金煜婷 朱紅燦 焦淑潔

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內科 鄭州 450052

重癥腦梗死患者下肢深靜脈血栓形成的危險因素及預防

金煜婷 朱紅燦△焦淑潔

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內科 鄭州 450052

目的 探討神經(jīng)重癥(NICU)腦梗死患者下肢深靜脈血栓形成(DVT)的相關危險因素，觀察低分子肝素(LMWH)及氣壓治療(IPC)對DVT的預防效果。方法 回顧性分析270例NICU腦梗死患者臨床資料，通過單因素及多因素Logistic回歸分析NICU腦梗死患者并發(fā)DVT的獨立危險因素；在LMWH與IPC干預下，統(tǒng)計NICU腦梗死患者DVT發(fā)生情況；彩超觀察DVT發(fā)生的特點。結果 單因素分析發(fā)現(xiàn)，臥床時間、機械通氣時間、年齡、高血壓、糖尿病、入院NIHSS評分、靜脈穿刺部位、刺激性藥物應用、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原時間、D-二聚體與DVT發(fā)生相關(P<0.05)，抗凝藥物及抗血小板藥物為保護因素(P<0.05)，性別、吸煙史差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。多因素分析進一步證，實年齡、臥床時間、D-二聚體、纖維蛋白原水平是影響DVT的獨立危險因素，抗凝藥物、抗血小板藥物為保護因素(P<0.05)。LMWH聯(lián)合IPC預防DVT效果最好(P<0.05)，單獨應用LMWH、IPC效果也優(yōu)于常規(guī)預防(P<0.05)。結論 NICU腦梗死患者是DVT高發(fā)人群，存在多種發(fā)生DVT的高危因素，預防性使用LMWH聯(lián)合IPC可顯著降低DVT發(fā)生。

腦梗死；危險因素；深靜脈血栓形成；低分子肝素；間歇性氣壓治療

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是腦梗死后常見的嚴重并發(fā)癥之一，若不給予干預措施，腦卒中后DVT發(fā)生率高達80%[1]，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜關閉不全[2]，其中50%～60%的DVT患者并發(fā)肺栓塞(pulmonary embolism，PE)導致死亡，占腦卒中急性期死亡的1/3[3]。NICU腦梗死患者肢體癱瘓、長期臥床、高齡、鎮(zhèn)靜、血管損傷和血液高凝等使DVT發(fā)生風險增加[4]，且DVT的臨床表現(xiàn)較為隱匿，缺乏特異性，使其發(fā)病率被低估。因此，對DVT發(fā)生的高危因素進行評估和分析，提高對DVT發(fā)生機制的認識，并采取有效預防措施以減少DVT，是降低NICU腦梗死患者致殘率和病死率的關鍵。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2014-01-2016-05收入本院的NICU腦梗死患者270例。入組標準：(1)年齡>16周歲，無應用抗凝藥禁忌證；(2)符合《第4屆全國腦血管疾病會議》修訂的腦血管病診斷標準并經(jīng)頭顱CT、MRI證實為腦梗死且下肢功能障礙者；(3)發(fā)病24 h內入院，入院行雙下肢靜脈彩色多普勒檢查，提示下肢深靜脈血栓陰性；(4)患者或家屬知情同意。排除標準：(1)出血性腦卒中；(2)有間歇性氣壓治療禁忌證(如急性炎癥性皮膚病、充血性心力衰竭、肺水腫、安裝人工心臟起搏器患者、不穩(wěn)定型高血壓、下肢水腫等)；(3)嚴重的肝腎功能異常、凝血障礙、有出血性病史、惡性腫瘤病史、使用靜脈過濾器者、對肝素過敏及長期應用抗凝藥物等情況；(4)既往有血栓病史、存在下肢骨折、血管損傷、嚴重周圍血管病變者；(5)住院期間有特殊治療，如化療、放療、血液透析等。

