摘 要為加快社區(qū)醫(yī)療信息化建設，結(jié)合社區(qū)醫(yī)院臨床工作的實際，分析了如何將電子病歷應用到現(xiàn)有基層醫(yī)療管理系統(tǒng)（HIS），設計出電子病歷管理系統(tǒng)的功能結(jié)構(gòu)和工作流程，最終實現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)療電子病歷與基層醫(yī)療管理系統(tǒng)的應用融合，促進了區(qū)域醫(yī)療的信息化建設。

【關(guān)鍵詞】電子病歷 區(qū)域醫(yī)療 醫(yī)院管理 信息系統(tǒng)

1 引言

電子病歷管理系統(tǒng)就是以病人為核心的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，是為現(xiàn)代化醫(yī)院提升質(zhì)量管理和大數(shù)據(jù)分析的基礎。公司是新疆區(qū)域領先的專業(yè)醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)與應用服務商，專注于醫(yī)療信息化事業(yè)的發(fā)展，先后研發(fā)了安康醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，安康電子病歷管理系統(tǒng)，在疆內(nèi)已經(jīng)成功實施二十余家醫(yī)院。隨著信息科技與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)日新月異的發(fā)展，在經(jīng)過了第一輪的醫(yī)院信息管理（HIS）系統(tǒng)實施應用之后，醫(yī)療信息化向縱深發(fā)展與延伸，由主管政府部門出資建設，覆蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務站的區(qū)域醫(yī)療信息平臺正如火如荼。基于此，公司決定立項將安康電子病歷系統(tǒng)集成進入安康基層醫(yī)療管理系統(tǒng)，電子病歷是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)政策的導向，也是公司客戶的迫切需求。產(chǎn)品開發(fā)成功后，預計有助于在全疆安康基層醫(yī)療管理系統(tǒng)的推廣，是公司發(fā)展的新的利潤增長點。

2 應用需求分析

通過對醫(yī)院臨床科室應用電子病歷業(yè)務需求的調(diào)研，對應用系統(tǒng)的需要達到以下設計目標。

2.1 電子病歷創(chuàng)建的方式

電子病歷的創(chuàng)建包括以下幾點：

（1）基礎信息，從基層的醫(yī)院信息系統(tǒng)中讀取病人的基本信息資料并加以修改；

（2）臨床醫(yī)療文書的信息處理；

（3）臨床醫(yī)囑與病歷文書具有三級閱改的功能，病歷修改可以保留修改的痕跡；

（4）電子病歷還可以支持病歷、醫(yī)囑、醫(yī)技報告數(shù)據(jù)等臨床資料，來確保電子病歷文書的完整性，通過設置同一病程模板來達到降低醫(yī)生書寫病歷的時間；

（5）結(jié)構(gòu)化存儲電子病歷的內(nèi)容；

（6）具備病歷文書的合理性檢查與一致性檢查。

2.2 電子病歷的查詢功能

醫(yī)務工作人員不僅可以查詢病人的病歷，管理人員也可按照查詢的范圍、病歷的種類、診斷和病歷的內(nèi)容對整個醫(yī)院的病歷進行查詢、統(tǒng)計與分析。因此，查詢的功能主要包括以下幾點：

（1）醫(yī)生查詢病人（包括在院和出院）的相關(guān)資料；

（2）病案查詢，查閱病人的出院病案；

（3）在臨床醫(yī)生的工作站中可查閱病人的護理信息，只能查看卻不具備修改、刪除的權(quán)限；

（4）支持電子病歷醫(yī)學專業(yè)統(tǒng)計、病案的信息統(tǒng)計、傳染病直報等功能，必須具備這些功能，如：對臨床信息的統(tǒng)計、查詢、實時監(jiān)控，支持對病歷的內(nèi)容結(jié)構(gòu)化檢索；

（5）醫(yī)生可以查詢自己主管的病人的病歷，并且能夠修改人員的姓名、時間等信息。

2.3 電子病歷的基礎信息設置

電子病歷的基礎信息設置需要對病歷詞句管理、病歷范文管理、病歷簽名等內(nèi)容加以實現(xiàn)。主要體現(xiàn)以下幾個功能：

（1）病歷模板，可提供完整的電子病歷模板庫，模板能支持快速結(jié)構(gòu)化的錄入，并由醫(yī)生進行個性化的修改和擴展，降低后期系統(tǒng)的維護成本；

（2）電子病歷的診斷內(nèi)容必須符合衛(wèi)生部門中醫(yī)、西醫(yī)的ICD-11等編碼；

（3）提供病歷書寫所需要的專用醫(yī)學符號，病歷要完全符合國家的規(guī)范要求。

2.4 系統(tǒng)權(quán)限管理

系統(tǒng)為不同的角色分配了不同的操作權(quán)限，結(jié)合醫(yī)院臨床的工作經(jīng)驗，本系統(tǒng)用戶角色可分三種：管理員、醫(yī)生與其他業(yè)務科室的操作人員（如：病案室、檢驗科、藥劑科和門診）。

2.5 系統(tǒng)的安全性能

病歷信息是病人的隱私，一旦泄露將會產(chǎn)生嚴重的法律后果，病歷的安全性能是本系統(tǒng)的關(guān)鍵。主要是從兩個方面來考慮：

（1）確保系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)不被非法閱讀、篡改，并保證非法用戶無法進入該系統(tǒng)；

（2）系統(tǒng)將按照醫(yī)院的相關(guān)制度規(guī)定，根據(jù)身份、時效等要求對醫(yī)療文檔進行權(quán)限設置。應根據(jù)級別、職位、群體的不同具備不同的存取授權(quán)以及權(quán)限管理和分配機制。

