萬國仕 胡蔚 馬強

·經(jīng)驗交流·

舒血寧注射液對慢性肺心病并肺動脈高壓患者氧化應激狀態(tài)的影響

萬國仕 胡蔚 馬強

慢性肺源性心臟病；肺動脈高壓；氧化應激；舒血寧注射液

肺源性心臟?。ê喎Q肺心?。┦锹宰枞苑渭膊。╟hronic obstructive pulmonary diseases,COPD）常見的并發(fā)癥，是嚴重影響COPD病程和預后的危險因素，隨著醫(yī)學的進步，該病病死率已下降至15%～ 25%[1]，但仍給社會及家庭帶來嚴重的經(jīng)濟負擔。肺動脈高壓（pulmonary artery hypertension，PAH）是肺心病發(fā)病的核心環(huán)節(jié)。有效降低PAH可明顯改善肺心病患者生活質量及預后[2]。近年來，越來越多的研究[3-4]表明，PAH與氧化應激關系密切，已成為PAH發(fā)病機制的研究熱點之一。舒血寧注射液為銀杏葉提取制劑，已被證實，具有較強的抗氧化作用[5]。本研究觀察舒血寧注射液對COPD合并PAH患者氧化應激狀態(tài)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2014年3月—2015年4月杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科肺心病合并PAH的住院患者75例，按隨機數(shù)字法分為治療組40例，男21例，女19例，平均年齡（65.27±16.82）歲；依據(jù)WHO肺動脈高壓分級標準[7]，域級11例，芋級15例，郁級14例。對照組35例，男18例，女17例，平均年齡（68.29±16.70）歲；域級9例，芋級13例，郁級13例。兩組患者性別、年齡、病程及PAH分級均具可比性（P>0.05）。另選取同期本院健康體檢或志愿者20名作為健康對照組，男11例，女9例，平均年齡（69.21±5.12）歲，均無COPD、肺心病病史，且近1個月內(nèi)未服用抗氧化類藥物如維生素E等。

1.2 入組、排除標準入組標準：（1）符合2014年中華中醫(yī)藥學會肺系病專業(yè)委員會制定的《慢性肺源性心臟病中醫(yī)診療指南》[5]中慢性肺源性心臟病的診斷標準。經(jīng)心臟超聲檢查，符合肺動脈高壓診斷標準[6]，即肺動脈收縮壓（PASP）逸40mmHg。（2）年齡40～82歲。（3）凝血功能正常，無出血傾向者。（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）其他疾病所致肺動脈高壓患者；（2）胸部手術史、胸廓畸形、主動脈夾層患者；（3）凝血功能異?；蛴忻黠@出血傾向患者；（4）未簽署知情同意書者；（5）近1個月內(nèi)有服用抗氧化類藥物如維生素E等者。

1.3 治療方法所有入組患者均根據(jù)病情需要給予吸氧、抗感染、化痰、利尿、強心或抗凝等常規(guī)治療，治療組在此基礎上再給予舒血寧注射液（規(guī)格：每支5mL，含總黃酮醇苷4.2mg、銀杏內(nèi)酯0.30mg）15mL加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水250mL中靜脈滴注，每天2次，兩組患者均連續(xù)治療15天。

1.4 觀察指標

1.4 .1血樣本采集所有入組患者于治療當日及療程結束后第2日清晨7～10時抽取前臂靜脈血8mL（健康組于入組第2日清晨抽?。糜贓P室溫下放置1h后，5益4000r/min離心10min，取上清液置-70益冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

1.4 .2血清BNP水平測定血清腦鈉素（brain natriuretic peptide，BNP）水平測定采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）進行測定。試劑盒由北京方程生物科技有限公司提供（批號20140012），采用美國biotek寶特ELX50型酶標儀讀取數(shù)值。

