柴林巧 楊曉云 朱丹萍 陳蘭

新型社區(qū)藥學(xué)服務(wù)體系對(duì)高血壓和糖尿病干預(yù)效果評(píng)價(jià)

柴林巧 楊曉云 朱丹萍 陳蘭

社區(qū)；新型藥學(xué)服務(wù)；慢性疾病干預(yù)；評(píng)價(jià)

由于高血壓、糖尿病患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和藥物治療還存在很大的誤區(qū)，不合理用藥較普遍[1]，導(dǎo)致高血壓、糖尿病患者的控制率不高。為了有效控制和管理慢病，增加藥物服用的依從性，減少不良反應(yīng)發(fā)生，本中心探索社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式，評(píng)價(jià)高血壓、糖尿病患者接受藥師個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)前后治療效果的變化，為有效控制和管理慢病提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象杭州市下城區(qū)東新街道中舟社區(qū)和德勝東村社區(qū)2014年10月—2015年10月診治高血壓、糖尿病患者共972例（剔除干預(yù)期間失訪患者12例）。均在2014年之前按《中國(guó)高血壓防治指南》[2]和《中國(guó)糖尿病防治指南》[3]確診為高血壓和糖尿病患者。其中高血壓患者609例，男317例，女292例，年齡36～101歲；飲酒130例，吸煙34例；糖尿病患者363例，男189例，女174例，年齡36～88歲；飲酒76例，吸煙67例。

1.2 方法

1.2 .1藥學(xué)服務(wù)模式通過(guò)社區(qū)藥師與全科醫(yī)生聯(lián)合坐診，建立醫(yī)藥人員聯(lián)合服務(wù)體系，實(shí)施社區(qū)居民個(gè)體化的用藥指導(dǎo)及用藥監(jiān)督，與醫(yī)生上門隨訪相結(jié)合，逐步形成社區(qū)居民慢性病管理與藥學(xué)服務(wù)一體化。對(duì)患者的服藥情況（藥名、劑型、劑量、用藥和依從性）以及藥品儲(chǔ)存及血壓和血糖控制情況等信息進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，建立個(gè)人健康檔案。對(duì)兩個(gè)社區(qū)的高血壓、糖尿病患者藥師干預(yù)前后用藥規(guī)律性和目標(biāo)控制值進(jìn)行分析，對(duì)社區(qū)藥師聯(lián)合坐診及進(jìn)家庭的成效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2 .2藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容（1）藥物應(yīng)用合理性：與醫(yī)生一起坐診，可根據(jù)患者疾病及各項(xiàng)檢查指標(biāo)干預(yù)藥物的選擇，并耐心向患者說(shuō)明用藥的目的、藥物作用機(jī)制和注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)等。（2）指導(dǎo)藥物的用法和用量、藥物服用時(shí)間，如降壓藥物一般早上空腹服用，但是對(duì)不同類型血壓的服藥時(shí)間不同，分別進(jìn)行教育；特殊制劑如緩控釋制劑的正確用藥方法，如倍他樂(lè)克控釋片，由美托洛爾微囊化的顆粒組成，每個(gè)顆粒是一個(gè)獨(dú)立的貯庫(kù)單位，每個(gè)顆粒用聚合物薄膜包裹，可以掰開服用，但是不能咀嚼或壓碎；降糖藥物服用時(shí)間和方法均不同，如卡博平餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用；相對(duì)半衰期短的他汀類藥物晚上服用的效果更好；為糖尿病患者對(duì)胰島素注射技術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)。（3）對(duì)藥物與藥物及食物間相互作用進(jìn)行交代，如：奧美拉唑不能與氫氯吡格雷一起使用，服用甲硝唑時(shí)不能喝酒等。（4）宣教藥品儲(chǔ)存要求及家庭藥品有效期管理等，如胰島素儲(chǔ)存溫度為2～8益之間（冰箱的冷藏室中）。（5）對(duì)用藥的規(guī)律性及目標(biāo)控制值進(jìn)行監(jiān)控。通過(guò)電話及上門隨訪患者的用藥情況,通過(guò)記錄、整理對(duì)用藥規(guī)律性進(jìn)行比較，通過(guò)上門為患者的血壓、血糖情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄及整理，并對(duì)目標(biāo)控制值進(jìn)行分析。（6）建立定期、定點(diǎn)的預(yù)約服務(wù)制度，與患者簽訂醫(yī)療、藥學(xué)服務(wù)協(xié)議，讓患者主動(dòng)選擇醫(yī)師和藥師。通過(guò)站點(diǎn)及其他的全科醫(yī)生對(duì)需要藥學(xué)服務(wù)的患者進(jìn)行登記，并安排時(shí)間接受藥師用藥指導(dǎo)。與醫(yī)師一起定期上門隨訪為患者提供藥學(xué)服務(wù)。

