黃 超 周海濤 任向陽 馬聰敏

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 洛陽 471000

Nonaka肌病臨床病理及肌肉磁共振特點分析

黃 超 周海濤 任向陽 馬聰敏

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 洛陽 471000

目的 探討Nonaka肌病的臨床、肌肉病理及肌肉磁共振特點。方法 入選2例患者，女性1例，男性1例，臨床表現(xiàn)均以雙下肢遠(yuǎn)端肌肉無力、萎縮為主，雙上肢僅輕度受累。血清肌酸激酶輕度升高，肌電圖提示肌源性損害，神經(jīng)傳導(dǎo)速度均正常。對患者完善大腿及小腿肌肉磁共振檢查，并予以左上肢肱二頭肌活檢，進(jìn)行組織學(xué)、酶組織化學(xué)及免疫組織化學(xué)染色，抽取外周靜脈血2 mL送基因公司進(jìn)行遺傳性肌肉病相關(guān)基因測序。結(jié)果 肌肉病理提示，肌纖維肥大、萎縮、再生，肌纖維內(nèi)可見鑲邊空泡，符合肌病樣病理改變。肌肉MRI提示，大腿股四頭肌脂肪化程度較輕，尤其是股外側(cè)肌未受累及，大腿后組肌群及小腿脛前肌、脛后肌脂肪化程度嚴(yán)重。基因結(jié)果均提示GNE基因突變。結(jié)論 Nonaka肌病是一種與GNE基因突變相關(guān)的常染色體隱性遺傳性遠(yuǎn)端肌病，臨床表現(xiàn)特點為脛前肌首先受累，而股四頭肌早期不受累。病理改變特點為肌纖維內(nèi)鑲邊空泡形成。肌肉MRI可提示肌肉脂肪化的程度及分布規(guī)律，為診斷提供依據(jù)。

Nonaka肌??；GNE基因；肌肉磁共振

Nonaka肌病又稱遠(yuǎn)端肌病伴鑲邊空泡(distal myopathy with rimmed vacuoles，DMRV)或遺傳性包涵體肌病2型(hereditary inclusion body myopathy，hIBM2)，是一種罕見的常染色體隱性遺傳肌病[1]，于1981年由日本學(xué)者Nonaka首先總結(jié)描述[2]。其臨床特點為青壯年發(fā)病，以下肢脛前肌無力萎縮為主，早期股四頭肌不受累。病理改變特點為肌纖維內(nèi)鑲邊空泡形成，該病主要的致病基因為UDP-N-乙酰葡糖胺-2-表位酶/N-乙酰甘露糖胺激酶基因(GNE)[3]。目前國內(nèi)自2003年以來陸續(xù)有該病的病例報道，多為總結(jié)其臨床、病理及基因改變特點，而肌肉磁共振為近幾年肌肉病領(lǐng)域飛速發(fā)展的熱點，關(guān)于該病肌肉磁共振特點的報道尚少，因此，本文總結(jié)了2例Nonaka肌病的臨床、病理及肌肉磁共振改變特點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 病例1：患者女性，36歲，以“行走困難，雙腳尖抬不起3 a”為主訴就診?；颊哂? a前，無明顯誘因逐漸出現(xiàn)行走困難，雙側(cè)腳尖抬不起，易摔跤及扭傷腳踝，癥狀進(jìn)行性加重，雙側(cè)小腿逐漸變細(xì)。無晨輕暮重感，不伴肢體麻木，不伴雙上肢力弱。既往體健。父母非近親結(jié)婚，家族成員中無類似疾病史。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，言語流利，腦神經(jīng)外觀(-)，頸屈4級，肩內(nèi)收/外展5級，握力5級，伸肘5-級，屈肘5級，伸屈腕左側(cè)5-級，右側(cè)5級，屈髖左5-級，右5級，雙下肢內(nèi)收5-級，外展5級，伸膝5級，屈膝4-級，雙側(cè)足背伸1級，跖屈5級，雙側(cè)膝腱反射(++)，雙側(cè)跟腱反射(+)。雙側(cè)脛前肌萎縮。四肢深淺感覺檢查正常。病理征未引出。