1.4 .3血清NO、MDA及SOD水平測定血清一氧化氮（nitric oxide，NO）水平測定采用Griess法測定，試劑盒由中國碧云天生物技術研究所提供（批號S0021）；血清丙二醛（Malondialdehyde，MDA）水平測定采用硫代巴比妥酸比色法（thiobarbituricacid，TBA）比色法測定，試劑盒由南京碧波生物科技有限公司提供（批號BA8050）；血清超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase，SOD）水平測定采用黃嘌呤氧化酶法測定，試劑盒為中國碧云天生物技術研究所提供（批號S0088）。

1.4.4 肺功能測定于受試當日晨8～10時清醒狀態(tài)測定，測定前予口服吸入支氣管擴張劑（喘樂寧200滋g)后應用肺功能儀測定3次，取最高值，記錄第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume at one sec原ond，F(xiàn)EV1），用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC），并計算出FEV1/FVC%及第1秒用力呼氣量占預計值（FEV1%）。

1.4 .5肺動脈壓力測定采用德國西門子ACUSON S2000型全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)進行超聲心動圖檢測：受試者取左側臥位，彩色多普勒超聲測定肺動脈收縮壓，采用簡化的Bernull法進行，先計算出三尖瓣最大反流壓差，加上右房壓10mmHg（右房、右室無明顯增大時取10mmHg，右房、右室顯著增大時取15mmHg）即為右室壓，右室壓可間接反應肺動脈收縮壓。采用德國siemens Somatom Emotion 16排螺旋CT掃描機測定主肺動脈與降主動脈內(nèi)徑：在CT上顯示縱膈窗，在距主肺動脈分叉3cm范圍以內(nèi)，在肺動脈最大層面，取降主動脈與主肺；動脈相切點到肺動脈干另一緣的最短距離（見圖1）；每項值測量3次，取其平均值，并計算主肺動脈/降主動脈內(nèi)徑比值（rPDA）。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)行描述性分析﹑正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗，在描述性分析中,對于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標準差（） 表示。組間比較采用方差分析（F檢驗），同組用藥前后比較采用t檢驗，相關性分析采用sperman檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

75例患者中最終共有71例患者完成了本研究，其中治療組有2例退出了本研究（1例中途轉院，1例出現(xiàn)消化道出血，停用舒血寧注射液）；對照組2例退出研究（1例療程未結束自動出院，1例病情加重轉入ICU治療）。

圖1 主肺動脈干直徑的測量：在距主肺動脈分叉3cm范圍以內(nèi)，在肺動脈最大層面，取升主動脈與主肺動脈相切點到肺動脈干另一緣的最短距離。降主動脈直徑測量：在測量主肺動脈的同層面橫斷面，測量降主動脈最短徑。

2.1 兩組患者治療前后肺功能變化比較治療前，兩組患者肺功能各項指標（FEV1﹑FVC﹑FEV1占預計值%﹑FEV1/FVC%）差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，對照組FVC﹑FEV1占預計值%較治療前明顯升高（P約0.05），F(xiàn)EV1﹑FEV1/FVC%無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療組FVC﹑FEV1﹑FEV1占預計值%及FEV1/ FVC%較治療前均顯著升高（P約0.05或P約0.01），四項指標（FEV1﹑FVC﹑FEV1占預計值%﹑FEV1/FVC%）較對照組均有明顯升高（P約0.05或P約0.01），見表1。

2.2 兩組患者治療前后血清BNP、NO、MDA及SOD水平比較治療前，兩組患者血清BNP、NO、MDA及SOD水平差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與健康組比較，兩組患者血清BNP、MDA顯著升高（P均約0.01），血清NO、SOD水平顯著下降（P均約0.01）。治療后，兩組血清BNP、MDA水平較治療前明顯下降（P約0.05或P約0.01），血清NO及SOD水平較治療前明顯上升（P約0.05或P約0.01），治療后，治療組血清BNP、MDA較對照組下降明顯（P均約0.05），而血清NO、SOD水平明顯上升（均P約0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后肺動脈壓比較治療前，兩組患者MPAP與rPDA比值差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，對照組患者MPAP與rPDA比值較治療前未見明顯變化（P>0.05），治療組患者MPAP與rPDA比值較治療前及對照組均明顯下降（P約0.05），見表3。

