秦美華

(湖北省陽(yáng)新縣婦幼保健院,湖北 陽(yáng)新,435200)

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綜合性護(hù)理干預(yù)對(duì)腹腔鏡膽囊術(shù)后并發(fā)癥及肩痛的影響

秦美華

(湖北省陽(yáng)新縣婦幼保健院,湖北 陽(yáng)新,435200)

綜合性護(hù)理干預(yù); 腹腔鏡; 膽囊切除

隨著微創(chuàng)理念的不斷深入人心，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢(shì)越來(lái)越多的被用于到臨床對(duì)良性膽囊疾病患者的治療中[1]。但該術(shù)式受麻醉及術(shù)中氣腹的影響，術(shù)后極易出現(xiàn)惡心、嘔吐等并發(fā)癥，雖不會(huì)給其生命安全形成威脅，但會(huì)給患者造成嚴(yán)重的不舒適感，影響患者的心理狀況，部分患者因不舒適感的存在而抗拒術(shù)后的功能鍛煉，阻礙到機(jī)體恢復(fù)的進(jìn)程[2-3]。因此，做好腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理仍是十分必要的。將綜合性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用到腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中，有效地降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，并使患者術(shù)后肩痛得以明顯減輕，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2016年6月收治的128例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者根據(jù)入院順序進(jìn)行分組，其中單號(hào)64例為觀察組，雙號(hào)64例則為對(duì)照組。觀察組男35例，女29例; 年齡28～73歲，平均(51.87±12.35)歲; 原發(fā)疾病:慢性膽囊炎16例，膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎29例，膽囊結(jié)石9例，膽囊息肉10例; 病程1～16年，平均(6.89±1.65)年; BMI 15～28 kg/m2,平均(20.19±3.59) kg/m2; 手術(shù)時(shí)間30～80 min,平均(55.38±10.29) min; 合并性疾病:冠心病3例，糖尿病7例，高血壓2例; 麻醉ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)15例; 麻醉方式:硬膜外麻醉37例，全身麻醉27例; 文化程度:小學(xué)10例，初中15例，高中及中專21例，大專及以上18例。對(duì)照組男36例，女28例; 年齡25～71歲，平均(50.96±12.16)歲; 原發(fā)疾病:慢性膽囊炎15例，膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎30例，膽囊結(jié)石8例，膽囊息肉11例; 病程1～15年，平均(6.74±1.58)年; BMI 15～29 kg/m2,平均(20.33±3.65) kg/m2; 手術(shù)時(shí)間30～90 min,平均(57.16±11.45) min; 合并性疾病:冠心病2例，糖尿病5例，高血壓4例; 麻醉ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)13例; 麻醉方式:硬膜外麻醉39例，全身麻醉25例; 文化程度:小學(xué)8例，初中16例，高中及中專23例，大專及以上17例。所有患者均經(jīng)CT及MRI檢查確診，且均為首次手術(shù)患者，均行擇期手術(shù)，排除神志異常、無(wú)法正常交流和溝通、心肝腎重要器官嚴(yán)重功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、術(shù)前4 h內(nèi)使用止痛藥物、膽漏、膽總管病理性改變、消化性潰瘍、支氣管哮喘患者，家屬及患者對(duì)本次分析均知曉同意，并簽署知情同意書(shū),2組在年齡、性別等方面無(wú)明顯差別(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理，包括完善術(shù)前準(zhǔn)備、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、嚴(yán)密觀察患者病情等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)行綜合性護(hù)理干預(yù)。術(shù)前護(hù)理干預(yù):患者入院時(shí)護(hù)理人員熱情的進(jìn)行接待，針對(duì)科室及病區(qū)環(huán)境詳細(xì)向患者進(jìn)行介紹，使其陌生感盡早得以緩解。向患者介紹主治醫(yī)生及主管護(hù)士，尤其是對(duì)主治醫(yī)生的技術(shù)水平進(jìn)行肯定，以減輕患者內(nèi)心的憂慮感。向患者及家屬介紹腹腔鏡治療的優(yōu)勢(shì)，并對(duì)手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單的進(jìn)行介紹，以增強(qiáng)患者的認(rèn)知。向患者說(shuō)明良好且穩(wěn)定的情緒對(duì)疾病治療及術(shù)后恢復(fù)的意義，囑患者不要緊張，有疑惑問(wèn)題時(shí)及時(shí)提出，使護(hù)患雙方保持良好的溝通。對(duì)有因切除膽囊而擔(dān)心以后機(jī)體健康問(wèn)題的患者，護(hù)理人員要表達(dá)出對(duì)其擔(dān)憂的理解，并做好解釋工作，使其認(rèn)識(shí)到膽囊切除并不會(huì)影響到以后的生活質(zhì)量，從而提高其對(duì)治療和未來(lái)的信心。向家屬和患者交代術(shù)中有關(guān)注意事項(xiàng)，促進(jìn)對(duì)手術(shù)治療的配合。坦誠(chéng)的向患者介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)方式，使其形成足夠的心理準(zhǔn)備。