1．2 研究方法 根據(jù)預防DVT方式不同進行分組統(tǒng)計。(1)常規(guī)組80例：無禁忌證、病情允許者，取平臥位或側臥位，抬高下肢20°～30°，局部保暖，以利于靜脈回流；由護理人員每天按摩患者雙下肢，由遠端向近端按摩，2次/d，30 min/次；每2 h翻身1次，更換體位。(2)低分子肝素(LMWH)組60例：在常規(guī)治療基礎上每日皮下注射低分子肝素鈣4 100 IU抗凝治療，1次/d，若無血栓形成，使用10～15 d。用藥期間嚴密監(jiān)測患者凝血功能，全程監(jiān)測血小板計數(shù)，注意觀察大小便的顏色，有無牙齦出血、皮膚出血點、瘀斑等現(xiàn)象。一旦發(fā)生出血、凝血異常等現(xiàn)象應立即停藥。(3)間歇性氣壓治療(IPC)組60例：在常規(guī)治療基礎上用間歇性氣壓治療，患者取平臥位，帶上腿套，逐次從踝部至小腿、大腿間歇性充氣加壓，30 min/次，2次/d，使用10～15 d，治療過程中注意觀察患者病情變化，如出現(xiàn)頭暈、胸悶、氣短、心悸、面色改變等癥狀，立即停止，若治療期間懷疑DVT，應及時行彩色多普勒超聲檢查，證實有DVT，停止應用氣壓治療，并避免按摩，及時行胸部CT檢查，排除肺栓塞。(4)LMWH、IPC聯(lián)合預防組70例：在應用低分子肝素鈣的基礎上，使用間歇性氣壓治療(用法、用量同前)。

1．3 觀察指標 分析NICU腦梗死患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、臥床時間、入院NIHSS評分、機械通氣時間、靜脈穿刺部位、刺激性藥物、抗凝藥物及抗血小板藥物使用情況、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、纖維蛋白原(Fib)、凝血酶原時間(PT)、D-二聚體與DVT之間的關系。

1．4 診斷標準 每日觀察患者肢體溫度、皮膚顏色、腓腸肌試驗、足背動脈搏動情況、雙下肢腫脹程度。軟尺分別測量雙下肢，脛骨結節(jié)下10 cm為測量標志，測量數(shù)據(jù)大于健側1.5 cm以上有意義[5]。分別于入院第1天、7天、14天測下肢周徑及行彩色多普勒超聲檢查。彩超診斷DVT標準：(1)靜脈管腔內徑擴張；(2)加壓管腔不變癟或部分變癟；(3)靜脈腔內強弱不等的實性回聲；(4)彩色多普勒血流顯像不能探及血流或顯示血流充盈缺損[6]。

2 結果

2．1 NICU腦梗死患者DVT發(fā)生情況 在270例NICU腦梗死患者中行彩色多普勒超聲檢查，檢出DVT患者47例(17.4%)，其中累計左下肢20例(42.6%)，右下肢18例(38.3%)，雙下肢9例(19.1%)。近端血栓占35.6%，遠端血栓占64.4%。累及靜脈以小腿肌間靜脈多見，其次為脛后靜脈、腘靜脈、股淺靜脈、股總靜脈。出現(xiàn)下肢腫脹10例(21.28%)，疼痛3例(6.38%)，無臨床癥狀34例(72.34%)。

2．2 單因素分析 影響NICU腦梗死患者DVT發(fā)生的危險因素有年齡、高血壓、糖尿病、臥床時間、入院NIHSS評分、機械通氣時間、靜脈穿刺部位、刺激性藥物(P<0.05)，抗凝藥物及抗血小板藥物為保護因素(P<0.05)，而性別、吸煙史差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。 DVT組患者TG、TC、LDL-C、FIB、D-二聚體高于無DVT組，HDL-C、PT低于無DVT組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2．3 多因素Logistic回歸分析 年齡、臥床時間、高Fib血癥、D-二聚體是下肢DVT的獨立危險因素(P<0.05)，而抗凝藥物及抗血小板藥物是DVT的保護因素(P<0.05)。見表3。

2．4 DVT預防方法 LMWH組、IPC組、LMWH與IPC聯(lián)合組DVT發(fā)生率明顯低于未實施LMWH、IPC組(P<0.05)；聯(lián)合預防組DVT發(fā)生率明顯低于單獨應用LMWH組或IPC組(P<0.05)；LMWH組與IPC組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表1 影響NICU腦梗死患者DVT發(fā)生的臨床資料比較 [n(%)]

