李梁斌 楊艷芳(通訊作者) 李 星 李 驥 畢建明 樊宏杰 陳小朋

鄭州兒童醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450000

兒童脊髓栓綜合征伴神經(jīng)源性膀胱的治療策略

李梁斌 楊艷芳(通訊作者) 李 星 李 驥 畢建明 樊宏杰 陳小朋

鄭州兒童醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450000

目的 探討間歇清潔導(dǎo)尿在兒童脊髓栓綜合征術(shù)后神經(jīng)源性膀胱治療的臨床意義。方法 脊髓栓系綜合征伴神經(jīng)源性膀胱患兒28例，均行脊髓栓系松解術(shù)，治療前和治療后行尿動(dòng)力學(xué)檢查，泌尿系超聲，排泄性膀胱造影檢查，對(duì)比2組參數(shù)異同。結(jié)果 治療前13例合并Ⅲ°以下輸尿管反流，8例合并腎積水，1 a后隨訪8例輸尿管反流消失，5例腎積水減輕，尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)膀胱初感覺(jué)容量、膀胱順應(yīng)性、充盈期逼尿肌壓力、最大尿流率較前無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，殘余尿量較前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，發(fā)生尿路感染4例(14.3%)，肉眼血尿3例(10.7%)。結(jié)論 清潔間歇導(dǎo)尿尿保護(hù)膀胱功能，減輕對(duì)上尿路功能的損害，對(duì)于脊髓栓系綜合征術(shù)后兒童神經(jīng)源膀胱的治療有重要的應(yīng)用價(jià)值。

兒童脊髓栓綜合征；神經(jīng)源性膀胱；治療策略

脊髓栓系綜合征(tethered cord syndrome，TCS)指由于多種原因引起脊髓末端回縮不良，馬尾終絲被粘連、壓迫，產(chǎn)生下肢運(yùn)動(dòng)障礙，排便、排尿異常。TCS伴神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙發(fā)生率達(dá)90%以上，主要表現(xiàn)為尿失禁，甚至上尿路功能損傷。脊髓栓系松解術(shù)為目前首先的治療方式，能改善部分下尿路功能[1]，不能治愈，因此，進(jìn)一步改善下尿路功能，對(duì)于脊髓栓系綜合征術(shù)后神經(jīng)源性膀胱患者的治療至關(guān)重要。本文對(duì)我院28例脊髓栓綜合征術(shù)后神經(jīng)源性膀胱患者采用清潔間歇導(dǎo)尿，并對(duì)其進(jìn)行治療前、治療后1 a尿動(dòng)力學(xué)檢查，并進(jìn)行對(duì)比，探討間歇清潔導(dǎo)尿?qū)顾杷ňC合征術(shù)后神經(jīng)源性膀胱的臨床意義。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組28例患者，男16例，女12例，年齡3～13歲，平均7.2歲。

1．2 臨床表現(xiàn) 尿失禁20例，排尿困難8例；大便失禁26例；合并雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙25例；合并雙足或單足畸形20例，就診時(shí)和就診后1 a分別行尿動(dòng)力學(xué)和排泄性膀胱尿道造影及超聲檢查，就診時(shí)13例合并Ⅲ°以下輸尿管反流，8例為單純腎積水。

1．3 尿動(dòng)力學(xué)檢查 采用Weist尿動(dòng)力學(xué)檢查儀，對(duì)全部患者在治療前和1 a內(nèi)按國(guó)際兒童尿控協(xié)會(huì)(ICCS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，主要測(cè)定指標(biāo)包括：最大尿流率、膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌壓力、充盈期逼尿肌反射、殘余尿量、膀胱初感覺(jué)容量。

1．4 方法 清潔間歇導(dǎo)尿：根據(jù)年齡選擇8～10 F單腔硅膠導(dǎo)尿管，常規(guī)消毒尿道口周圍，消毒手指或單純洗手后即可導(dǎo)尿，無(wú)需戴無(wú)菌手套和鋪無(wú)菌巾，經(jīng)尿道插管排空尿液。一般每天4～6次，導(dǎo)尿間隔時(shí)間根據(jù)患兒的喂養(yǎng)時(shí)間，安全膀胱容量，而定。學(xué)齡期患兒可在上、下午上學(xué)前后和睡前各導(dǎo)1次，6歲患兒可訓(xùn)練自行導(dǎo)尿，逼尿肌反射亢進(jìn)者給予口服抗膽堿能藥物，逼尿肌無(wú)反射著，行膀胱功能，盆底肌功能鍛煉。