輔助檢查：心電圖正常；血清肌酸激酶797 IU/L；肌電圖提示肌源性損害；感覺及運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。

病例2：患者男性，35歲，以“行走費力，上樓困難2 a”為主訴就診?；颊哂? a前無明顯誘因出現(xiàn)行走費力，上樓困難，雙側(cè)腳尖抬不起，無晨輕暮重現(xiàn)象。癥狀逐漸加重，走平路易跌倒，雙側(cè)小腿變細(xì)，無肢體麻木感，無雙上肢無力感。既往體健，父母非近親結(jié)婚，家族成員中無類似疾病史。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，言語流利，腦神經(jīng)外觀(-)，頸屈4級，肩內(nèi)收/外展5級，握力5級，伸屈肘5級，伸屈腕5級，屈髖4級，雙下肢內(nèi)收4-級，伸膝5級，屈膝4-級，雙側(cè)足背伸2級，跖屈5級，雙側(cè)膝腱反射(++)，雙側(cè)跟腱反射(+)。雙側(cè)脛前肌萎縮。四肢深淺感覺檢查正常。病理征未引出。

輔助檢查：心電圖正常；血清肌酸激酶704 IU/L；肌電圖提示肌源性損害；感覺及運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。

1．2 方法

1．2．1 肌肉活檢：經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬同意，并簽署知情同意書。對2例患者分別進(jìn)行左側(cè)肱二頭肌活檢和病理檢查。標(biāo)本在異戊烷預(yù)冷后，在液氮中冰凍固定，冷凍切片，進(jìn)行組織學(xué)、酶組織化學(xué)和免疫組織化學(xué)染色，包括蘇木精-伊紅(HE)、改良Gomori三色(MGT)、高碘酸Schiff反應(yīng)(PAS)、油紅“O”脂肪染色(ORO)、三磷酸腺苷酶(ATP酶)(PH4.4～10.6)、還原型輔酶I四氮唑還原酶(NADH-TR)、琥珀酸脫氫酶(SDH)、肌營養(yǎng)不良素-N/C/R(dystrophin-N、C、R)、α/β/γ-肌聚糖蛋白(α/β/γ-sarcoglycan)、奇異不良素(dysferlin)。

1．2．2 肌肉MRI檢查及評分：2例患者均行雙側(cè)大小腿MRI檢查。由2名影像科醫(yī)師獨立進(jìn)行評分。T1WI顯示肌肉脂肪化程度，應(yīng)用0～4分等級評估：0分：正常；1分：點狀高信號；2分：高信號病變體積<30%；3分：高信號病變體積30%～60%；4分：高信號病變體積>60%。T2壓脂像顯示肌肉水腫程度。1．2．3 基因檢測：在知情同意下，抽取2例患者外周血各2 mL送基因公司，進(jìn)行遺傳性肌肉病相關(guān)基因測序。

2 結(jié)果

2．1 肌肉病理結(jié)果 2例均呈肌病樣病理改變。主要病理表現(xiàn)為肌纖維肥大、萎縮、再生，肌纖維內(nèi)可見鑲邊空泡，HE染色可見空泡周邊嗜堿性顆粒，MGT染色可見空泡周邊紅染，未見破碎紅纖維，ORO及PAS染色可見肌纖維內(nèi)空泡不著色，ATP酶染色顯示兩型纖維呈棋盤格分布，NADH-TR/SDH染色可見肌纖維內(nèi)空泡氧化酶缺乏，空泡肌纖維略深染，COX未見深染及陰性肌纖維，NSE染色可見萎縮及空泡肌纖維深染，dystrophin-N/C/R，α/β/γ-sarcoglycan，dysferlin染色均可見肌纖維膜陽性表達(dá)。見圖1。

圖1 HE染色×200，部分肌纖維內(nèi)可見鑲邊空泡(病例1)

