周陽++沈江山++尹金鳳

[摘要]目的 探討微生態(tài)制劑治療透析性便秘的臨床效果。方法 選取2015年12月～2016年12月在我院接受維持性血液透析治療的慢性腎臟病5期患者52例，口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊4周，對比治療前后的排便次數(shù)、大便性狀積分、及伴排便困難程度。結果 治療后2周及4周與治療前相比，患者排便次數(shù)及糞便性狀積分顯著上升，排便困難程度積分顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但治療后4周與2周比較，僅排便困難程度積分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 微生態(tài)制劑可安全有效的治療透析人群的慢性便秘。

[關鍵詞]血液透析；便秘；微生態(tài)制劑

[中圖分類號] R574.62 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（b）-0033-04

Clinical observation of intestine microecologic agents in the treatment of dialysis constipation

ZHOU Yang SHEN Jiang-shan YIN Jin-feng

Department of Nephrology，the Fourth Hospital Affiliated of Nanchang University in Jiangxi Province，Nanchang 330003，China

[Abstract]Objective To exploring methods for the treatment of long-term dialysis patients with constipation.Methods 52 cases of patients with chronic kidney disease （CKD） 5 were selected，who were taken with maintenance hemodialysis treatment in our hospital from Delember 2015 to Delember 2016，were treated with oral bifidobacterium triple viable enteric capsules for 4 weeks，the stool frequency，character of stool integral，and defecate difficulty were compared between before and after treatment.Results After treatment for 2 weeks and 4 weeks compared with before treatment， the patient′s stool frequency and defecate difficulty points were obviously increased， the defecate difficulty points were significantly dropped， the difference was statistically significant （P<0.05）. But 4 weeks after treatment compared with 2 weeks after treatment， only defecate difficulty point was statistically significant （P <0.05）.Conclusion Intestine microecologic agents can treat dialysis patients with chronic constipation safly and effectively.

[Key words]Hemodialysis；Constipation；Intestine microecologic agents

維持性血液透析是目前國內絕大部分尿毒癥患者賴以生存的治療手段。其優(yōu)勢在于精確高效的超濾及快速可靠的糾正電解質紊亂。但可造成患者的內環(huán)境劇烈變化，引發(fā)內分泌紊亂、自主神經(jīng)病變等，常導致頑固性便秘，嚴重影響患者生命質量，甚至誘發(fā)心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥，危及生命。本文應用雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊治療透析性便秘，療效滿意，安全可靠。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月～2016年12月在我院接受維持性血液透析治療的患者52例。其中男性30例，女性22例，平均年齡（62.8±8.6）歲，每周透析時間9～12 h。入選標準：①達到慢性腎臟病5期的診斷標準；②達到慢性便秘的診斷標準；③規(guī)律透析≥3個月；④自愿參加本研究活動，并知情同意；⑤能堅持定時定量服藥；⑥能準確描述糞便性狀及排便困難程度。排除標準：①無胃腸道腫瘤、息肉等消化系疾病及其他惡性腫瘤病史；②長期臥床。按病因分類：慢性腎小球腎炎22例，2型糖尿病腎病14例，高血壓腎病8例，狼瘡性腎炎3例，梗阻性腎病2例，多囊腎2例，尿酸性腎病1例。慢性腎臟病5期的診斷標準：腎小球濾過率<15 ml/（min·1.73m2）≥3個月，且至少存在下列表現(xiàn)之一：①腎臟病理形態(tài)學異常；②具備腎損害的指標，包括血、尿成分異?；蚰I臟影像學檢查異常[1]。慢性便秘的診斷標準按羅馬標準Ⅲ：6個月中不少于12周（不必連續(xù)）出現(xiàn)以下2項或2項以上情況：①4次大便至少一次是過度用力；②4次大便至少一次為硬梗或顆粒狀；③4次大便至少一次感覺排空不暢；④4次大便至少一次有肛門直腸梗阻感或阻塞感；⑤4次大便至少一次需手法幫助；⑥每周大便次數(shù)少于3次，日排便量小于35 g[2]。

