姜有珠

【摘要】目的 了解東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院2011～2014年收治的艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎患者的臨床特點(diǎn)及治療效果。方法 采用回顧性分析方法，對32例獲得性免疫缺陷病合并新型隱球菌腦膜炎住院患者的臨床特點(diǎn)和治療效果進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 16軟件。結(jié)果 32例獲得性免疫缺陷病合并新型隱球菌腦膜炎患者CD+4T淋巴細(xì)胞計數(shù)的中位數(shù)為29/?L。其臨床特點(diǎn)主要為起病慢，體溫不是特別高，有頭痛、惡心嘔吐、神經(jīng)功能障礙，腦膜刺激征陽性，病理征陽性；腦脊液檢查壓力顯著升高，腦脊液總細(xì)胞（13.82±17.52）個/?L，蛋白中位數(shù)434.52g/L，糖（2.77±1.09）mmol/L，腦脊液病理細(xì)胞學(xué)檢查阿利新蘭染色陽性率90.62%。治療：三日內(nèi)將兩性霉素B加至治療量，病死率（9.3%）。結(jié)論 獲得性免疫缺陷病合并新型隱球菌腦膜炎患者免疫功能嚴(yán)重缺陷，腦脊液病原學(xué)陽性為確診依據(jù)，腦脊液病理學(xué)檢查阿立新蘭染色陽性率高，病情重，預(yù)后差，如有癥狀早入院、早診斷、早治療、早期將兩性霉素B加至治療量，病死率可下降。

【關(guān)鍵詞】艾滋?。恍滦碗[球菌腦膜炎；臨床特點(diǎn)；治療效果

【中圖分類號】R593.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.36.0.02

新型隱球菌性腦膜炎或腦炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染性病變，是由新型的隱球菌腦膜炎和腦實(shí)質(zhì)引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)亞急性或慢性炎癥性改變[1]。由于早期診斷困難，及易誤診，若不能得到及時治療，病死率和病殘率較高。常常發(fā)生于免疫缺陷的患者。近年來，隨著激素類藥物、免疫抑制劑廣泛應(yīng)用，器官移植的普遍開展，特別是隨著吸毒、性傳播性疾病增多尤其是男男同性性行為患者的增加，獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS，亦稱艾滋病）患病率的增加等因素的影響，新型隱球菌性腦膜炎和（或）腦炎發(fā)病率呈逐年升高趨勢。本文章總結(jié)了我院2011年1月～2014年12月四年間32例113人次住院患者獲得性免疫缺陷病人合并感染新型隱球菌腦膜炎、腦炎的臨床診斷與治療情況進(jìn)行回顧，分析臨床表現(xiàn)、診斷、治療以及治療后副作用，以期為此類病人早期診斷、早期治療提供一些建議。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我國2011版《艾滋病診療指南》。新型癮球菌腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦脊液真菌涂片、培養(yǎng)和癮球菌乳膠凝集實(shí)驗(yàn)結(jié)果中的任何一個陽性都可以確診癮球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

2 統(tǒng)計與方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析，計量資料以“x±s”表示、幾何均數(shù)及中位數(shù)描述。

3 臨床資料

3.1 一般資料

共收本院32例病人（全部合并AIDS），男26人，女6人，平均年齡（35±10）歲，平均住院天數(shù)38.48天，發(fā)病住院時間2～30天，平均18.2天；合并肺部感染18人（56.3%），其中合并癮球菌肺炎11例（34.4%），合并隱球菌膿毒血癥6例（18.8%），肺孢子性肺炎8例（25.0%），合并梅毒5例（15.6%），合并病毒性肝炎或肝功能損害6例（18.8%），合并EB病毒感染5例（15.6%），合并結(jié)核感染3例（9.4%），合并弓形蟲腦病2例（6.3%），平均每個病人有4.74種合并病。預(yù)后：死亡3例（9.4%），放棄治療自動出院1例（3.1%），好轉(zhuǎn)或治愈28例（84.4%），隨診時間1～20月，死亡原因：發(fā)病至正規(guī)抗真菌治療時間長，伴有肺部感染，血清白蛋白低，合并有腎功能衰竭，顱內(nèi)壓異常增高，腦病形成，拒絕配合治療。