表2 影響NICU腦梗死患者DVT發(fā)生的實驗室檢測指標比較±s)

表3 NICU腦梗死患者發(fā)生DVT的多因素Logistic回歸分析

表4 各組DVT發(fā)生率比較 (n)

3 討論

下肢DVT是NICU腦梗死患者常見并發(fā)癥，腦梗死患者DVT發(fā)生率可達22%～75%[7]，ICU患者高達31%，遠高于普通人群[8]。本組資料顯示，NICU腦梗死患者下肢DVT發(fā)生率達17.4%，較文獻報道低，考慮給予NICU腦梗死患者機械性及藥物性預防所致。本研究顯示，72.34%的患者無臨床癥狀，NICU腦梗死患者受鎮(zhèn)靜、肢體癱瘓、感覺障礙、原發(fā)病癥狀等多種因素影響，多不能表述，體征缺乏特異性，使DVT臨床表現(xiàn)更難以識別，一旦發(fā)現(xiàn)相關癥狀，患者下肢深靜脈血栓已形成，故實際發(fā)生率可能更高[9-10]。

以往研究認為，左下肢DVT比右側多見，由于右髂總動脈行走于左髂靜脈前方，壓迫左髂靜，導致左下肢靜脈回流緩慢，血栓形成增加。本研究顯示，左、右下肢DVT的分布無顯著差異，血栓發(fā)生部位幾乎全部位于癱瘓側肢體?；颊咧w癱瘓程度重，肌肉收縮能力差，使血流速度減慢，血液淤滯，考慮對于NICU腦梗死患者肢體癱瘓對DVT的影響大于解剖因素。在不同靜脈的DVT發(fā)生率中，國外報道腦梗死患者DVT約2/3位于小腿[11]，以腓靜脈最多。本研究結果顯示，近端血栓占35.6%，遠端血栓占64.4%，以小腿肌間靜脈受累最多。小腿肌肉內靜脈瓣較少，周圍缺乏深筋膜等堅硬組織，血流速度慢、臥床等因素使肌肉泵作用減弱，小腿血流淤滯。因此，小腿肌間靜脈叢為血栓的好發(fā)部位，且小腿肌間靜脈叢血栓患者往往臨床癥狀不典型，易被忽視。

Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：血管內皮受損、靜脈血流緩慢及血液高凝狀態(tài)。NICU腦梗死患者發(fā)生DVT是諸多因素共同作用的結果：(1)腦梗死本身就是一個促進血栓發(fā)生的影響因素，機體處于應激反應狀態(tài)，大量兒茶酚胺釋放，血管收縮導致血液淤滯，易形成血栓[12-13]。應用脫水劑、進食障礙、灌腸、補液不足、感染高熱等致機體水分大量丟失，血容量減少，加重血液高凝狀態(tài)。(2)本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲是獨立危險因素。據(jù)報道DVT的發(fā)生率隨年齡增長而升高，年齡>60歲，發(fā)病率急劇增加[14]。年齡增大，血管彈性差、靜脈血管內膜粗糙，肌肉泵血功能下降；血管內皮促凝物質增多，凝血功能亢進，纖溶系統(tǒng)活性下降，凝血-抗凝系統(tǒng)失衡；性激素水平變化；多合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等，促使血管內皮損傷，機體處于高凝狀態(tài)，也可致DVT發(fā)病率增高[15]。(3)長期臥床制動導致血流緩慢，血液黏度增加，血管內皮損傷，白細胞黏附增加，凝血因子生成增多激活凝血系統(tǒng)，進一步加重高凝狀態(tài)[16]。癱瘓是NICU腦梗死患者長期臥床的一個重要原因，下肢癱瘓導致肌力減低，肌肉對深靜脈的擠壓作用減弱，血流緩慢，易形成血栓。資料顯示，DVT的發(fā)生率與肢體癱瘓程度呈正相關[17]。且當其他危險因素合并癱瘓及制動時可使DVT的發(fā)生率明顯增加[18]。(4)Fib是凝血反應中關鍵的凝血因子，在凝血酶作用下形成纖維蛋白，可直接破壞內皮細胞吸附在紅細胞表面，且血漿纖維蛋白濃度增高，促使血液凝固性及血液黏度增加，促進血栓形成。(5)本研究顯示，DVT患者血漿D-二聚體含量明顯增加，D-二聚體是解纖維蛋白降解后的一種特異性產(chǎn)物，其存在表明體內有纖維蛋白形成和溶解，大幅度上升則提示纖溶亢進的存在，是反映體內血液高凝和纖溶亢進的理想分子標志物。因此，動態(tài)監(jiān)測D-二聚體水平可反映患者體內血液高凝程度，對DVT的初步診斷及病情判斷有重要價值。(6)使用抗凝藥物及抗血小板聚集藥物治療原發(fā)病的同時，DVT發(fā)生率較未使用顯著降低，說明抗凝、抗血小板聚集治療可有效降低腦梗死后DVT的發(fā)生。(7)有研究顯示，置管部位、輸注刺激性藥物、呼吸機輔助呼吸等因素也可促進DVT發(fā)生。深靜脈置管、長期輸注刺激性藥物(如高濃度腸外營養(yǎng)液、血管活性藥物、甘露醇等)致血管內皮機械性損傷，啟動外源性凝血途徑，促進血栓形成。應用呼吸機輔助呼吸，尤其是呼氣末正壓通氣，改變胸腔負壓狀態(tài)，使腹內壓增加，下肢靜脈回流減慢，加重血液淤滯。