1.2 .3醫(yī)療團(tuán)隊(duì)配置中舟社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和德勝東村醫(yī)療團(tuán)隊(duì)各配備2名藥學(xué)人員，全科醫(yī)生4名。實(shí)行區(qū)域管理，以社區(qū)為單位對(duì)管理片區(qū)進(jìn)行劃分，對(duì)上述兩個(gè)社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，共隨訪1400次（包括上門、門診、電話隨訪），為患者提供用藥指導(dǎo)及對(duì)患者用藥正確性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2 .4評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）規(guī)律服藥率：指能按醫(yī)囑要求進(jìn)行服藥人數(shù)比例；（2）血壓控制率：血壓控制在正常值的患者數(shù)和總患者數(shù)比例；（3）血糖控制率：血糖控制在正常值的患者數(shù)和總患者數(shù)比例。

1.2 .5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法干預(yù)前后用藥規(guī)律人數(shù)及目標(biāo)值控制人數(shù)差異，采用字2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，干預(yù)前后血壓值和血糖值的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P約0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)前后高血壓患者規(guī)律服藥及血壓控制情況干預(yù)后609例高血壓患者規(guī)律服藥率及血壓控制率上升明顯（P約0.05），見表1。干預(yù)前后血壓值變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P約0.05），見表2。

表1 個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)前后高血壓患者服藥情況[例（%）]

表2 干預(yù)前后血壓值變化情況（mmHg，）

表2 干預(yù)前后血壓值變化情況（mmHg，）

注：與干預(yù)前比較，*P約0.05

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后例數(shù)609 609收縮壓132.40±5.17 126.04±5.40*舒張壓78.17±6.32 74.85±6.77*

2.2 個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)前后糖尿病患者規(guī)律服藥及血糖控制情況干預(yù)后363例糖尿病患者規(guī)律服藥率及血糖控制率明細(xì)上升（P約0.05）,見表3。干預(yù)前后血糖值變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P約0.05），見表4。

表3 個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)前后糖尿病患者服藥情況[例（%）]

表4 干預(yù)前后血糖值變化情況表（mmol/L，）

表4 干預(yù)前后血糖值變化情況表（mmol/L，）

注：與干預(yù)前比較，*P約0.05

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后例數(shù)363 363空腹血糖7.16±1.25 5.35±0.70*餐后血糖9.92±1.64 7.80±0.83*

3 討論

社區(qū)藥師與全科醫(yī)生聯(lián)合坐診制度的建立，有助于社區(qū)藥師有效管理和干預(yù)慢病的治療和控制，可有效規(guī)范不合理用藥，進(jìn)行服藥依從性教育、特殊劑型的用法指導(dǎo)，參與慢性病患者健康宣教、治療方案的制定等藥學(xué)服務(wù)工作，由原先事后處方評(píng)價(jià)改為事先干預(yù)，提高藥物治療水平。建立家庭藥師服務(wù)體系能在傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)基礎(chǔ)上對(duì)社區(qū)居民用藥進(jìn)行連續(xù)化管理，為社區(qū)慢性病患者提供更精細(xì)的用藥指導(dǎo)。