1.2 治療方法

雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊（商品名：貝飛達，生產(chǎn)廠家：晉城海斯制藥有限公司，批準文號：國藥準字S19993065），成分：每克含長型雙歧桿菌≥1.0×106 cfu，嗜酸乳桿菌≥1.0×106 cfu，糞腸球菌≥1.0×106 cfu。每粒210 mg，每次2粒，2次/d。連續(xù)口服4周，用藥前停服各種通便及胃腸動力藥。

1.3 觀察指標

記錄患者用藥前及用藥后第2、4周的排便次數(shù)、Bristol糞便性狀評分（1分：分離的硬便；2分：團塊狀；3分：干裂的香腸便；4分：柔軟的香腸便；5分：軟的團塊；6分：泥漿狀；7分：水樣便）及排便困難程度評分（0分：無困難；1分：排便費力，須用力才能排出；2分：糞便呈團塊或硬結，非常用力才能勉強排出；3分：排便不盡感，或排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻；4分為排便須用手法協(xié)助，如按摩肛周甚至用手摳[3]）。

1.4療效評價

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》判定療效。治愈：大便正?；蚧謴椭敛∏八?，排便>3 次/周，其他癥狀全部消失；顯效：便秘明顯改善，間隔時間及便質接近正?；虼蟊闵愿啥疟銜r間間隔在72 h以內，其他癥狀大部分消失；有效：排便間隔時間縮短1 d，或便質干結改善，其他癥狀均有好轉；無效：便秘及其他癥狀均無改善[4-5]?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩行t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1治療前后患者臨床癥狀的比較

與治療前比較，治療后2周及4周患者排便次數(shù)及糞便性狀積分顯著上升，排便困難程度積分顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后4周與治療后2周比較，僅排便困難程度積分有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其余2項指標無明顯變化。

治愈21例，顯效17例，有效11例，無效3例?？傆行蕿?4.23%。

2.3不良反應

臨床治療過程中患者均未出現(xiàn)食欲減退、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等消化道癥狀，一般感覺良好。

3討論

隨人口老齡化的發(fā)展及醫(yī)療技術水平的提高，透析患者的組成結構正悄然發(fā)生著變化。表現(xiàn)為高齡患者、糖尿病患者、心血管不穩(wěn)定患者的組分比顯著升高。這類患者為便秘的高發(fā)人群。由于超濾脫水、電解質急劇變化、內分泌功能紊亂、自主神經(jīng)病變等綜合因素，常導致慢性便秘[6]。慢性便秘不但增加心血管風險，如血壓劇烈波動、心臟負荷急劇增加、誘發(fā)冠脈缺血等。而且容易誘導焦慮、恐懼、失眠、厭食等諸多不良情緒，對尿毒癥患者的身心健康極為不利，甚至可引發(fā)致死性后果。

目前臨床常用于治療便秘的藥物主要包括三大類：導瀉劑、5-羥色胺受體激動劑、微生態(tài)制劑。導瀉劑藥性猛烈，藥效短暫，反復使用可導致嚴重電解質失衡，腸道生理功能紊亂等，不宜長期用于透析性便秘患者[7]。5-羥色胺受體激動劑可調節(jié)結腸收縮和舒張功能，加速內容物通過，增加胃腸道動力、縮短小腸和結腸轉運時間，從而軟化大便，改善便秘。5-羥色胺受體在人體內有十幾種亞型，不同的受體亞型可啟動不同的信號轉導通路，并引發(fā)千差萬別的生理反應。目前臨床用于治療的5-羥色胺受體激動劑選擇性差，不良事件頻發(fā)，臨床應用受限[8]。西沙必利在2000年因劑量相關性心血管事件退出市場[9] 。尿毒癥患者血藥動力學改變、內環(huán)境失衡、心血管穩(wěn)定性不佳，用藥風險成倍上升。

