劉 紅 夏吉星 李 寰

1)湖北咸寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 咸寧 437000 2)湖北咸寧市咸安區(qū)桂花鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科 咸寧 437000

缺血性腦卒中靜脈溶栓后早期血壓變異與組織再灌及遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系

劉 紅1)夏吉星1)李 寰2)

1)湖北咸寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 咸寧 437000 2)湖北咸寧市咸安區(qū)桂花鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科 咸寧 437000

目的 觀察缺血性腦卒中靜脈溶栓后早期血壓變異對(duì)組織再灌的影響，探討與其神經(jīng)功能恢復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后關(guān)系，為臨床缺血性腦卒中靜脈溶栓后早期血壓管理提供客觀依據(jù)。方法 選擇我院2014-06-2016-09收治的缺血性腦卒中患者128例，按24 h收縮壓變異率順序，分為血壓低變異率組(A組)和血壓高變異率組(B組)。評(píng)估2組治療前后組織再灌和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分，治療3個(gè)月后，應(yīng)用改良 Rankin 量表評(píng)分(mRS)評(píng)估患者遠(yuǎn)期預(yù)后狀況和預(yù)后不良結(jié)果，并進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果 B組治療后組織再灌率為42.19%(27/64)，低于A組的59.38%(38/64)，B組治療后MIHSS 評(píng)分為(20.49±5.27)分，高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組3個(gè)月后mRS 評(píng)分、mRS評(píng)分>2 分及預(yù)后不良結(jié)果總發(fā)生率分別為(2.85±0.80)分、53.12%(34/64)和35.94%(25/64)，高于A組的(2.13±0.93)分、39.06%(25/64)和14.06%(9/64)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 缺血性腦卒中靜脈溶栓后早期血壓較大波動(dòng)幅度為患者組織再灌和遠(yuǎn)期臨床預(yù)后不佳的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素?；颊吣X組織再灌率低，神經(jīng)功能恢復(fù)較差，遠(yuǎn)期預(yù)后不良。

缺血性腦卒中；靜脈溶栓；血壓變異；組織再灌；遠(yuǎn)期預(yù)后

血壓變異性(blood pressure variability，BPV)指血壓的波動(dòng)性，與心腦血管疾病關(guān)系密切，急性缺血性卒中后患者外周血壓常存在反應(yīng)性波動(dòng)。研究[1-2]認(rèn)為，缺血性卒中靜脈溶栓后患者早期血壓的變化是患者組織再灌和預(yù)后的重要因素之一，血壓劇烈波動(dòng)可能增加腦血管血流動(dòng)力學(xué)壓力，惡化腦組織灌注，增加再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)。目前，有關(guān)血壓變異性與急性缺血性腦卒中預(yù)后關(guān)系的臨床研究較少。本研究旨在進(jìn)一步觀察缺血性腦卒中靜脈溶栓后患者早期血壓變異度，評(píng)估其對(duì)溶栓效果、組織再灌的影響，探討與其神經(jīng)功能恢復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后關(guān)系，為臨床缺血性腦卒中靜脈溶栓后早期血壓管理提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2014-06-2016-09收治的缺血腦性卒中患者128例，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為缺血性腦卒中患者，發(fā)病時(shí)間≤7 d，均給予靜脈溶栓治療。男67例，女61例，年齡37～76(62.79±6.45)歲，收縮壓(154.67±23.61)mmHg，舒張壓(89.86±19.44)mmHg，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分(29.06±5.71)分。將入選對(duì)象24 h收縮壓變異率按遞增的順序排列，依據(jù)百分位數(shù)將其平均分為血壓低變異率組(A組)和血壓高變異率組(B組)各64例，2組性別、年齡、血壓及NIHSS評(píng)分結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.055)。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)出血；醫(yī)源性缺血性腦卒中；惡性腫瘤、嚴(yán)重感染；繼發(fā)性高血壓；嚴(yán)重心臟病或心功能障礙；進(jìn)行靜脈溶栓與動(dòng)脈取栓橋接治療的患者；靜脈溶栓后動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)嚴(yán)重不全者。

1．2 方法和指標(biāo)

1．2．1 治療方法：均給予脫水、降顱壓等常規(guī)治療，應(yīng)用注射用阿替普酶(rt-PA，德國勃林格英格翰囯際公司)靜脈溶栓治療，按照0.9 mg/kg劑量首劑10%靜脈推注，剩余90%劑量60 min靜滴[3]。應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀美國(GE marquette solar 8000i)評(píng)估患者動(dòng)態(tài)血壓變化，分別記錄每小時(shí)血壓變化，獲得溶栓前及靜脈溶栓24 h后血壓，并計(jì)算血壓變異率。24 h收縮壓變異率=24 h收縮壓變化差/24 h收縮壓。