表1 兩組慢性肺心病并肺動脈高壓患者治療前后肺功能變化比較（）

表1 兩組慢性肺心病并肺動脈高壓患者治療前后肺功能變化比較（）

注：與治療前比較，*P約0.05,**P約0.01；與對照組比較，駐P約0.05，駐駐P約0.01；FEV1：第1秒用力呼氣量；FVC：用力肺活量

組別對照組治療組例數(shù)35 33 40 38治療前治療后治療前治療后FEV1（L）1.20±0.21 2.11±0.04 1.76±0.18 2.97±0.77*駐FVC（L）2.46±0.42 3.29±0.10* 2.15±0.49 4.28±0.09**駐FEV1占預計值（%）62.55±8.33 79.41±9.89* 65.48±10.06 89.79±8.40**駐駐FEV1/FVC（%）61.31±6.74 67.23±7.22 62.20±8.11 77.45±9.44*駐

表2 健康對照組及慢性肺心病并肺動脈高壓患者治療前后血清BNP、NO、MDA及SOD水平比較（）

表2 健康對照組及慢性肺心病并肺動脈高壓患者治療前后血清BNP、NO、MDA及SOD水平比較（）

注：與健康組比較，銀P約0.01；與治療前比較，*P約0.05,**P約0.01；與對照組比較，駐P約0.05，駐駐P約0.01；BNP：腦鈉素；NO：一氧化氮；MDA：丙二醇；SOD超氧化物歧化酶

組別健康組對照組治療組例數(shù)20 35 33 40 38時間入組時治療前治療后治療前治療后BNP（pg/mL）269.12±48.77 6520.20±312.93銀3139.24±126.78** 7023.76±209.92銀1245.11±406.66*駐NO（滋mmol/L）9.76±0.83 4.23±0.89銀6.55±0.71* 4.65±0.32銀8.06±0.77**駐MDA（滋mol/L）7.67±0.50 11.21±0.95銀9.39±1.01* 10.97±1.20銀7.26±0.79**駐SOD（U/mL）173.92±19.81 68.99±8.70銀84.30±9.45* 70.46±10.05銀109.22±12.14*駐

表3 兩組慢性肺心病并肺動脈高壓患者治療前后肺動脈壓力變化比較（）

表3 兩組慢性肺心病并肺動脈高壓患者治療前后肺動脈壓力變化比較（）

注：與治療前比較，*P約0.05；與對照組比較，駐P約0.05；MPAP：肺動脈平均壓；rPDA：主肺動脈/降主動脈內(nèi)徑比值

組別對照組治療組例數(shù)35 33 40 38治療前治療后治療前治療后MPAP（mmHg）28.55±2.07 25.24±1.97 27.99±1.85 21.33±1.08*駐rPDA比值1.25±0.15 1.20±0.26 1.29±0.32 1.02±0.11*駐

2.4 相關性分析經(jīng)Spearman檢驗顯示，血清NO水平與FEV1占預計值%﹑FEV1/FVC%呈明顯正相關（r=0.581、0.621，P約0.01），與血清BNP水平、MPAP及rPDA比值呈明顯負相關（r=-0.525、-0.539、-0.727，P約0.01）；血清MDA水平與FEV1占預計值%﹑FEV1/ FVC%呈明顯負相關（r=-0.703、-0.689，P約0.01），與血清BNP水平、MPAP及rPDA比值呈明顯正相關（r=0.822、0.559、0.706，P約0.01）；血清SOD水平與FEV1占預計值%﹑FEV1/FVC%呈明顯正相關（r=0.772、0.838，P約0.01），與血清BNP水平、MPAP及rPDA比值呈明顯負相關（r=-0.661、-0.605、-0.524，P約0.01）。