3 系統(tǒng)設計

3.1 設計概述

電子病歷的管理系統(tǒng)也叫計算機化的病歷管理系統(tǒng)，主要是指醫(yī)院能實現(xiàn)病人的信息采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞如何提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化的服務功能系統(tǒng)，它既包括應用于門（急）診、病房臨床的信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息管理系統(tǒng)。

3.2 流程設計

目標系統(tǒng)的功能就是方便臨床醫(yī)生，減輕手工抄寫勞動，結(jié)構(gòu)化病歷信息，為醫(yī)療科研服務宗旨來開發(fā)。圍繞以病人為中心，電子病歷管理系統(tǒng)的工作流程如圖1所示。

3.3 結(jié)構(gòu)化智能錄入技術(shù)

提供特定文本的編輯語法，具備對文本內(nèi)容的行選、單選、多選、注釋并自動刪除、分句選擇、模板和數(shù)據(jù)庫鏈接以及查詢與插入等特定功能，方便醫(yī)生書寫。以單選題型為例，如“平素體質(zhì)良好、平素體質(zhì)一般、平素體質(zhì)較差”，當選擇“良好”后，系統(tǒng)會自動填寫“平素體質(zhì)良好”。

提供各種知識庫用來輔助書寫。主要提供有關(guān)于疾病診斷、治療、用藥與輔助檢查等理論、知識以及方法的查詢，方便醫(yī)生書寫病歷時審閱，并且通過學習和幫助不斷的提高醫(yī)生的診療能力。我們在數(shù)據(jù)庫中創(chuàng)建了很多用于存放各類知識庫的功能，為了便于維護各類知識庫的相對獨立性，主要提供如下知識庫：醫(yī)療護理的技術(shù)操作常規(guī)庫、疾病治愈好轉(zhuǎn)標準庫、藥品庫、輔助檢查臨床意義庫等。

提供關(guān)鍵詞的功能。關(guān)鍵詞是用來引導一組或一段文本的詞。如選取模板中 的“意識”一詞，即可調(diào)出“神志清晰、嗜睡、意識模糊、昏睡與輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、譫妄”等一些規(guī)范描述“意識”程度的文字。

3.4 病歷模板繼承、嵌套技術(shù)

具有相同或類似結(jié)構(gòu)病歷文件組成部分，可以插入已定義好的模板樣式----嵌套技術(shù)。如：書寫住院者的現(xiàn)病史時，可調(diào)用系統(tǒng)中提供的癥狀庫模板樣式；若需書寫體格檢查，可調(diào)用各專科體格檢查模板元素。

把書寫好的病歷文件可以作為一個模板元素保存起來，以備下次嵌套調(diào)用。醫(yī)生可根據(jù)需要直接繼承已經(jīng)存在的、類似的模板文件，在其上做很少的修改即可生成一份新的病歷文件。在書寫病歷文件時可提供規(guī)范化的模板，實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化的錄入，這樣能提高錄入速度和準確性。

3.5 支持所見即所得的編輯方式

允許用戶對病歷內(nèi)容版式的外觀進行調(diào)制，并且支持表格、圖像等非文字內(nèi)容的插入。

可根據(jù)數(shù)據(jù)庫中的內(nèi)容在文件中找到它的特定位置，且定位準確無誤，能夠?qū)崿F(xiàn)各種病歷數(shù)據(jù)元素的整合、檢索、共享和監(jiān)控的目標；

屏蔽外部文件的復制功能。它主要指其他病人或其他編輯器中的文字都無法粘貼到該病人的病歷文件中，而屬于病患本人的病歷文本信息和系統(tǒng)提供的“知識庫”中的內(nèi)容可以進行復制粘貼；

基于對HL7的XML格式保存文檔，能夠?qū)⑽臋n中的內(nèi)容與自定義的二進制格式定義區(qū)分開，保存后的XML文檔內(nèi)容可以被用來數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)交換和其他的用途。

3.6 痕跡保留技術(shù)

凡需本人簽名確認的文件，均不能再次修改，但能被有權(quán)限的上級醫(yī)生進行修改。若是上級醫(yī)生審核過的文件，都應具有明確的標記，如：上級醫(yī)生新增內(nèi)容需以紅色加下劃線標記，上級醫(yī)生刪除的內(nèi)容需要用紅色加刪除線標記。并且任何修改記錄都應以加密文件的形式保存在服務器中，同時設置安全日志保存在數(shù)據(jù)庫，防止流失或被盜取。

4 結(jié)束語

電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)廣泛應用于現(xiàn)代醫(yī)院的各級管理中，使得醫(yī)院的醫(yī)療管理水平、醫(yī)療工作效率、病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療科研與公共衛(wèi)生管理、相關(guān)數(shù)據(jù)資源共享管理等均得以提升。

參考文獻

[1]勞海彬，陳剛，王璐，陳明，肖曉蘭.電子病歷集中歸檔存儲的設計與實施思路[J].中國病案，2015（03）：31-33

[2]羅娟，姜盼，唐曉東，郭超，吳英超.基于電子病歷引發(fā)醫(yī)療糾紛原因剖析[J].中國病案，2015（03）：25-27

作者簡介

張靈光，男，漢族，碩士研究生學歷?，F(xiàn)新疆中信達公司技術(shù)負責人，高級程序員，主要從事軟件設計和信息管理系統(tǒng)研究。

作者單位

新疆農(nóng)業(yè)職業(yè)技術(shù)學院 新疆維吾爾自治區(qū)昌吉市 831100