因此，針對不同因素預防DVT是降低NICU腦梗死患者致殘率和病死率的關鍵。目前，NICU用于預防DVT的常用方法有藥物性預防和機械預防。皮下注射低分子肝素是目前藥物預防的常用方法，具有抗凝血因子Ⅹa、Ⅱa和抗凝血酶活性，并抑制血小板聚集和活性物質的釋放，從而抗血栓形成、抗凝，且出血的不良反應小。機械性預防采用間歇性氣壓治療，其機制：脈動氣流通過緊束在肢體治療部位上的氣囊，氣囊隨著壓力的上升對肢體進行大面積的按摩、擠壓，其擠壓和刺激可達深部肌肉、血管和淋巴管，有一定的靜脈壓力梯度，促使遠端肢體靜脈血管排空，加速血液回流或流向周圍毛細血管，驟然減壓使靜脈血迅速自動充盈，從而加速下肢血液循環(huán)速度[19]。流速增加對血管壁也有一定沖刷作用，減少凝血因子聚集和黏附，同時可刺激纖維溶解，使前列環(huán)素生成增加，增加纖溶系統(tǒng)的活性。LMWH與IPC聯(lián)合預防NICU腦梗死患者DVT形成，分別針對Virchow理論中的血液高凝狀態(tài)及靜脈血流緩慢兩個因素預防DVT形成，結合二者單方面優(yōu)勢，減少不良反應，顯著提高單一預防效果。

綜上所述，年齡、臥床時間、D-二聚體、纖維蛋白原水平是DVT的獨立危險因素，多種致栓因素的同時存在，使NICU腦梗死患者成為下肢DVT高發(fā)人群。入院時進行危險因素評估，根據(jù)患者的具體病情采取有效預防措施，以防止DVT及其并發(fā)癥，降低NICU腦梗死患者致殘率和病死率。

[1] André C，de Freitas GR，F(xiàn)ukujima MM．Prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism following stroke：a systematic review of published articles[J]．Eur J Neurol，2007，14(1)：21-32．

[2] 李鑫，尹紹文，項秀麗．腦卒中并發(fā)下肢深靜脈血栓形成16例臨床分析[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008， 11(4)：86-87．

[3] Pongmoragot J，Rabinstein AA，Nilanont Y，et al．Pulmonary embolism in ischemic stroke：clinical presentation，risk factors，and outcome[J]．J Am Heart Assoc，2013，2(6)：e000372．

[4] 陸民．ICU患者深靜脈血栓形成的預防與處理[J]．臨床外科雜志，2012，20(1)：20-21．

[5] 田靂，王艷萍，李小偉．空氣壓力波治療儀預防老年股骨粗隆間骨折術后深靜脈血栓臨床觀察[J]．中國醫(yī)藥科學，2013，3(1)：213-214．

[6] Hull RD．Revisiting the past strengthens the present：An evidence-based medicine approach for the diagnosis of deep venous thrombosis[J]．Ann Intern Med，2005，142：583-585．