研究中發(fā)現(xiàn)大部分患者對(duì)高血壓藥需晨起空腹使用知曉率不高，對(duì)用藥一段時(shí)間后需及時(shí)對(duì)血壓情況進(jìn)行評(píng)估不夠重視，多數(shù)患者對(duì)血壓控制不佳會(huì)對(duì)身體其他器官造成危害認(rèn)識(shí)不夠。藥物的聯(lián)合使用或較多藥品一起服用，患者的依從性普遍下降。通過(guò)聯(lián)合坐診提供個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)可促進(jìn)高血壓患者的合理用藥，有效控制血壓及并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式干預(yù)（建議控制體質(zhì)量、加強(qiáng)鍛煉、清淡飲食、限制飲酒吸煙），對(duì)用藥期間出現(xiàn)不良反應(yīng)不能堅(jiān)持用藥的患者建議更換藥品，并跟蹤藥品的不良反應(yīng)發(fā)生情況。通過(guò)社區(qū)藥師對(duì)高血壓患者進(jìn)行系統(tǒng)性用藥宣教，大大提高了患者用藥的依從性，血壓控制情況較干預(yù)前有較大的改善。

降糖藥物種類較多，用藥時(shí)間長(zhǎng)，藥物的選擇、用藥劑量因人而異。我國(guó)糖尿病患者在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和用藥治療過(guò)程中，還存在一定的誤區(qū)，尤其是一些不合理用藥較普遍[4]。本組結(jié)果顯示，糖尿病患者服藥規(guī)律性明顯低于高血壓患者，主要表現(xiàn)在未掌握各類降糖藥物的服藥時(shí)間；只重視服藥次數(shù)而忽視服藥方法；老年患者記憶力下降，少服、漏服、重服現(xiàn)象等原因?qū)е绿悄虿』颊咭?guī)律用藥率下降。此外，對(duì)注射用的胰島素制劑品種易混淆，比如門冬胰島素30和門冬胰島素混用等情況較普遍。對(duì)胰島素制劑的儲(chǔ)存條件重視不夠，家用冰箱均未設(shè)置溫度計(jì)，對(duì)冰箱實(shí)際溫度無(wú)法監(jiān)控。對(duì)服用多種糖尿病藥物未按藥品說(shuō)明書服用，多數(shù)患者將多種藥物一起服下，容易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生及血糖控制不佳。本組兩個(gè)社區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，通過(guò)藥師系統(tǒng)性、個(gè)體化的藥學(xué)指導(dǎo)，用藥的規(guī)律性大大提高，血糖控制情況好轉(zhuǎn)?；颊邔?duì)藥物正確使用的認(rèn)識(shí)得到提升。在提高療效的同時(shí)降低了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量。

家庭臨床藥師服務(wù)體系的建立需要社會(huì)多部門的共同重視、共同參與，讓社區(qū)藥學(xué)服務(wù)與綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床藥師制度有機(jī)結(jié)合，為患者用藥提供優(yōu)質(zhì)、連續(xù)性的藥學(xué)服務(wù)，進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)社區(qū)居民用藥水平，保障患者用藥安全。

［1］黃慶君，馬葵芬.高血壓患者的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)藥師，2011，14（2）：260-261.

［2］陸惠華.關(guān)注《中國(guó)高血壓防治指南2010》的新進(jìn)展、新理念［J］.中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2011，9（5）：5-6.

［3］崔世維，朱曉暉，莊勛，等.南通市二級(jí)醫(yī)院糖尿病住院管理現(xiàn)狀［J］.上海醫(yī)學(xué)，2010，33（1）：62-64.

［4］黃慶君，馬葵芬，糖尿病患者的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)效果之本價(jià)［J］.中國(guó)藥業(yè)，2011，20（21）：46-47.

（收稿：2016-03-12修回：2016-07-08）

杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2014B11）

杭州市下城區(qū)東新街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科（杭州310004）

柴林巧，Tel：13968003762；E-mail：1297175409@qq.com