2．2 肌肉MRI結(jié)果 2例患者大腿肌肉磁共振T1WI均提示股四頭肌脂肪化程度較輕，其中股外側(cè)肌均未受累及，而股后側(cè)肌群脂肪化程度嚴(yán)重(表1)。2例患者小腿肌肉MRI均提示脛前肌及脛后肌脂肪化程度嚴(yán)重，其他肌肉均有不同程度的脂肪化(表1)。T2壓脂像顯示未見肌肉水腫。見圖2。

圖2 病例2患者肌肉MRI T1WI序列 A：大腿中段肌肉MRI，提示股四頭肌脂肪化程度較輕，股后側(cè)肌群脂肪化程度較重；B：小腿中段肌肉MRI示，脛前肌、脛后肌脂肪化程度較重

大腿肌肉脂肪化評分病例1病例2小腿肌肉脂肪化評分病例1病例2臀大肌11脛前肌44股外側(cè)肌00脛后肌44股內(nèi)側(cè)肌01腓腸肌內(nèi)側(cè)頭21股中間肌00比目魚肌42股直肌11腓骨長肌42縫匠肌10腓骨短肌42長收肌14腓腸肌外側(cè)頭21大收肌22趾長伸肌42股薄肌44趾長屈肌42股二頭肌長頭43踇長屈肌42股二頭肌短頭43半腱肌43半膜肌23

2．3 基因分析結(jié)果 病例1 GNE基因的9號外顯子存在c．1618C>T(p．H540Y)純合突變。病例2 GNE基因的3號外顯子存在c．527A>T(p．D176V)雜合突變及9號外顯子存c．1571C>T(p．A524V)雜合突變。

3 討論

本文2例均為青壯年患者，慢性起病，病情進(jìn)行性發(fā)展，臨床表現(xiàn)以雙下肢遠(yuǎn)端無力為主，體檢以雙下肢足背伸力量差為主，伴脛前肌萎縮，無感覺障礙，血清肌酸激酶輕度升高，肌電圖提示肌源性損害，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，肌肉病理提示肌營養(yǎng)不良樣病理改變伴鑲邊空泡形成，大小腿肌肉MRI提示股四頭肌部分脂肪化程度輕微，脛前肌及脛后肌脂肪化嚴(yán)重，基因結(jié)果提示為GNE基因純合或雜合突變，患者父母均正常，無類似疾病家族史，考慮遺傳方式為常染色體隱性遺傳。結(jié)合上述臨床、病理、基因及影像學(xué)檢查，2例患者均明確診斷為Nonaka肌病。

Nonaka肌病患者分布廣泛，無人種之分，多于20～40歲發(fā)病，平均26歲，但也有10歲以下發(fā)病的報道。該病以雙下肢遠(yuǎn)端肌肉無力為首發(fā)癥狀，可對稱性或非對稱性起病，典型特征為脛前肌首先受累，后逐漸累及腓腸肌，胸鎖乳突肌，肢體近端肌肉亦可累及，疾病早期股四頭肌不受累及，但發(fā)病5～10 a后部分患者會出現(xiàn)癥狀，有些患者甚至到疾病晚期股四頭肌亦不受累及[4-5]。咽部及面部肌肉很少受累，僅見于少量文獻(xiàn)報道[6]。該病可合并周圍神經(jīng)病變，特別是感覺神經(jīng)受累，出現(xiàn)肢體的麻木感[7]。肌酸激酶為輕中度升高，肌電圖提示肌源性損害`，部分患者可合并感覺神經(jīng)傳導(dǎo)傳導(dǎo)速度及波幅下降[4]。本文2例患者發(fā)病年齡、起病方式及臨床表現(xiàn)均比較典型，且無肢體麻木感，肌電圖提示肌源性損害，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，不合并周圍神經(jīng)病變。

