顧向進(jìn) 王 東 張黨林 張 亮 周 濤 李 帥

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院神經(jīng)外科 南京 211100

自發(fā)性小腦出血手術(shù)治療策略

顧向進(jìn) 王 東 張黨林 張 亮 周 濤 李 帥

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院神經(jīng)外科 南京 211100

目的 探討自發(fā)性小腦出血的外科治療。方法 回顧性分析采用手術(shù)治療的30例自發(fā)性小腦出血患者的臨床資料。對(duì)蚓部出血6～10 mL、出現(xiàn)梗阻性腦積水的患者行單純側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)，對(duì)小腦半球出血10～20 mL者行后顱窩開顱血腫清除術(shù)，對(duì)小腦半球出血量>20 mL或蚓部出血量>10 mL者行后顱窩開顱血腫清除+寰枕減壓術(shù)+側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)。結(jié)果 單純側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)6例，恢復(fù)良好5例；中殘1例；后顱窩開顱血腫清除術(shù)14例，恢復(fù)良好10例，中殘2例，重殘2例；后顱窩開顱血腫清除+寰枕減壓術(shù)+側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)10例，恢復(fù)良好6例，中殘2例，重殘1例，死亡1例。結(jié)論 對(duì)自發(fā)性小腦出血患者，積極手術(shù)治療，根據(jù)出血的部位、出血的量、有無(wú)合并梗阻性腦積水等情況，采用不同的手術(shù)方式。

小腦出血；手術(shù)指征；手術(shù)方式

自發(fā)性小腦出血的發(fā)病率為10%[1]，臨床上進(jìn)展兇險(xiǎn)，病情變化快，易導(dǎo)致枕骨大孔疝而危及生命，但經(jīng)過積極手術(shù)治療，也能取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧分析2008-04-2016-05我院收治30例自發(fā)性小腦出血手術(shù)治療患者，男16例，女14例；年齡33～76(62.5±9.8)歲；有高血壓史27例，發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間3～50 h。

1．2 臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀均表現(xiàn)為突發(fā)眩暈、頭痛伴惡心、嘔吐，病情進(jìn)展迅速。術(shù)前GCS評(píng)分13～15分8例，9～12分12例，3～8分10例；眼球震顫14例，共濟(jì)失調(diào)8例，頸強(qiáng)直20例，瞳孔散大5例，呼吸驟停1例。1．3 影像學(xué)檢查 入院時(shí)均行頭顱CT檢查，血腫在小腦半球者20例，位于小腦蚓部者8例，混合型出血2例。18例血腫破入腦室，雙側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)大者8例，術(shù)前血腫量按多田公式計(jì)算，<10 mL 6例，10～20 mL 16例，>20 mL 8例。

1．4 手術(shù)方式 對(duì)于小腦蚓部出血6～10 mL、出血相對(duì)穩(wěn)定、但出現(xiàn)梗阻性腦積水的患者，可單純行側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)(圖1)，取額部切口入路，額角穿刺置入腦室引流管，術(shù)后留置引流管，根據(jù)引流液色量情況拔除引流管；對(duì)小腦半球出血10～20 mL者行后顱窩開顱血腫清除術(shù)(圖2)，采用枕下正中入路，開一個(gè)直徑約6 cm的骨窗，剪開硬腦膜，顯微鏡下徹底清除血腫，縫合硬腦膜；對(duì)小腦半球出血量>20 mL或蚓部出血量>10 mL者，行后顱窩開顱血腫清除+寰枕減壓術(shù)+側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)(圖3)，俯臥位后，先行枕角穿刺外引流，術(shù)中最大限度地咬除枕骨鱗部、枕大孔后緣、寰椎后弓，顯微鏡下清除血腫，硬腦膜擴(kuò)大成形修補(bǔ)，術(shù)后留置腦室引流管，根據(jù)引流液色量情況拔除引流管，或再行腰大池引流。

圖1 小腦蚓部出血，血腫量不大，但致梗阻性腦積水，行腦室外引流

圖2 小腦半球出血，血腫量中等，行枕部開顱血腫清除術(shù)

圖3 小腦蚓部出血，血腫量較大，血腫破入第四腦室、第三腦室、側(cè)腦室，行后顱窩開顱血腫清除+寰枕減壓術(shù)+側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)

1．5 圍手術(shù)期處理 密切觀察病情，止血，控制血壓，減輕腦水腫，維持水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持，防治肺部感染，昏迷病人盡早行氣管切開及康復(fù)治療等。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪 6個(gè)月，按照GOS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。單純側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)6例，恢復(fù)良好5例；中殘1例；后顱窩開顱血腫清除術(shù)14例，術(shù)后3例因腦積水而行腦室外引流術(shù)，恢復(fù)良好10例，中殘2例，重殘2例；后顱窩開顱血腫清除+寰枕減壓術(shù)+側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)10例，恢復(fù)良好6例，中殘2例，重殘1例，死亡1例，其中2例出現(xiàn)交通性腦積水后行腦室-腹腔分流術(shù)。