[7] 崔元孝，陳希平，許法運，等．心腦血管病防治與康復新理論新技術[M]．濟南：山東大學出版社，2004：323-325．

[8] Geerts W，Selby R．Prevention of venous thromboembolism in the ICU[J]．Chest，2003，124(6)：357-363．

[9] Muscedere JG，Heyland DK，Cook D．Venous thromboembolism in critical illness in a community intensive care unit[J]．J Crit Care，2007，22(4)：285-289．

[10] Dauzat M，Laroche JP，Deklunder G，et al．Diagnosis of acute lower limb deep venous thrombosis with ultrasound：trends and controversies[J]．J Clin Ultrasound，1997，25(7)：343-358．

[11] Menon IS，Dewar HA．Increased fibrinolytic activity in venous blood of hemiplegic limbs[J]．Br Med J，1967，2：613-615．

[12] 陳彥．老年患者腦卒中后下肢深靜脈血栓形成的危險因素[J]．中國老年學雜志，2011，31(21)：4 237-4 238．

[13] Hara Y．Deep venous thrombosis in stroke patients during rehabilitation phase[J]．Keio J Med，2008， 57(4)：196-204．

[14] 李曉玉，張川，曾薇．ICU患者下肢深靜脈血栓形成的原因分析及對策[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2010， 20(11)：1 708-1 714．

[15] Oger E，Leroyer C，Le Moigne E，et al．The value of a risk analysis in clinically suspected deep venous thrombosis[J]．Respiration，1997，64(5)：326-330．

[16] Muir KW，Watt A，Baxter G，et al．Randomized trial of graded compression stockings for prevention of deep-vein thrombosis after acute stroke[J]．QJM，2000， 93(6)：359-364．

[17] Turpie AG．Prophylaxis of venous thromboembolism in stroke patients[J]．Semin Thromb Hemost，1997， 23(2)：155-157．

[18] Arya R，Barnes JA，Hossain U，et al．Long-haul flights and deep vein thrombosis：a significant risk only when additional factors are also present[J]．Br J Haemator，2002，116(3)：653-654．

[19] 張琳娜，韓桂俊，湯素芹，等．循環(huán)驅動治療儀輔助治療下肢深靜脈血栓形成的效果[J]．護理研究，2005， 19(8A)：1 476．

(收稿2017-01-02-05)

Related risk factors and preventive efficacy of deep venous thrombosis in critically neurological patients with cerebral infarction

Jin Yuting，Zhu Hongcan，Jiao Shujie

Department of Neurology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

Objective To investigate the related risk factors for deep venous thrombosis (DVT) in critically neurological patients with cerebral infarction，and to evaluate the efficacy of low molecular weight heparin (LMWH) and intermittent pneumatic compression (IPC) on preventing DVT．Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 270 critically neurological patients with cerebral infarction．Both single factor analysis and multivariate logistic regression analysis were used to the independent risk factors．We counted morbidity rate of DVT observed by color Doppler ultrasound (CDUS) after the treatment of LMWH and IPC．Results Single factor analysis indicated that bedridden time，duration of mechanical ventilation，age，hypertension，diabetes mellitus，NIHSS scores，venepuncture position，stimulant drugs，TC，TG，HDL-C，LDL-C，fibrinogen，PT and D-Dimer were high risk factors for DVT (allP<0.05)，and anticoagulant and anti-platelet drugs are protective factors (allP<0.05)，while gender，smoking showed no significant differences (P>0.05)．In multivariate Logistic regression analysis，age，NIHSS scores，D-Dimer and fibrinogen were independent risk factors for DVT and anticoagulant and anti-platelet drugs were protective factors．LMWH combined with IPC was the best strategy for preventing DVT (P<0.05)．Conclusion The critically neurological patients with cerebral infarction have high morbidity rate of DVT and have many risk factors for DVT．The incidence of DVT reduces by using LMWH and IPC in cerebral infarction patients．

Cerebral infarction；Risk factors；Deep venous thrombosis；Low molecular weight heparin；Intermittent pneumatic compression

R743.33

A

1673-5110(2017)10-0012-05

△通訊作者：朱紅燦，E-mail：zhc660407@hotmail.com