3 討論

PAH是多種途徑多種因素共同作用引起的病理生理改變，包括肺血管增殖、收縮，血管阻塞性重構、炎性浸潤等。近年研究[3-4]證實，氧化應激與PAH關系密切，可能參與了PAH發(fā)生發(fā)展過程。肺心病缺氧過程中，心血管系統(tǒng)可活化血管緊張素域（Ang域）、改變血流切變力產(chǎn)生大量ROS[8]，過量的ROS可誘導血管損傷、血管張力改變、阻力增加、血管重構，而血管重構是PAH發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)[4]。

肺循環(huán)中血管收縮物質（如內(nèi)皮素等）與舒張物質（如NO等）失衡是PAH的重要機制[9]。SOD是生物體內(nèi)重要的抗氧化酶，亦是目前發(fā)現(xiàn)的唯一以氧自由基為底物的生物酶，是清除氧自由基的首要物質。在血管系統(tǒng)中，SOD可保護NO免受ROS的攻擊，維護其生理活性，而外源性的NO可上調(diào)SOD的表達[10]。MDA是ROS攻擊細胞膜不飽和脂肪酸的終產(chǎn)物，測定體內(nèi)MDA水平可反映機體氧化應激狀態(tài)的程度。本研究顯示，兩患者組治療前血清MDA水平較健康組顯著升高，而血清NO、SOD水平則顯著下降，這提示本研究中肺心病合并PAH患者存在較明顯的氧化應激水平。

已有基礎及臨床研究發(fā)現(xiàn)，抗氧化劑能明顯改善缺氧誘導的肺血管收縮，降低肺動脈壓力[11]。舒血寧注射液為銀杏葉提取物制劑，已被證實有強的抗氧化作用[12]，能通過抗血小板聚集、改善血流流變學等機制改善血液循環(huán)，臨床廣泛應用于心腦血管疾患的防治。在肺心病PAH中的應用，有臨床報道[13]，證實其安全有效，但具體機制仍不完全清楚。本研究應用舒血寧注射液干預15天后，治療組患者肺功能指標及血清BNP水平均較對照組明顯改善，同時MPAP水平及rPDA比值亦較對照組顯著下降，提示舒血寧注射液作為肺心病并PAH的輔助用藥，可明顯改善其心肺功能，降低肺動脈壓力，提高臨床療效。

rPDA值為胸部CT同一層面測量的主肺動脈與降主動脈的內(nèi)徑比值，是近年來臨床上PAH無創(chuàng)檢查的常用方法。因肺動脈壓力與肺動脈直徑呈正相關[14]，因此通過測量主肺動脈直徑可間接反映肺動脈壓力情況。但主肺動脈直徑的大小除受肺動脈壓力的影響外，還受年齡、性別等諸多個體因素影響，而用主肺動脈與降主動脈比值則可消除這些個體差異的影響。有研究[15]認為rPDA>1與PAH有很好的相關性，可協(xié)助診斷PAH并可判斷病變程度。

本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)舒血寧注射液治療后，治療組血清MDA較對照組明顯下降，而血清NO、SOD水平患者明顯上升，相關性分析表明，血清NO及SOD水平均與肺功能指標呈明顯正相關，與血清BNP水平、MPAP及rPDA比值呈明顯負相關，而血清MDA與肺功能指標呈明顯負相關，與血清BNP水平、MPAP及rPDA比值呈明顯正相關，提示舒血寧注射液改善心肺功能及肺動脈壓力可能通過抗氧化應激實現(xiàn)。

綜上所述，舒血寧注射液可能通過抗氧化應激一定程度改善肺心病合并PAH患者心肺功能，降低其肺動脈壓力，但本研究不足之處在于樣本量偏少，觀察時間短。（本文受到杭州市余杭區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生科研建設項目資助，No.2014015）

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（收稿：2016-07-14修回：2016-08-15）

杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（杭州311121）

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