1．2．2 主要指標(biāo)：所有患者均在治療前及治療后24 h后行磁共振掃描，以腦血流達(dá)峰時(shí)間(time to peak，Tmax) >6 s區(qū)域?yàn)榻M織低灌注區(qū)和血管嚴(yán)重低灌注區(qū)，將溶栓后24 h該區(qū)域縮減60%以上者確定為溶栓后再灌注。應(yīng)用NIHSS評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度0～45分，分值越高，神經(jīng)功能受損越重；0～15分為輕度，16～30分為中度，31～45分為重度[4-5]。

所有患者隨訪3個(gè)月，應(yīng)用改良 Rankin 量表評(píng)分(mRS)評(píng)估患者遠(yuǎn)期預(yù)后狀況，mRS 評(píng)分≤2 分為預(yù)后良好，mRS 評(píng)分>2 分為預(yù)后不良[6-7]。并評(píng)估患者復(fù)發(fā)性腦梗死、出血轉(zhuǎn)化、死亡等遠(yuǎn)期不良預(yù)后結(jié)局。

2 結(jié)果

2．1 2組治療前后組織再灌和NIHSS評(píng)分比較 B組治療后組織再灌率為42.19%(27/64)，低于A組的59.38%(38/64)，B組治療后NIHSS 評(píng)分為重度者高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組治療后NIHSS 評(píng)分為(20.49±5.27)分，高于A組，2組治療后均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組治療3個(gè)月后mRS 評(píng)分和預(yù)后不良結(jié)果比較 B組3個(gè)月后mRS 評(píng)分、mRS評(píng)分>2 分及預(yù)后不良結(jié)果總發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后組織再灌和NIHSS評(píng)分比較 [n(%)]

注：與A組治療后比較，▲P<0.05；與治療前比較，△P<0.05

表2 2組治療3個(gè)月后mRS 評(píng)分和預(yù)后不良結(jié)果比較 [n(%)]

注：與A組治療后比較，▲P<0.05

2．3 靜脈溶栓后24 h收縮壓變異率與患者預(yù)后Logistic回歸分析 將組織再灌、NIHSS 評(píng)分、mRS評(píng)分、復(fù)發(fā)性腦梗死、出血轉(zhuǎn)化和死亡作為自變量，并分別賦值，24 h收縮壓變異率為因變量，進(jìn)行Logistic分析，結(jié)果顯示，組織再灌、NIHSS 評(píng)分、mRS評(píng)分、復(fù)發(fā)性腦梗死和死亡與靜脈溶栓后24 h收縮壓變異率相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

缺血性腦卒中是臨床神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈等腦部供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞，引起局部腦組織出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧而發(fā)生軟化和壞死等，致殘率和病死率高。缺血性腦卒中靜脈溶栓后早期血壓易出現(xiàn)較大波動(dòng)幅度，但在臨床治療過程中常被忽視，影響患者的組織再灌和遠(yuǎn)期預(yù)后[8]。

機(jī)體在1 d內(nèi)血壓波動(dòng)表現(xiàn)為晝高夜低重復(fù)性規(guī)律，以適應(yīng)機(jī)體的活動(dòng)、保護(hù)心腦血管結(jié)構(gòu)和功能。在病理狀況下，血壓變異性增大易造成器官受損和功能障礙。缺血性溶栓后再灌注以達(dá)到恢復(fù)閉塞血管的血流量，促進(jìn)梗死組織的恢復(fù)[9-10]。應(yīng)用CT或MRI灌注檢查獲得的再灌注，較血管再通更加能夠預(yù)測(cè)梗死的體積，可更敏感度評(píng)估患者血管再通及腦組織血流恢復(fù)狀況[11]。本研究結(jié)果顯示，B組腦組織再灌注率顯著低于A組，治療后NIHSS 評(píng)分高于A組，提示血壓變異度的增大，影響組織再灌注，神經(jīng)功能恢復(fù)較差。在正常生理狀況下，腦組織血流灌注壓可通過腦小動(dòng)脈、毛細(xì)血管平滑肌代償擴(kuò)張或收縮來維持相對(duì)穩(wěn)定的腦灌注壓，外周血壓波動(dòng)不會(huì)過度影響腦灌注水平。缺血性腦卒中發(fā)作時(shí)半暗帶體積可能占缺血性損傷區(qū)域的一半，缺血腦組織部分或完全喪失對(duì)腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)，急性腦卒中患者缺血梗死腦灌注可能對(duì)外周血壓變化更為敏感。正常的血壓變異可提高腦灌注，改善缺血腦組織的灌注水平，挽救缺血半暗帶區(qū)域腦組織；靜脈溶栓后早期血壓變異性過高，可引起顱內(nèi)壓的升高，加重腦水腫；或因血壓下降幅度過低，可引發(fā)腦灌注壓不足，加重或側(cè)支血管閉塞[12]。血壓變異性也取決于腦組織的再灌注，腦缺血可激活維持機(jī)體組織血流量的心血管調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)，抑制血壓下降，降低血壓波動(dòng)，防止組織血液灌流進(jìn)一步減少。另外，血壓變異度增大易導(dǎo)致血管痙攣，加重腦缺血，影響神經(jīng)功能的恢復(fù)[13]。