2 結(jié)果

經(jīng)1 a后輸尿管反流消失8例，腎積水減輕8例，發(fā)生尿路感染4例，失禁癥狀減輕12例，其中3例不再失禁，患兒治療前后膀胱容量、順應(yīng)性、逼尿肌壓，最大尿流量、殘余尿量。見(jiàn)表1。

表1 治療前后患兒膀胱初感覺(jué)容量、膀胱順應(yīng)性、充盈期逼尿肌壓力、最大尿流率、殘余尿量比較±s)

3 討論

兒童脊髓栓系綜合征由于胚胎期脊柱裂合并脊髓發(fā)育畸形，局部粘連，終絲變短，造成脊髓圓錐固定，不能隨著脊柱伸長(zhǎng)而上升。因此在兒童生長(zhǎng)發(fā)育期，神經(jīng)源性膀胱功能障礙常為其首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)感染、尿失禁、排尿等待和持續(xù)尿滴瀝。目前多主張?jiān)缙谛屑顾杷ㄏ邓山庑g(shù)，以其逆轉(zhuǎn)或阻止神經(jīng)系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)損害，但下尿路功能障礙往往只有部分患兒能夠部分恢復(fù)[1]。

清潔間歇導(dǎo)尿應(yīng)用以來(lái)，明顯降低神經(jīng)源性膀胱患兒的病死率，在全球范圍內(nèi)廣泛推廣。脊髓栓系神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的尿動(dòng)力學(xué)類型主要為膀胱低順應(yīng)性和逼尿肌無(wú)力，其次為逼尿肌反射亢進(jìn)、逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)[2]。Seki等[3]研究發(fā)現(xiàn)脊髓發(fā)育不良TCS患者低順應(yīng)性膀胱、高M(jìn)UCP及DSD是發(fā)生VUR的重要因素；低順應(yīng)性膀胱、高M(jìn)UCP也與腎積水的發(fā)生密切相關(guān)。Kurzrock等[4]對(duì)90例脊柱裂患兒的研究發(fā)現(xiàn)逼尿肌順應(yīng)性降低、DSD與上尿路損害關(guān)系密切。逼尿肌無(wú)力患兒，尿道括約肌功能常處于一種固定狀態(tài)，無(wú)論在充盈期還是在排尿期，括約肌活動(dòng)既不增強(qiáng)也不減弱[5]。如尿道阻力高，患兒逼尿肌無(wú)自主反射，膀胱不能有效排空，膀胱內(nèi)剩余尿量增多，儲(chǔ)尿期膀胱內(nèi)壓取決于膀胱順應(yīng)性，如膀胱順應(yīng)性低，膀胱內(nèi)壓隨充盈量的增加而增高，逼尿肌漏尿點(diǎn)壓增高，造成儲(chǔ)尿期膀胱內(nèi)長(zhǎng)期高壓勢(shì)必增加膀胱內(nèi)壓力。目前研究認(rèn)為，膀胱壓力<40 cmH2O，此時(shí)的膀胱容量為安全膀胱容量，若膀胱內(nèi)壓力超過(guò)40 cmH2O，將會(huì)加重輸尿管輸送尿液的負(fù)荷，損害膀胱輸尿管抗反流機(jī)制，改變尿液在輸尿管內(nèi)的正常輸送方式，久而久之導(dǎo)致輸尿管失代償而出現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張和腎積水。單純性逼尿肌反射亢進(jìn)者以尿失禁為主要表現(xiàn)，對(duì)逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)患兒，當(dāng)逼尿肌出現(xiàn)無(wú)抑制收縮時(shí)，尿道括約肌不但不隨逼尿肌反射松弛，反而收縮加強(qiáng)，逼尿肌為克服高尿道阻力收縮力增強(qiáng)。長(zhǎng)期尿道功能性梗阻使逼尿肌代償性肥厚，膀胱內(nèi)壓升高，順應(yīng)性降低，從而對(duì)上尿路造成損害。Yamamoto等[6]通過(guò)對(duì)228例脊柱裂患者大于10 a的隨訪發(fā)現(xiàn)，初期患者輸尿管擴(kuò)張，膀胱輸尿管反流，膀胱結(jié)構(gòu)改變的發(fā)生率分別為32.9%，33.3%，40.0%。Orellana等[7]行多中心合作研究發(fā)現(xiàn)VUR、初次感染的年齡、延遲治療、復(fù)發(fā)腎盂腎炎均是腎損害的高危因素。本清潔間歇導(dǎo)尿能及時(shí)排空膀胱尿液，降低膀胱內(nèi)壓力，從而保護(hù)上尿路功能并減輕失禁癥狀[8]。本組患兒通過(guò)1 a堅(jiān)持間歇清潔導(dǎo)尿，臨床癥狀減輕，本組8例輸尿管反流消失，5例腎積水減輕，與治療前比較，發(fā)現(xiàn)膀胱初感覺(jué)容量、膀胱順應(yīng)性、最大尿流率、充盈期逼尿肌壓力較前無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明治療后膀胱功能未繼續(xù)惡化；但殘余尿量較前明顯減少，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究認(rèn)為：膀胱順應(yīng)性可，逼尿肌壓在40 cmH2O以下，但排尿困難，需依賴增加腹壓排尿、殘余尿增加者，單純應(yīng)用清潔間歇導(dǎo)尿進(jìn)行治療即可，合并逼尿肌過(guò)度活動(dòng)可配合口服抗膽堿能藥物；膀胱順應(yīng)性可，逼尿肌壓在40 cmH2O以上者，要在到達(dá)安全膀胱容量前及時(shí)導(dǎo)尿；膀胱順應(yīng)性低者，長(zhǎng)期的導(dǎo)尿，配合盆底肌肉功能鍛煉，可延遲行膀胱擴(kuò)大術(shù)。

