李 姍 董鐵立

鄭州大學第二附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450014

氟比洛芬酯對肥胖患者HICH開顱血腫清除術(shù)蘇醒期躁動的影響

李 姍 董鐵立

鄭州大學第二附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450014

目的 探討氟比洛芬酯對肥胖患者高血壓腦出血(HICH)開顱血腫清除術(shù)蘇醒期躁動的影響。方法 選擇全麻下行高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)的肥胖患者40例，隨機均分為氟比洛芬酯(F組，n=20)和對照組(C組，n=20)。其中F組于術(shù)前30 min靜注氟比洛芬酯50 mg，術(shù)后氟比洛芬酯50 mg加入0.9%Nacl溶液100 mL靜滴，C組給予等量生理鹽水。分別觀察并記錄2組拔管時間，拔管時MAP、HR，拔管后10 min的躁動評分(RS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分(RSS)、全麻后身體舒適度評分(BCS)及惡心、嘔吐的發(fā)生率。結(jié)果 與C組相比，F(xiàn)組拔管時MAP、HR，拔管后10 min的RS評分及惡心、嘔吐發(fā)生率降低(P<0.05)；與C組相比，F(xiàn)組拔管后10 min的RSS評分、BCS評分升高(P<0.05)；2組拔管時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 在肥胖患者HICH開顱血腫清除術(shù)中，氟比洛芬酯具有維持血流動力學穩(wěn)定、減輕疼痛與應(yīng)激反應(yīng)、減少全麻蘇醒期躁動的作用，可明顯提高蘇醒期質(zhì)量。

氟比洛芬酯；肥胖；開顱血腫清除術(shù)；蘇醒期躁動

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是神經(jīng)外科的常見疾病，近年來，開顱血腫清除術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床治療中，療效確切[1]。肥胖作為一種代謝性疾病，本身存在體脂含量和分布異常，導(dǎo)致機體代謝紊亂，最新研究表明，長時間吸入七氟烷影響肥胖患者肺功能恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥，躁動發(fā)生率高[2]。因此，預(yù)防全麻蘇醒期躁動，維持血流動力學穩(wěn)定，防止顱內(nèi)二次出血成為目前亟待解決的熱點問題。

氟比洛芬酯是一種非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥，采用脂微球作為載體制劑，通過抑制脊髓和外周的環(huán)氧化酶(COX)減少前列腺素合成，降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的機體炎癥及痛覺過敏[3]，對術(shù)后躁動具有一定緩解作用[4]，而其對肥胖患者的影響卻鮮有報道，本研究擬通過其在肥胖患者HICH開顱血腫清除術(shù)中的應(yīng)用，觀察蘇醒期指標的變化，探討氟比洛芬酯對肥胖患者HICH開顱血腫清除術(shù)蘇醒期躁動的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 經(jīng)選擇我院行高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)的肥胖患者40例，年齡34～65歲，體質(zhì)量85 ～124 kg，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，男22例，女18例，血腫量按多田式公式計38～76 mL，平均52 mL。排除動脈瘤和動靜脈畸形患者、腦外傷出血者、瞳孔散大或腦干出血者、無其他全身系統(tǒng)性疾病和多器官功能不全患者，體重指數(shù)(body mass index，BMI=體質(zhì)量/身高2)30 kg/m2≤BMI≤40 kg/m2，按照隨機雙盲均分為氟比洛芬酯(F組)和對照組(C組)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者家屬均知情同意并鑒署同意書。

1．2 麻醉方法 患者入室后建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征：脈氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)，行快速靜脈麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.1 mg/kg、阿托品0.5 mg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，可視喉鏡氣管插管機械通氣后，左橈動脈穿刺置管用于監(jiān)測平均動脈壓(MAP)，右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)中備用。麻醉維持：靜脈輸注1%異丙酚4～12 mg/kg/h，瑞芬太尼0.5 mg/h，七氟烷1%～2%吸入，按需調(diào)整劑量，間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨0.03 mg/kg。術(shù)中調(diào)整VT及RR維持PETCO2<45 mmHg，氧流量2 L/min。其中F組于術(shù)前20 min靜注氟比洛芬酯50 mg，術(shù)后氟比洛芬酯50 mg加入0.9%氯化鈉溶液配至100 mL靜滴，C組給予等容量生理鹽水。

