胸腔積液患者100例，診斷均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者入院病程不超過(guò)3周；中等量以上胸腔積液；肺內(nèi)無(wú)結(jié)核活動(dòng)性病變。符合條件的單純性滲出性胸膜炎共100例，均為住院患者。隨機(jī)分為兩組，觀察組50例行中心靜脈導(dǎo)管引流聯(lián)合胸腔內(nèi)注射尿激酶治療，對(duì)照組50例行常規(guī)胸腔穿刺抽液，觀察組男28例，女22例，年齡16～62歲，平均（35.8±4.1）歲，病程（20.0±6.0）d，中量胸腔積液33例，大量積液者17例。對(duì)照組50例男30例，女20例，年齡19～59歲，平均（33.2±4.5）歲，病程（22.0±8.0） d，中量胸腔積液35例，大量積液者15例。兩組患者的性別比例、年齡、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均采用2HERZ（S）/10HR方案抗結(jié)核治療。對(duì)照組術(shù)前常規(guī)胸腔B超定位，其中2例經(jīng)CT引導(dǎo)穿刺定位，用套管針將硅膠管置入胸腔，因結(jié)核性胸水絮狀物較多，為防止引流管阻塞，選用粗管引流。若經(jīng)B超證實(shí)胸水厚度<5mm，連續(xù)引流3d～1周胸水未再增長(zhǎng)和（或）連續(xù)3d胸水引流量<10mL/d即拔管。如有胸膜粘連、胸腔分隔包裹，則換位重新引流，直至胸水引流凈或胸水厚度<5mm時(shí)拔管。觀察組行中心靜脈導(dǎo)管引流聯(lián)合胸腔內(nèi)注射尿激酶治療，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，2%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，執(zhí)胸腔靜脈導(dǎo)管穿刺針沿穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，沿穿刺針引入導(dǎo)絲，小號(hào)及大號(hào)擴(kuò)皮器分別擴(kuò)張皮膚，再沿導(dǎo)絲將中心靜脈導(dǎo)管送入8～10cm，抽出導(dǎo)絲，用注射器在導(dǎo)管尾端回抽見液體流出以確定中心進(jìn)門導(dǎo)管頭端在胸腔內(nèi)，以縫線固定導(dǎo)管，將引流袋與中心靜脈導(dǎo)管尾端相連即可。引流袋懸掛于床旁，高度應(yīng)低于患者穿刺部位，首次引流積液量700mL，以后每次引流≤1000mL，每次引流結(jié)束后以生理鹽水20mL加尿激酶25萬(wàn)單位制成混合液沿導(dǎo)管注入胸腔內(nèi)，再夾閉引流管，囑患者在床上反復(fù)變換體位使尿激酶在胸腔內(nèi)分布均勻，充分與周圍組織接觸，以達(dá)到逐一溶解分隔多房組織的目的。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者積液消失時(shí)間、引流持續(xù)時(shí)間、引流總量、住院時(shí)間，在B超提示胸液吸收后，測(cè)量胸膜最厚部位的厚度。不良事件：主要包括氣胸、血?dú)庑?、胸膜反?yīng)、胸腔內(nèi)感染等。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

顯效：臨床癥狀消失，胸腔積液消失。有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，胸腔積液減少≥50%。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，胸腔積液減少<50%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組總有效率明顯大于對(duì)照組總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療情況比較

觀察組積液消失時(shí)間、引流持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、胸膜厚度等指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而觀察組患者引流總量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

兩組患者胸膜反應(yīng)、氣胸等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者胸膜粘連肥厚、包裹積液、術(shù)后胸痛 、院內(nèi)感染等不良事件發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

結(jié)核性胸腔積液是常見的胸膜疾病，每年有10多萬(wàn)新發(fā)患者，及早對(duì)其進(jìn)行正規(guī)治療對(duì)預(yù)防胸膜

肥厚、粘連，防止肺功能下降有重要臨床意義。目前教科書加之部分呼吸科醫(yī)師治療結(jié)核性胸水的方法是在正規(guī)抗結(jié)核治療前提下以反復(fù)抽胸水為主。近年來(lái)大量資料顯示，治療結(jié)核性胸腔積液的最終目的是防止胸膜肥厚粘連，具體要求：（1）及早規(guī)律給予抗結(jié)核藥物治療；（2）盡量及早徹底放凈胸水，必要時(shí)胸腔注入藥物；（3）短期使用激素；（4）減少運(yùn)動(dòng)[5]。結(jié)核性胸腔積液的病理改變是早期胸膜充血，胸膜表面有纖維素性滲出。由于大量纖維蛋白沉著于胸膜，可形成包裹性積液或廣泛胸膜肥厚。為減少胸膜肥厚或粘連，原則上應(yīng)盡量抽盡胸水[6-9]。常規(guī)穿刺方法是隔日胸腔穿刺1次，相關(guān)報(bào)道應(yīng)用簡(jiǎn)易微創(chuàng)閉式引流能迅速排盡胸水，治療滲出性胸腔積液效果明顯[10]。本研究認(rèn)為最好最顯效的方法應(yīng)該用粗管（我院應(yīng)用一次性吸痰管）閉式引流，粗管較細(xì)管不易阻塞，能把胸水連同胸水中的各種蛋白、纖維素、細(xì)胞因子及酶等絮狀物從胸腔中盡可能的排出，祛除了導(dǎo)致胸膜肥厚粘連的因素，大大減輕了胸膜肥厚粘連的發(fā)生。資料顯示，盡快及早排除胸水，作用顯而易見。我們?cè)谝餍厮畷r(shí)，第一次直接放胸水800～1000mL，后以5mL/min的速度持續(xù)引流，無(wú)一例肺水腫發(fā)生，說(shuō)明復(fù)張性肺水腫與肺膨脹的瞬間速度成正比，而與連續(xù)放胸水的量無(wú)關(guān)。靖秋生等[11]采用靜脈滴注式引流術(shù)，一次性徹底排凈胸腔積液，最大量一次性引流2700 mL，無(wú)一例并發(fā)癥，較單純胸腔穿刺有巨大優(yōu)勢(shì)，與我們的思路相同。

結(jié)核性胸膜炎時(shí)，胸膜腔中有漿液纖維蛋白滲出，胸水中的纖維蛋白等大量累積，常導(dǎo)致胸膜腔粘連和間隔形成[12]。尿激酶可直接使纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白水解酶。胸膜腔內(nèi)注入尿激酶可降解纖維蛋白，清除胸膜粘連和間隔形成，降低胸腔積液粘稠性，增加胸液引流量，使胸腔滲液吸收加快，有利于肺的重新復(fù)張和增加療效[13]。有作者[14]用尿激酶加山茛菪堿胸腔注入治療結(jié)核性包裹性胸腔積液有效率達(dá)96.7%，能使分隔小房完全溶解，使積液易于被抽出。黃子慶等[15]認(rèn)為胸腔注射尿激酶能減少胸腔分隔、多房的形成，對(duì)減輕胸膜增厚、改善肺功能有益。結(jié)核性胸腔積液形成胸膜肥厚、粘連與胸腔積液中的白細(xì)胞數(shù)和蛋白含量等增加有關(guān)。采用全身抗結(jié)核治療和胸腔積液引流相結(jié)合治療結(jié)核性胸腔積液亦不能完全避免胸膜粘連、包裹、纖維化和胸膜肥厚。激素有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)及抑制纖維化進(jìn)程等作用，可改善結(jié)核性胸硅積液的臨床癥狀，加速滲液吸收，減輕胸膜肥厚與粘連。

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（收稿日期：2017-01-28）