3.2 臨床癥狀

頭痛25例（78.1%），發(fā)熱19例（59.4%），體溫36.5～39.5℃，平均（38±1.05）℃，心率平均（87±14.46）次/分，體重平均（60.67±16.92）Kg，意識障礙15例（46.9%），頸部抵抗11例（34.4%），有聽覺障礙3例，癲癇發(fā)作2例，視力障礙或失明2例。

3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查：

3.3.1 血常規(guī)

白細(xì)胞計數(shù)（6.43±3.43）*109/L，中性粒細(xì)胞百分比

0.78±0.13，血色素112.5±26.6g/L，紅細(xì)胞計數(shù)（3.62±0.80）

*1012/l，血小板計數(shù)（153.50±94.80）*109/L。血生化：總膽紅素增高3例（20.5～148.7mmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高19例45.6～883u/L，平均（139.49±182.50）U/L，>120U/L 4例，谷草轉(zhuǎn)氨酶21.2～611U/L，平均（97.78±127.62）U/L，空腹血糖升高2例，血C反應(yīng)蛋白升高5例，血沉升高4例。

3.3.2 血總T淋巴細(xì)胞

血總T淋巴細(xì)胞平均數(shù)（471.45±220.28）個/?L，

CD4細(xì)胞在（29.20±31.12）個/?L，CD8細(xì)胞在（471.45±306.14）個/?L，活性淋巴細(xì)胞計數(shù)平均（0.59±1.53）。見表1。

3.3.3 腦脊液檢查

外觀為無色、清、透明。腦脊液平均壓力（293.79±169.70）

mmH2O。腦脊液總細(xì)胞平均在（13.82±17.52）個/μL；腦脊淋巴細(xì)胞百分比（68.40±15.33）%，單核細(xì)胞百分比（26.52±13.77）%。腦脊液蛋白定性5例陽性，2例可疑；腦脊液蛋白定量（434.52±232.40）mg/dL，腦脊液糖（2.77±1.09）mmol/L；腦脊液氯化物（120.13±22.30）mmol/L。腦脊液新型隱球菌抗原均陽性15例/共檢查18例（83.33%），腦脊液病理學(xué)檢查阿立新蘭染色涂片找新型癮球菌首次陽性29例/32例（90.62%）。腦脊液新型隱球菌平均數(shù)（67.87+77.19）個/μL伴出芽，癮球菌出芽數(shù)>200個/μL5例。腦脊液培養(yǎng)出新型癮球菌共13例/27例（48.14%），血癮球菌抗原>1：32共18例/19例（94.73%）。

3.4 影像學(xué)檢查

胸部CT肺部有病變22例/總檢查27例（81.48%）。主要表現(xiàn)：肺空洞9例/27例（33.33%），肺結(jié)節(jié)7例/27例（25.92%），肺部感染灶18例/27例（66.67%），縱膈淋巴結(jié)腫大6例/27例（22.22%）。頭顱CT或MR檢查腦部有病變12例/27例（44.44%），主要為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)異常低密度影，腦膜增厚，腦膜線狀強(qiáng)化，腦部腫塊等。

4 治 療

4.1 抗真菌治療使用兩性霉素B 26例都為三天內(nèi)加至治療量0.7 mg/kg*d，氟康唑24例，氟胞嘧啶21例，伏立康唑10例。治療方案：治療首選兩性霉素B或氟康唑，聯(lián)合氟胞嘧啶。治療原則為三日內(nèi)將兩性霉素B加至足量（0.7～1）mg/kg·d，氟康唑800 mg/d，聯(lián)合氟胞嘧啶100mg/kg·d，誘導(dǎo)治療8周，（用藥至癥狀緩解，或墨汁染色轉(zhuǎn)陰，或出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)）。

4.2 合并肺部感染或肺孢子性肺炎

合并肺部感染或肺孢子性肺炎給予SMZ、克林霉素、伯喹等抗菌素。合并有病毒感染給予更昔洛韋、膦甲酸鈉治療。

4.3 免疫調(diào)節(jié)抑制炎癥反應(yīng)

腎上腺糖皮質(zhì)激素給予小劑量、長療程治療。

4.4 降低顱內(nèi)壓甘露醇、甘油果糖大劑量、長療程脫水，少部分病例給予腰穿珠網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流。