表1 2組一般資料比較

1．3 觀察指標 (1)記錄2組拔管時間。(2)2組拔管時MAP、HR。(3)2組拔管后10 min的RS評分[5]，RS躁動評分標準：0分：安靜、合作；1分：輕度煩躁，吸痰刺激時出現(xiàn)肢體躁動，間斷的呻吟；2分：無刺激時，煩躁不安，持續(xù)的呻吟，需要固定上肢；3分：激烈的掙扎、大叫，試圖拔出體內(nèi)各種引流管，須外力按壓四肢。(4)2組患者拔管后10 min RSS的評分[6]，RSS鎮(zhèn)靜評分標準：1分：不安靜、煩躁；2分：安靜且合作；3分：嗜睡，可聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分：呼吸、反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒。(5)全麻后身體的舒適度評分(BCS)[7]，評分標準：0分：持續(xù)疼痛；1分：安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛明顯；2分：仰臥時無痛但轉(zhuǎn)換體位時較痛；3分：深呼吸時無痛；4分：咳嗽時無痛。(6)惡心、嘔吐的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2．1 2組蘇醒期指標比較 與C組相比，F(xiàn)組拔管時的MAP、HR，拔管后10 min的RS評分及惡心、嘔吐發(fā)生率降低(P<0.05)；與C組相比，F(xiàn)組拔管后10 min的RSS評分、BCS評分升高(P<0.05)。見表2。

表2 2組蘇醒期指標比較±s)

注：與C組比較，*P<0.05

3 討論

HICH主要是由于患者本身情緒激動、過度體力和腦力勞動或其他因素引發(fā)的血壓急劇升高，腦實質(zhì)內(nèi)自發(fā)性腦出血疾病。手術(shù)目的在于降低顱內(nèi)壓，消除血腫、促進腦組織正?；謴?fù)。HICH術(shù)后再出血病死率高達49.2%，而血壓升高為再出血的重要因素，因此有效減少麻醉蘇醒期躁動與應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學穩(wěn)定，可為患者安全度過蘇醒期及改善預(yù)后提供保障。肥胖患者體脂增加，分布異常。隨著手術(shù)時間的延長，吸入麻醉藥會被血液帶到脂肪形成再分布，產(chǎn)生一定的蓄積，因此在復(fù)蘇過程中，部分吸入麻醉藥可從脂肪中釋放出來，通過血液循環(huán)，繼續(xù)發(fā)揮藥效，影響意識和正常肺功能恢復(fù)[8]。加之疼痛、恐懼、吸痰、氣管導(dǎo)管及尿管刺激，造成患者身體極度不適，產(chǎn)生煩躁，導(dǎo)致血壓和顱內(nèi)壓急劇升高，加重創(chuàng)面滲血。

本研究中，與C組相比，F(xiàn)組患者拔管時的MAP、HR降低，表明氟比洛芬酯在肥胖患者HICH開顱術(shù)中的應(yīng)用具有減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、維持血流動力學穩(wěn)定作用。其次2組患者拔管時間無差異，F(xiàn)組RSS評分明顯高于C組，再次表明在蘇醒時間相同的情況下，F(xiàn)組鎮(zhèn)靜效果明顯，血流動力學學平穩(wěn)，Hirota等[9]研究發(fā)現(xiàn)，臨床劑量的氟比洛芬酯不影響全麻患者的BIS值和95%邊緣頻率，不影響全麻患者的蘇醒時間。