3 討論

3．1 小腦出血的手術(shù)指征 由于后顱窩容積狹小，代償空間小，小腦出血后，除小腦受損的癥狀，還有其他表現(xiàn)。血腫或水腫后壓迫腦干，導(dǎo)致中后組腦神經(jīng)功能障礙和意識(shí)障礙；向下直接壓迫延髓，導(dǎo)致枕骨大孔疝，出現(xiàn)呼吸驟停；后顱窩又是腦脊液循環(huán)的重要通路，血腫壓迫第四腦室或破入第四腦室形成腦室鑄型，造成急性梗阻性腦積水，使病情迅速惡化。小腦出血缺乏特異性癥狀和體征，在惡化之前可無(wú)明顯先兆，因此，多數(shù)學(xué)者主張采取積極的外科治療[2]。

通常認(rèn)為小腦出血量>10 mL需要手術(shù)治療[3]。但在小腦蚓部的血腫，靠近第四腦室，比小腦半球更容易于破入第四腦室，或壓迫第四腦室使之變形、移位，導(dǎo)致梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓急劇升高而危及生命。因此，應(yīng)根據(jù)血腫的部位、大小及腦室系統(tǒng)情況，綜合考慮決定是否手術(shù)。由于枕骨大孔疝未必影響意識(shí)，所以千萬(wàn)不要等到意識(shí)下降再手術(shù)。對(duì)于入院時(shí)尚無(wú)手術(shù)指征者，應(yīng)密切觀察病情，動(dòng)態(tài)復(fù)查CT。我們認(rèn)為，半球出血>10 mL，蚓部出血>6 mL，或出現(xiàn)梗阻性腦積水，即使神志清楚，也主張手術(shù)治療。而不是等到患者昏迷，出血增大或水腫進(jìn)一步加重時(shí)再行手術(shù)治療。本組術(shù)前未昏迷的20例病人療效明顯較昏迷患者好。

對(duì)于在發(fā)病很短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)昏迷甚至呼吸停止的患者，也要積極救治。高忠恩等[4]也認(rèn)為，自發(fā)性小腦出血患者發(fā)病后迅速發(fā)展至深昏迷不是手術(shù)禁忌證，及時(shí)的手術(shù)解除腦干受壓是關(guān)鍵。本人不認(rèn)為呼吸停止是小腦出血的手術(shù)禁忌證。本組1例小腦出血呼吸驟停患者，經(jīng)氣管插管輔助呼吸后急診手術(shù)治療，術(shù)后3 d自主呼吸恢復(fù)，術(shù)后25 d神志恢復(fù)，6個(gè)月后可在家人照料下日常生活。吳啟東等人[5]手術(shù)治療小腦出血致呼吸驟停5例，3例意識(shí)恢復(fù)，2例死亡。這是因雖呼吸停止，但此刻的腦干功能尚未完全喪失，爭(zhēng)分奪秒的手術(shù)減壓仍有可能挽救生命。

3．2 手術(shù)方式 對(duì)于血腫量不大，出血相對(duì)穩(wěn)定，但出現(xiàn)梗阻性腦積水，而腦干無(wú)明顯受壓者，可單純行側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)。主要見于小腦蚓部出血，出血量6～10 mL，患者神志往往煩躁不安。本組6例小腦蚓部出血的患者行單純腦室外引流，5例恢復(fù)良好。此外，對(duì)于高齡、一般情況差、有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，理論上應(yīng)開顱減壓，但不能耐受全麻開顱手術(shù)，為挽救生命可行腦室外引流術(shù)。章劍劍等[6]認(rèn)為，側(cè)腦室外引流術(shù)是老年人小腦出血破入腦室患者行之有效的治療方法，甚至多數(shù)情況下可以替代開顱手術(shù)。

對(duì)于血腫量中等，血腫未破入四腦室或少量破入腦室未引起梗阻性腦積水的患者，應(yīng)積極行后顱窩開顱血腫清除術(shù)。主要見于小腦半球出血，出血量10～20 mL，患者項(xiàng)枕部疼痛明顯或意識(shí)漸趨模糊。采用枕下正中切口入路，骨窗開顱，打開硬膜后，根據(jù)血腫位置，顯微鏡下切開小腦皮層，進(jìn)入血腫腔，清除血腫，吸力不宜大，動(dòng)作應(yīng)輕柔，遇見活動(dòng)性出血時(shí)，才用雙極電凝止血，在四腦室底部，盡量不用電凝，以免熱灼傷重要神經(jīng)核團(tuán)，創(chuàng)面仔細(xì)止血后，縫合硬腦膜，分層嚴(yán)密縫合枕肌及其筋膜，不留死腔，避免發(fā)生腦脊液漏。本組14例行后顱窩開顱血腫清除術(shù)，恢復(fù)良好10例。近年來(lái)，也有人對(duì)小腦出血采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，取得滿意效果[7]。但本人認(rèn)為，骨窗下開顱更有優(yōu)勢(shì)，顯微鏡下直視操作，手術(shù)視野清晰，止血充分，還能發(fā)現(xiàn)潛在的異常病灶，本組發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈畸形2例，術(shù)中一并切除。本術(shù)式不足之處，如術(shù)后出現(xiàn)腦積水，仍需行腦室外引流。

