任燕紅徐旭東潘大明李則林任建強葉珊珊李穎

心電圖在心包積液及縮窄性心包炎診斷中的應(yīng)用價值

任燕紅1徐旭東1潘大明2李則林1任建強1葉珊珊1李穎1

心包積液；縮窄性心包炎；心電圖檢查；Ptfv1值

心包積液是臨床上常見的心血管疾病，但病因診斷有時困難極大，多以結(jié)核性占首位[1-2]。心包積液使心包腔內(nèi)壓力增高，可導(dǎo)致循環(huán)障礙；積液使電流短路、心包內(nèi)的炎癥使心肌損傷等均可使心電圖發(fā)生改變?？s窄性心包炎是由于心包慢性炎癥導(dǎo)致心包增厚、粘連、纖維化甚至鈣化，而使心臟的臟壁兩層纖維性增厚和瘢痕收縮，致使心臟舒張受限制而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的病癥，從而導(dǎo)致心電圖發(fā)生改變。本文分析兩者心電圖改變，為臨床鑒別心包積液及縮窄性心包炎提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2013年11月—2015年12月住院患者中的心包積液及縮窄性心包炎患者。心包積液患者64例，男28例，女36例；年齡35～84歲，平均（63.2±11.2）歲；縮窄性心包炎患者53例，男27例，女26例；年齡36～82歲，平均（61.0±8.8）歲。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。心包積液均行超聲心動圖檢查。縮窄性心包炎均經(jīng)超聲心動圖檢查及臨床證實。

1.2 儀器與方法采用納龍心電電腦系統(tǒng)，行十二導(dǎo)常規(guī)心電圖檢查。由專人專業(yè)心電圖醫(yī)生測量十二導(dǎo)聯(lián)心電圖上Ptfv1、P波、QRS波、ST段及T波等各值。心包積液量測定采用IE33超聲多普勒診斷儀，行超聲心動圖檢查，由專人專業(yè)超聲診斷醫(yī)生測量心包積液量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0軟件，計量資料呈正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，采用t檢驗,計數(shù)資料采用字2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

64例心包積液患者中，Ptfv1負值增大6例（9.4%），T波低平23例（35.9%），T波倒置3例（4.7%）。53例縮窄性心包炎患者中，Ptfv1負值增大34例（64.2%），T波低平40例（75.5%），T波倒置11例（20.8%）。超聲心動圖檢查心包積液患者心包積液量1～3.5cm。縮窄性心包炎患者中心電圖表現(xiàn)中Ptfv1負值增大、T波低平和T波倒置發(fā)生率明顯多于心包積液患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者心率、肢導(dǎo)低電壓、胸導(dǎo)低電壓、ST段壓低、房性早搏和室性早搏發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者心電圖表現(xiàn)見表1。

3 討論

結(jié)核病的發(fā)病率在全球均呈增高趨勢[3]，心包積液病因仍以結(jié)核性占首位。國外統(tǒng)計肺結(jié)核患者合并結(jié)核性心包炎占1豫～8豫，其中6豫將發(fā)展為縮窄性心包炎?？s窄性心包炎病因很多，有時難以確定，西方國家主要發(fā)生于心臟手術(shù)和放射治療后。結(jié)核是我國縮窄性心包炎的首位病因。有文獻[4]指出，這兩種病理情況對心電活動及心電傳至體表有相似的影響，可以表現(xiàn)為低電壓、廣泛的ST段抬高及完全的電交替，同時指出縮窄性心包炎T波倒置的深度與心包黏附心肌的程度有關(guān)。