Nonaka肌病主要的骨骼肌病理改變是RV形成。電鏡下可見胞漿及細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)15～20 nm的管絲狀包涵體，故也被稱為包涵體肌病[3-4]。但RV并不是其特異性的病理改變，類似改變還可見于散發(fā)性包涵體肌炎，某些遠(yuǎn)端肌病及某些肌營養(yǎng)不良，如眼咽型肌營養(yǎng)不良等[8]。RV形成的機制尚不明確，推測可能與泛素降解和溶酶體降解途徑的異常導(dǎo)致正常的蛋白胞質(zhì)或胞核內(nèi)異常聚集相關(guān)，亦有可能是肌核崩解的結(jié)果[3，8]，而異常蛋白的沉積有可能誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和凋亡，從而導(dǎo)致肌纖維的損傷[9]。本文2例患者的病理表現(xiàn)較典型，但遺憾的是因條件所限，未能完善肌肉電鏡下超微結(jié)構(gòu)的檢查。

GNE基因是該病已知的致病基因，其編碼UDP-N-乙酰葡糖胺-2-表位酶/N-乙酰甘露糖胺激酶，該酶在唾液酸合成過程中催化前兩步限速反應(yīng)，故GNE基因突變引起肌細(xì)胞糖蛋白唾液酸化是Nonaka肌病重要的分子病理機制[10]。目前已知的突變位點廣泛分布于編碼表位酶及激酶區(qū)域，以錯義突變?yōu)橹?，在世界多種族多國家均有報道，且部分種族有其熱點突變，我國最常見的熱點突變?yōu)镻.L508S和P.D176V[11]。文中患者分別存在p.H540Y純合突變及P.D176V、p.A524V雜合突變，其中P.D176V為熱點突變，而其他突變在國內(nèi)外Nonaka肌病患者中亦有散發(fā)報道，均為已知的突變位點。

肌肉MRI可判斷骨骼肌受累肌群的分布及嚴(yán)重程度，明確肌病的分期及臨床診斷，且對肌肉活檢的取材部位具有指導(dǎo)意義，是近年來肌肉病領(lǐng)域發(fā)展的熱點之一。正常骨骼肌MRI顯示骨骼肌為長T1短T2信號，而脂肪化的肌肉顯示短T1長T2的脂肪信號[12]。關(guān)于Nonaka肌病的骨骼肌MRI特點國內(nèi)僅有個別報道，且樣本量較少，均提示脛前肌及股后側(cè)及內(nèi)側(cè)肌群受累較重，股四頭肌受累較輕[11，13]。而國外有研究報道認(rèn)為，不同時期受累肌群范圍有所不同，疾病早期主要累及股二頭肌，而疾病晚期股四頭肌的股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、股中間肌均可見脂肪浸潤信號，而股外側(cè)肌是唯一不受累的肌肉[14]。本文2例患者處于疾病早中期，MRI提示脛前肌、脛后肌及股后側(cè)肌群受累較重，而股四頭肌受累較輕，其中股外側(cè)肌均未受累及，與國內(nèi)外報道基本一致，但仍需累積大樣本總結(jié)其變化發(fā)展規(guī)律。

Nonaka肌病是一種罕見的常染色體隱性遺傳疾病，該病患者可予以唾液酸口服治療[8，11]，將大大減緩疾病的發(fā)展進(jìn)程，甚至部分受累較輕的肌肉肌力可恢復(fù)正常，故早期識別該病，早期積極有效的治療尤為重要。本文通過分析總結(jié)其臨床、病理、基因及影像學(xué)特點，旨在提高大家對該病的認(rèn)識，減少誤診、漏診的概率，但樣本例數(shù)太少，仍需國內(nèi)大樣本的總結(jié)研究。

[1] Huzing M，Krasnewich DM．Hereditary inclusion body myopathy：a decade of progress[J]．Biochim Biophys Acta，2009，1 792(9)：881-887．

[2] Nonaka I，Sunohara N，Ishiura S，et al．Familial distal myopathy with rimmed vacuole and lamellar(myeloid)body formation[J]．J Neurol Sci，1981，51(1)：141-155．