5 討 論

新型隱球菌性腦膜炎是一種嚴(yán)重危害人類健康的深部真菌病。肖江[3]總結(jié)了地壇醫(yī)院834例艾滋病機(jī)會性感染及惡性腫瘤患者中，新型癮球菌腦膜炎占2.4%。新型隱球菌的主要致病因子有酚氧化酶和莢膜。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝旺盛、葡萄糖含量低、可刺激酚氧化酶活性，同時有大量兒茶酚胺可作為酚氧化的底物，且封閉性高機(jī)體免疫不易起作用，因此，新型隱球菌對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有高親和性。隱球菌性腦膜炎臨床表現(xiàn)多變，腦脊液常規(guī)檢查和頭顱影像學(xué)檢查缺乏特異性，容易漏診或誤診。所以早期診斷、早期治療，成為搶救成功新型癮球菌腦膜炎的關(guān)鍵因素。本院患者入院當(dāng)天，發(fā)現(xiàn)感染獲得性免疫缺陷病，CD4小于100個/?L，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛等臨床癥狀，有頸抵抗，盡早作腦脊液檢查，腦脊液送癮球菌抗原測定、細(xì)胞病理學(xué)檢查、腦脊液真菌培養(yǎng)，本組腦脊液細(xì)胞病理學(xué)阿立新蘭染色陽性率（90.62%）較傳統(tǒng)墨汁染色高，這與張程等的發(fā)現(xiàn)一致。明確診斷為新型癮球菌腦膜炎后，盡早給予以兩性霉素聯(lián)合氟胞嘧啶為主的誘導(dǎo)治療，而本組死亡率較低（9.3%），與三日內(nèi)將兩性霉素加至治療劑量0.7 mg/（kg.d）有關(guān)。降顱內(nèi)高壓處理，早期給予大劑量甘露醇、甘油果糖脫水，逐漸減量，脫水時間較長。同時給予小劑量、長療程的地塞米松5～10 mg抗炎治療。關(guān)家龍等亦認(rèn)為腎上腺糖皮質(zhì)激素治療能降低死亡率[2]。對于顱內(nèi)壓異常增高的患者，歐陽宛炯[3]等認(rèn)為側(cè)腦室—腹腔分流術(shù)可提高治愈率及縮短療程。因癮球菌腦膜炎易復(fù)發(fā)[4]，所以誘導(dǎo)期治療至少4周，鞏固治療氟康唑口服400 mg/d 至少8周，隨后氟康唑200 mg/d維持直到免疫重建。治療的終點(diǎn)：啟動ART后，CD4超過200個/?L持續(xù)6月以上。預(yù)防獲得性免疫缺陷病合并新型癮球菌腦膜炎，首先是預(yù)防獲動性免疫缺陷病。應(yīng)加強(qiáng)全民宣教，杜絕毒品，避免共用注射器，以及安全的有保護(hù)的性行為，尤其對男男同性戀者的宣教。對已感染獲得性免疫缺陷病的性工作者進(jìn)行有效的管控。對易感者如性伙伴加強(qiáng)監(jiān)測、宣教及定期體檢。感染免疫缺陷病后早期治療，使CD4不至于降低。CD4較低者發(fā)現(xiàn)肺部有空洞、結(jié)節(jié)，應(yīng)作血液隱球菌抗原測定，發(fā)現(xiàn)有頭疼、發(fā)熱等癮球菌腦膜炎癥狀的早期作腦脊液癮球菌抗原檢測、腦脊液細(xì)胞病理學(xué)阿立新蘭染色檢查。確診為癮球菌腦膜炎后盡早給予以兩性霉素聯(lián)合氟胞嘧啶為主的誘導(dǎo)治療，三日內(nèi)將兩性霉素加至治療量。

參考文獻(xiàn)

[1] 隱球菌感染診治專家共識[J]，中國真菌學(xué)雜志，2010，5（2）：65.

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[3] 張 程，鄭金鼎，HIV合并癮球菌腦膜炎的診斷策略[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2014，22（8）：91-92.

[4] 樊新紅，王 麗.腦脊液阿立新蘭染色在癮球菌腦膜炎診斷中的價值[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（20）：4484-4485.

本文編輯：李 豆