對(duì)于清潔間歇導(dǎo)尿的并發(fā)癥，目前研究報(bào)道主要為泌尿系感染、附睪炎和尿道損傷。Seki等[9]對(duì)76例脊髓脊膜膨出患兒進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)清潔間歇導(dǎo)尿發(fā)熱性尿路感染發(fā)生率為25%。Lindehall等[10-11]對(duì)31例女性和28例男性患兒進(jìn)行10 a以上CISC并發(fā)癥隨訪，發(fā)現(xiàn)女性患兒42%出現(xiàn)并發(fā)癥，39%出現(xiàn)導(dǎo)尿困難，13%出現(xiàn)肉眼血尿；男性患兒68%曾出現(xiàn)插管困難，共計(jì)42次出現(xiàn)肉眼血尿，25%出現(xiàn)尿道損害，4%出現(xiàn)附睪炎。本組資料隨訪過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱性泌尿道感染和肉眼血尿發(fā)生率分別為14.3%和10.1%，與先前報(bào)道基本一致。

目前，間歇清潔導(dǎo)尿在脊髓栓系綜合征術(shù)后神經(jīng)源性膀胱患兒治療中仍面臨許多問(wèn)題。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在其健康教育形式上評(píng)分較低，缺乏必要人文關(guān)懷，另外患兒家屬缺乏專業(yè)知識(shí)，長(zhǎng)期間歇清潔導(dǎo)尿引起部分患者的心理抵觸，最終導(dǎo)致拒絕配合自我治療活動(dòng)[12-13]。我們認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員要積極參與患兒的治療過(guò)程，與患者進(jìn)行充分交流，并隨時(shí)了解患兒對(duì)于治療的反應(yīng)，及時(shí)的調(diào)整治療方案。

綜上所述，清潔間歇導(dǎo)尿能改善下尿路功能，保護(hù)上尿路功能，該方法方便易行且療效確切，能顯著改善患兒的排尿異常癥狀，提高患兒的生活質(zhì)量。

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(收稿2016-11-29)

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