[3] 焉傳祝，李大年，吳金玲，等．有鑲邊空泡的遠(yuǎn)端肌病九例臨床和病理研究[J]．中華神經(jīng)科雜志，2003，36(2)：138-139．

[4] 沈定國，吳士文．遠(yuǎn)端型肌病71例的臨床及肌肉病理分析[J]．中華神經(jīng)科雜志，2005，38(4)：222．

[5] Béhin A，Dubourg O，Laforêt P．Distal myopathy due to mutations of GNE gene：clinical spectrum and diagnosis[J]．Rev Neurol(Paris)，2008，164(5)：434-443．

[6] 王朝霞，袁云，陳清棠．Nonaka肌病伴面部肌肉受累[J]．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2003，20：35-37．

[7] 丁衛(wèi)江，曾國勇，鄧麗影，等．有鑲邊空泡遠(yuǎn)端肌病合并周圍神經(jīng)病變一例[J]．中華神經(jīng)科雜志，2007，40(5)：333-334．

[8] 李秀麗，陳琳，劉智．以鑲邊空泡為組織病理學(xué)特點的肌病研究進(jìn)展[J]．中華神經(jīng)科雜志，2014，47(6)：424-426．

[9] 陳涓涓，趙丹華，王朝霞，等．Nonaka肌病的骨骼肌存在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激改變[J]．中華神經(jīng)科雜志，2012，45(1)：11-13．

[10] 王朝霞，高云鷹，張英，等．Nonaka肌病的GNE基因突變研究[J]．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2006，23(2)：201-203．

[11] 劉楠，張穎，苗晶，等．伴鑲邊空泡遠(yuǎn)端肌病患者GNE基因突變分析[J]．中華神經(jīng)科雜志，2015，48(1)：32-34．

[12] Theodorou DJ，Theodorou SJ，Kakitsubata Y．Skeletal muscle disease：patterns of MRI appearances[J]．Br J Radiol，2012，85(1 020)：e1 298-1 308．

[13] 何杰，袁軍輝．MRI在進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良中的應(yīng)用價值[J]．臨床放射學(xué)雜志，2012，31(4)：545-549．

[14] Tasca G，Ricci E，Monforte M，et al．Muscle imaging finding in GNE myopathy[J]．J Neurol，2012，259(7)： 1 358-1 365．

(收稿2016-10-21)

The clinicopathological characteristics and muscle MRI features of Nonaka myopathy

Huang Chao，Zhou Haitao，Ren Xiangyang，Ma Congmin

Department of Neurology，Luoyang Central Hosipital Affiliated to Zhengzhou University，Luoyang 471000，China

Objective To investigate the characteristics of both clinical pathology and muscle MRI in Nonaka myopathy．Methods The two included patients(one male and one female)who mainly represented weakness and atrophy in both lower limbs as well as slight abnormality in both upper limbs showed mild increase in creatine kinase(CK)level as well as myogenic abnormality and normal nerve conduction velocity observed in electromyogram(EMG)．All patients

MRI in order to examine calf and thigh muscles and we used histological，enzyme-histochemical and immunohistochemical techniques to detect bicipital muscle of arm．Finally，peripheral venous blood of 2 mL was extracted to sequence related gene of hereditary muscular disorders，which was carried out by gene company．Results Muscle fibers presented by muscle biopsy showed atrophy，hypertrophy and regeneration and the presence of rimmed vacuoles(RV)，which conformed to pathological changes of myopathy．Muscle MRI pointed out mild fatty infiltration in quadriceps，no affected changes in vastus lateralis muscle and severe fatty infiltration in posterior group of thigh muscles．The genetic analysis showed mutation of GNE gene．Conclusion Nonaka myopathy is a GNE gene-induced disease and inherited in an autosomal recessive manner，characterized by tibialis anterior muscles being affected initially and quadriceps being not affected at early stage．Typical muscle pathology shows the formation of rimmed vacuoles and the muscle MRI directly displays the degree and the distribution of muscle fatty infiltration．

Nonaka myopathy；GNE gene；Muscle MRI

R746

A

1673-5110(2017)10-0019-04