慢性便秘是多因素引起的臨床綜合征，其發(fā)病機制與腸神經(jīng)元及神經(jīng)角質細胞改變[10]、排便相關肌肉收縮不協(xié)調、腸道及肛門結構異常、盆腔臟器疾病引起會陰部梗阻[11]、腸道菌群失調、胃腸激素異常等多因素引起直腸感覺功能減退及糞便通過結腸時間延長，排便次數(shù)減少，便意減退。近年來腸道菌群失調對便秘的影響受到臨床醫(yī)師的高度關注。大量研究表明，便秘患者存在不同程度的腸道菌群失調現(xiàn)象。具體表現(xiàn)為：潛在的致病菌過度繁殖，外來致病菌生長迅速，如糞便中需氧菌、大腸埃希桿菌、真菌等數(shù)量明顯增多，而厭氧菌、雙歧桿菌、類桿菌等優(yōu)勢菌群數(shù)量顯著減少，尤以雙歧桿菌數(shù)量減少最為顯著[12-14]。國外的一項Meta分析分別從成人及兒童證實了益生菌對慢性便秘的療效和安全性[15]。

大量試驗表明尿毒癥患者普遍存在腸道菌群失調。其可能原因包括：①尿毒癥導致腸道上皮細胞受損，益生菌與其黏附力下降，隨糞便排出增多[16]；②益生菌在腸道定植，其酸性代謝產(chǎn)物能降低腸道內局部pH值，對腐敗菌有抑菌或殺菌作用。尿毒癥患者腸道內分泌型IgA水平明顯降低，益生菌定植抗力減弱而產(chǎn)生菌群遷移[17]；③尿毒癥時大量含氮類代謝產(chǎn)物在腸腔內潴留，刺激了以大腸桿菌為主的腐敗菌大量增殖，引起菌群失調[18]。

雙歧桿菌是法國巴斯德研究院的Tissier在1899年首先在母乳喂養(yǎng)的健康嬰兒糞便中發(fā)現(xiàn)并分離出來的專性厭氧菌。是人類腸道中的益生菌，與機體內許多生理病理變化關系密切[19-20]。大量動物實驗及臨床研究表明，雙歧桿菌具有調節(jié)腸道菌群、降低膽固醇[21]、抗消化道腫瘤[22]、延緩衰老[23]、促進消化吸收等功效。

雙歧桿菌與腸黏膜上皮細胞結合，形成生物學屏障，阻礙致病菌入侵。補充雙歧桿菌可糾正腸道菌群紊亂，產(chǎn)生有機酸，調節(jié)腸道pH值，促進腸蠕動。補充雙歧桿菌可抑制腐敗菌生長，減少吲哚類、胺類等代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和吸收，降低腸麻痹的風險。隨著腸道正常節(jié)律的恢復，患者食欲改善，食物刺激亦可刺激腸蠕動，形成良性循環(huán)，減少糞便中水分的吸收，縮短糞便在腸道內滯留時間，利于排入肛門[24-26]。

本研究顯示，口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊2周即可達到增加排便次數(shù)，軟化大便，降低排便困難程度的目的，起效較快。且隨著治療時間的延長，排便次數(shù)及糞便含水量穩(wěn)定在合理范圍以內，不進一步增加，不干擾腸道正常節(jié)律，不引起腹瀉。與傳統(tǒng)的導瀉劑相比，安全性更高，療效更持久，對水電解質存在自身調節(jié)障礙的尿毒癥患者，優(yōu)勢更加顯著?？诜p歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊治療便秘的作用機制在于調整人體腸道中的正常菌群比例，促進長期定植于體內的益生菌進一步發(fā)揮功效，無人工合成的新型化合物添加，有效避免其他臟器的毒副作用，對于長期因接受體外循環(huán)、大量使用各類藥物、處于微炎癥狀態(tài)等多種不可避免的因素而導致免疫激活的尿毒癥患者[27]，發(fā)生藥品不良事件的概率明顯下降。長期口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊可進一步降低排便困難程度，可能與排便規(guī)律后焦慮情緒改善、腸道動力恢復、參與排便的肌肉收縮協(xié)調性增強相關，具體機制有待進一步研究。

綜上所述，微生態(tài)制劑可安全有效地治療透析人群的慢性便秘。

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（收稿日期：2017-03-29 本文編輯：崔建中）