對(duì)血腫量較大、血腫破入第四腦室第三腦室甚至側(cè)腦室、手術(shù)難以徹底清除的患者，行后顱窩開顱血腫清除+寰枕減壓術(shù)+側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)。主要見于小腦半球出血量>20 mL或蚓部出血量>10 mL，此時(shí)患者往往神志昏迷，甚至并發(fā)腦疝、自主呼吸減弱，非常危險(xiǎn)。為盡快搶救，俯臥位后先行側(cè)腦室枕角穿刺，釋放少許腦脊液緩解壓力，但不宜快速大量引流腦脊液，以免小腦幕切跡上疝。術(shù)中最大限度咬除枕骨鱗部，咬除枕大孔后緣，打開枕骨大孔，咬除寰椎后弓的寬度1.5～2.0 cm，以免傷及兩側(cè)的椎動(dòng)脈，廣泛剪開硬腦膜，達(dá)到充分減壓的目的，繼之清除血腫，硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)。術(shù)后視腦室出血、腦水腫情況嚴(yán)重，側(cè)腦室枕角外引流保持7～10 d。術(shù)式充分有效地行后顱窩減壓及引流腦脊液，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后寰枕穩(wěn)定性受一定影響。

3．3 圍手術(shù)期的處理 自發(fā)性小腦出血的常見病因?yàn)楦哐獕簞?dòng)脈粥樣硬化、腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、腫瘤及原因不明等[8]。本組30例患者中高血壓27例，推測(cè)高血壓動(dòng)脈硬化仍為小腦出血的主要原因。圍手術(shù)期一定要控制好血壓，舒張壓控制在90 mmHg以下有助于減少高血壓腦出血的再出血。對(duì)昏迷患者盡早行氣管切開術(shù)，保證氣道通暢，留置胃管，鼻飼飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，患者度過急性期后及時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療。本組10例昏迷患者，經(jīng)積極治療，6例恢復(fù)良好。

[1] 乜全民，張世明，王中，等．自發(fā)性小腦出血94例報(bào)告[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2010，26(8)：738-739．

[2] 陳軒，申明峰，姚宏偉．自發(fā)性小腦出血的外科治療[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(13)：33-35．

[3] 段國(guó)升，朱誠(chéng)．手術(shù)學(xué)全集——神經(jīng)外科卷[M]．2版．北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：318-319．

[4] 高忠恩，岑慶君，李莉霞，等．手術(shù)治療自發(fā)性小腦出血深昏迷患者的預(yù)后相關(guān)因素分析[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11(7)：741-743．

[5] 吳啟東，王海洋，丁峰．小腦出血致呼吸驟停救治5例[J]．中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2012 38(7)：400-401．

[6] 章劍劍，翁睿光，陳漢平，等．老年人小腦出血破入腦室患者行側(cè)腦室外引流術(shù)與開顱手術(shù)的療效比較[J]．中華老年心腦血管病雜志2011，13(6)：544-545．

[7] 朱洪山，趙偉麗，夏彬，等．改良微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療小腦出血的效果觀察[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(11)：23-25．

[8] 李?yuàn)^強(qiáng)．自發(fā)性小腦出血外科治療進(jìn)展[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2009，15(16)：2 648-2 470．

(收稿2016-11-23)

Surgical strategies in the treatment of spontaneous cerebellar hemorrhage

Gu Xiangjin，Wang Dong，Zhang Danglin，Zhang Liang，Zhou Tao，Li Shuai

Department of Neurosurgery，Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 211100，China

Objective To investigate the surgical treatment in spontaneous cerebellar hemorrhage．Methods The clinical data of 30 patients with spontaneous cerebellar hemorrhage treated by surgical strategies were retrospectively analyzed．Lateral ventricle drilling drainage was done for the obstructive hydrocephalus patients with cerebellum vermis hemorrhage of 6-10 mL．Posterior fossa craniotomy was performed for the patients with cerebellar hemisphere hemorrhage of 10-20 mL．Posterior fossa craniotomy and atlanoccipital decompression and lateral ventricle drilling drainage were done for the patients with cerebellar hemorrhage of more than 20 mL or vermis hemorrhage of more than 10 mL．Results Lateral ventricular drainage was performed in 6 cases，among whom 5 cases showed good recovery and 1 case presented moderate disability．Posterior fossa craniotomy was done in 14 patients，among whom 10 cases had good recovery，2 cases showed moderate disability and 2 cases showed severe disability．Posterior fossa craniotomy and atlanoccipital decompression and lateral ventricle drilling drainage were carried out in 10 patients，among whom 6 cases showed good recovery，2 cases showed moderate disability and 1 case showed severe disability and 1 case diad．Conclusion Patient with spontaneous cerebellar hemorrhage should be actively treated by surgical strategies which should be carefully done according to bleeding location，bleeding amount and whether complicated with obstructive hydrocephalus．

Cerebellar hemorrhage；Surgical indications；Operative approaches

R743.34

A

1673-5110(2017)10-0035-04