表1 心包積液及縮窄性心包炎患者心電圖表現(xiàn)（例）

本研究顯示，心包積液和縮窄性心包炎在心電圖上有不同特征性表現(xiàn)，縮窄性心包炎大部分都出現(xiàn)Ptfv1負值增大及明顯的T改變。Ptfv1值即V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢，是指心電圖V1導(dǎo)聯(lián)P波呈正負雙向時，終末負相P波振幅與時間的乘積。自20世紀(jì)60年代由英國學(xué)者Morris首次提出此概念后，其在心血管領(lǐng)域相關(guān)疾病的診斷、評估意義和價值越來越引起醫(yī)學(xué)同道的重視。目前認(rèn)為Ptfv1值能夠反映左房壓力及結(jié)構(gòu)異常，而且在某種程度上與左室的舒張功能相關(guān)[5]?？s窄性心包炎患者基本都存在心室舒張功能異常，繼而導(dǎo)致Ptfv1負值增大。本組64.2%的縮窄性心包炎患者Ptfv1負值增大，而心包積液患者Ptfv1負值增大僅占9.4%（P<0.05）。故筆者認(rèn)為，當(dāng)心包積液患者心電圖出現(xiàn)Ptfv1負值增大時可能是心包積液將發(fā)展為縮窄性心包炎的一項有意義的指標(biāo)。心包內(nèi)炎癥及液體使心肌損傷缺血，產(chǎn)生損傷電流影響心肌復(fù)極過程，引起ST-T改變[6]?？s窄性心包炎患者T波低平和T波發(fā)生率多于心包積液患者（P<0.05）。由于縮窄性心包炎發(fā)生心包增厚、粘連、纖維化、鈣化而使心臟舒張受限制產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙，心包纖維增厚使心肌纖維萎縮可以導(dǎo)致低電壓[7]。

心包炎的心電圖表現(xiàn)，傳統(tǒng)概念是廣泛ST-T改變，T波低平、等電位、雙向或倒置，同時可有QRS波低電壓及竇性心動過速，當(dāng)伴心包積液時易出現(xiàn)心臟電交替[8]，但較少見，只有在大量心包積液、有心臟壓塞征象和心包壁有很多浸潤病變時可見到，部分心包積液時可出現(xiàn)心臟電交替現(xiàn)象，本組1例大量心包積液病例，超聲心動圖結(jié)果顯示心包腔內(nèi)無回聲區(qū)，左室后壁后深約3.5cm,出現(xiàn)擺動征，心電圖出現(xiàn)心臟電交替現(xiàn)象。

綜上所述，心電圖檢查對心包積液及縮窄性心包炎的診斷及鑒別診斷具有一定的臨床價值，并且為一項無創(chuàng)、費用低廉、采集方便及時的檢查方法。通過連續(xù)的心電圖復(fù)查可以用于心包積液發(fā)展過程的判斷，當(dāng)出現(xiàn)Ptfv1負值增大及明顯的T波倒置時則表明心包積液已經(jīng)發(fā)展為縮窄性心包炎比較嚴(yán)重的階段。研究不足之處為回顧性分析研究，并且樣本例數(shù)不多。

［1］吳金義，陳玉華，麻薇，等.689例心包積液及誤診分析［J］.中國循環(huán)雜志，1998，13（3）：152-154.

［2］張文，嚴(yán)曉偉，付向東，等.心包積液原因待查的病因分析［J］.中國心血管雜志，2001,6（2）：89-92.

［3］Dye C，Scheele S，Dolin P，et aL Consensus statemenL Globalburden of tuberculosis：estimated incidence，prevalence，andmortalityby country［J］.WH0GlobalSurveillanceand Monitoring Project.JAMA，1999，282（7）：686.

［4］Wagner GS，Strauss DG.Marriott's Practical Electrocardiography［M］.12th ed.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins，2014：267-268.

［5］Liu G.Tamura A，Torigoe K，et al.Abnormal P-wave terminal force in lead V1 is associated with cardiac death or hospitalization for heart failure in prior myocardial infarction［J］.Heart Vessels，2013，28（6）：690-695.

［6］陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)［M］.第6版.北京：北京人民衛(wèi)生出版社，2009：110-111.

［7］陳清啟.心電圖學(xué)（上卷）［M］.濟南：山東科技技術(shù)出版社，2012：319-320.

［8］Chart TC，Brady WJ，Pollack M.Electrocardiographic manifestations；acutemyeperiearditis［J］.JEmerg Med，1999，17（5）：865-872.

（收稿：2016-10-08修回：2016-10-27）

1浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院特檢科（任燕紅、李則林、任建強、葉珊珊、李穎）、結(jié)核外科（徐旭東）（杭州310003）；2杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電學(xué)教研室（杭州310001）

任燕紅，E-mail：renren1226@163.com