研究表明，躁動的神經(jīng)解剖學基礎(chǔ)是皮層或皮層下神經(jīng)電路的異常，其機制可能是由于蘇醒速度過快，中樞恢復(fù)時間不同，大腦皮質(zhì)尚處于抑制狀態(tài)，而皮質(zhì)下中樞已被解放，呈現(xiàn)中樞局灶敏感化，影響患者對感覺的反應(yīng)和處理能力[10-11]。本研究中，與C組相比，F(xiàn)組患者拔管后10 min的RS評分、惡心嘔吐發(fā)生率降低，而BCS評分升高，表明氟比洛芬酯以脂微球為載體進入人體，直接靶向分布到切口和炎癥部位，通過抑制前列腺素合成，發(fā)揮鎮(zhèn)痛消炎作用，為患者減輕疼痛，增加身體舒適度評分，減少躁動，提高蘇醒期質(zhì)量。而其減少躁動的機制可能為：(1)氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛減少躁動的誘發(fā)因素；(2)通過降低外周和中樞敏感化效應(yīng)來減少躁動的發(fā)生。此外，氟比洛芬酯也可通過抗缺血再灌注損傷及抗炎作用對腦組織起到一定的保護作用，適用于神經(jīng)外科手術(shù)。

綜上所述，氟比洛芬酯在肥胖患者HICH開顱血腫清除術(shù)中的應(yīng)用具有維持血流動力學穩(wěn)定、減輕疼痛與應(yīng)激反應(yīng)、減少全麻蘇醒期躁動的作用，可明顯提高蘇醒期質(zhì)量。

[1] 陳祎招，徐如祥，賽力克，等．高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)的臨床比較分析[J]．中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36(10)：616-619．

[2] Ahmed A．M．Moustafa，Ibrahim A．Abdelazim．Impact of obesity on recovery and pulmonary functions of obese women undergoing major abdominal gynecological surgeries[J]．J Clin Monit Comput，2016，30(3)：333-339．

[3] 韓亞軍，帖小佳，侯彥杰，等．氟比洛芬酯在髖部骨折模型大鼠損傷控制中的作用：降低機體炎癥反應(yīng)[J]．中國組織工程研究，2015，19(29)：4 603-4 608．

[4] 陳金華，靳紅緒．氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛預(yù)防上腹部手術(shù)蘇醒期躁動的臨床效果[J]．山西醫(yī)藥雜志，2015， 44(20)：2 424-2 426．

[5] Campistol JM，Sacks SH．Mechanisms of nephrotoxicity[J]．Transplantation，2000，69(12 suppl)：SS5-10．

[6] Dennis MJ，F(xiàn)oster MC，Ryan JJ，et al．The increasing importance of chronic rejection as a cause of renal allograft failure[J]．Transpl Int，1989，2(4)：214-217．

[7] 王義橋，王立奎，李元海．地佐辛復(fù)合丙泊酚在無痛人工流產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用研究[J]．安徽醫(yī)學，2011，32(12)： 1 980-1 982．

[8] 范莉瓊，劉和平，朱也森．肥胖對吸入麻醉藥作用的影響[J]．臨床麻醉學雜志．2008，24(6)：492-494．

[9] Hirota K，F(xiàn)ukushi S，Baba S．Flurbiprofen does not change the bispectral index and 95%spectral edge frequency during total intravenous anesthesia with propofol and fentanyl[J]． Eur J Anesthesiol，2002，19(7)：483-486．

[10] Petrosino S，Palazzo E，de Novellis V，et al．Changes in spinal and supraspinal endocannabinoid levels in neuropathic rats[J]．Neuropharmacology，2007，52(2)：415-422．

[11] Benamar K，Geller EB，Adler MW．First in vivo evide-nce for a functional interaction between chemokine and cannabinoid systems in the brain[J]．J Pharmacol Exp Ther，2008，325(2)：641-645．

(收稿2017-01-08)

R651.1+1

A

1673-5110(2017)10-0058-03