mRS評(píng)分可有效反映患者遠(yuǎn)期恢復(fù)狀況。本研究結(jié)果顯示，B組患者3個(gè)月后mRS 評(píng)分、mRS評(píng)分>2 分及預(yù)后不良結(jié)果總發(fā)生率均高于A組(P<0.05)，提示缺血性腦卒中靜脈溶栓后血壓變異性增大影響患者預(yù)后，增加出遠(yuǎn)期預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)，Logistic回歸分析也證實(shí)血壓變異性為患者遠(yuǎn)期臨床預(yù)后不佳的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。缺血性腦卒中靜脈溶栓后血壓變異性超過一定范圍時(shí)，患者腦血流量持續(xù)減少，側(cè)支循環(huán)開放不足，壞死區(qū)擴(kuò)大，導(dǎo)致病情惡化及預(yù)后不良[14]。因此，溶栓后早期對(duì)血壓變異度進(jìn)行適當(dāng)控制，避免血管再通后復(fù)灌導(dǎo)致的再灌損傷。

綜上所述，缺血性腦卒中靜脈溶栓后早期血壓較大波動(dòng)幅度為患者組織再灌和遠(yuǎn)期臨床預(yù)后不佳的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素?；颊吣X組織再灌率低，神經(jīng)功能恢復(fù)較差，遠(yuǎn)期預(yù)后不良。因此，缺血性腦卒中靜脈溶栓后需注重維持血壓平穩(wěn)，促進(jìn)腦缺血患者組織再灌、神經(jīng)功能及恢復(fù)，提高運(yùn)期預(yù)后。

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(收稿2017-01-10)

The correlations of early blood pressure variability after intravenous thrombolytic therapy with reperfusion and long-term prognosis in ischemic stroke patients

Liu Hong*，Xia Jixing，Li Huan

*Department of Neurology，the First People’s Hospital of Xianning，Xianning 437000，China

Objective To observe the correlations of early blood pressure variability after intravenous thrombolytic therapy with reperfusion and long-term prognosis in ischemic stroke patients，so as to provide objective evidences for controlling blood pressure．Methods Totally 128 patients with ischemic stroke in our hospital from June 2014 to September 2016 were selected and according to the blood pressure variety ratio (BPVR)，all patients were subdivided into low-BPVR group (group A) and high-BPVR group (group B)．Before and after treatment，the condition of tissue reperfusion and National Institutes of Health stroke scale (NIHSS) were assessed．Three months after therapy，modified Rankin Scale (mRS) was used to assess long-term prognosis and the Logistic regression analysis was performed．Results The tissue reperfusion of group B after treatment was 42.19% (27/64)，lower than 59.38% (38/64) in group A．NIHSS scores of group B after treatment were (20.49 ± 5.27) points，higher than those of group A，and the difference was statistically significant (P<0.05)．Three months after therapy，mRS scores，percent of mRS scores over 2 points and the overall incidence of adverse outcomes of group B were (2.85±0.80) points，53.12% (34/64) and 35.94% (25/64)，respectively，which were higher than (2.13±0.93) points，39.06% (25/64) and 14.06%(9/64) of group A，and the differences were statistically significant (P<0.05)．Conclusion The early large fluctuation of blood pressure may be the independent risk factor for non-beneficial prognosis in ischemic stroke patients after intravenous thrombolytic therapy．Low reperfusion rate indicates bad recovery of neurological function and poor long-term prognosis．

Ischemic stroke；Intravenous thrombolysis；Blood pressure variability；Tissue reperfusion；Long-term prognosis

R743.33

A

1673-5110(2017)10-0038-04