向患者說(shuō)明完善有關(guān)檢查的意義及檢查的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)和協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查。向患者及家屬介紹治療效果較好的病例，有條件者可請(qǐng)治愈患者以身說(shuō)教，以消除患者內(nèi)心的顧慮。做好患者家屬的思想工作，使其明白其的安慰、鼓勵(lì)和陪伴對(duì)患者的意義，使患者感受到充分的來(lái)自家庭的關(guān)愛(ài)和支持。護(hù)理人員日常主動(dòng)多與患者進(jìn)行生活方面的溝通，使其感受溫馨而輕松的氛圍，以轉(zhuǎn)移對(duì)治療和自身病情的注意力，從而以輕松、樂(lè)觀的心態(tài)面接受治療和護(hù)理。術(shù)后護(hù)理干預(yù):術(shù)后在落實(shí)常規(guī)護(hù)理的同時(shí)應(yīng)向患者說(shuō)明各項(xiàng)措施的意義，如讓患者去枕平臥、頭偏向一側(cè)是防止誤吸的發(fā)生，半臥位的選擇是促進(jìn)呼吸和腸蠕動(dòng)的恢復(fù)等，以取得患者的理解和配合。加強(qiáng)對(duì)腹壁穿刺孔的觀察，并注意保持干燥和清潔，以防止感染的發(fā)生。主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，以對(duì)其內(nèi)心狀況及時(shí)作出評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果提出干預(yù)措施。日?？赏ㄟ^(guò)微笑、點(diǎn)頭等非語(yǔ)言溝通的方式表示自己的理解和同情，并充分應(yīng)用理解、鼓勵(lì)、情緒轉(zhuǎn)移等方式為患者提供充分的心理支持。日常注意耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，并多主動(dòng)詢問(wèn)其機(jī)體是否有不舒適的感覺(jué)，從而提出護(hù)理計(jì)劃。向患者及家屬介紹正確的飲食原則，遵循“流質(zhì)-半流質(zhì)-普食”的過(guò)渡方式，同時(shí)多食用高蛋白、高維生素及豐富纖維的食物，并增加新鮮蔬果的攝入量，但需注意禁忌攝入辛辣、刺激物質(zhì)。向患者及家屬說(shuō)明早期下床活動(dòng)的意義，術(shù)后6 h開(kāi)始即可鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。根據(jù)患者的文化水平和理解程度循序漸進(jìn)的向其介紹術(shù)后康復(fù)的內(nèi)容和常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防方式。指導(dǎo)患者實(shí)行放松訓(xùn)練，包括頭頸部放松、胸腹放松、四肢放松，使患者全身肌肉達(dá)到放松的狀態(tài)。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸鍛煉，具體方法為患者取平臥位，兩膝半屈使腹肌放松，兩手則分別置于前胸和上腹部，鼻孔緩慢呼氣，以使膈肌放松，呼氣時(shí)則盡量用鼻，腹肌收縮時(shí)患者腹部的手明顯有下降感，而胸部的手在原位不動(dòng)，一呼一吸所用時(shí)間約為15 s左右，呼吸頻率則控制在4～6次/min即可，單次鍛煉10 min為宜。對(duì)患者進(jìn)行按摩，按摩前先做好解釋工作，取得患者的理解，使患者愉快的配合，按摩部位包括肩背部、肋部、腹部，按摩時(shí)以四指并攏放在所需按摩的位置左右旋轉(zhuǎn)或指腹揉壓，但應(yīng)注意避開(kāi)傷口，并做到手法輕柔，按摩結(jié)束后使用35～40℃的熱毛巾對(duì)肩部進(jìn)行熱敷10～15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)為2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和肩痛情況。肩痛情況采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[4]于術(shù)后6、12、24及72 h各進(jìn)行一次評(píng)價(jià)，得分0～10分，其中0分代表無(wú)痛，10分代表最痛，即得分越高代表疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率都明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

2.2 2組肩痛程度評(píng)分比較

觀察組術(shù)后6、12、24及72 h肩痛程度得分明顯低于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后不同時(shí)間肩痛程度比較 分

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)是目前治療膽囊良性疾病的常用措施，與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)相比較，腹腔鏡不但能為術(shù)者提供更加清晰的術(shù)野，使術(shù)者在直視下對(duì)腹腔內(nèi)粘連進(jìn)行分離，且還能清晰辨別膽囊和膽管的情況，使腹腔內(nèi)的并存疾病得到診治[5-6]。腹腔鏡下手術(shù)對(duì)患者胃腸功能刺激較小，患者術(shù)后可早期進(jìn)食和下床活動(dòng)，恢復(fù)也更快。因此，腹腔鏡手術(shù)也被喻為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。雖腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)治療措施，但受麻醉藥物以及術(shù)中操作對(duì)機(jī)體造成的刺激的影響，術(shù)后仍難以避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，不但會(huì)給患者造成強(qiáng)烈的不舒適感，引起負(fù)性情緒的發(fā)生，且還可引起電解質(zhì)紊亂、脫水及活動(dòng)延遲等負(fù)面影響，影響術(shù)后的恢復(fù)[9-10]。將綜合性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用到腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中，術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，使患者保持良好的精神和心理狀態(tài)，在減少機(jī)體應(yīng)激對(duì)手術(shù)所致的影響的同時(shí)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備工作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中操作對(duì)腹腔內(nèi)的刺激，術(shù)后連續(xù)、細(xì)致的觀察患者病情，并針對(duì)飲食、功能鍛煉等方面提出科學(xué)的指導(dǎo)，在提高機(jī)體免疫力的同時(shí)及時(shí)獲知并發(fā)癥發(fā)生的征兆而采取預(yù)防和處理措施，有效的降低了并發(fā)癥的發(fā)生。本組資料中采用綜合性護(hù)理干預(yù)的一組術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、下呼吸道感染和便秘的發(fā)生率均明顯低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。

肩痛是腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后的常見(jiàn)癥狀，一旦發(fā)生后可給患者睡眠、進(jìn)食及術(shù)后功能鍛煉形成影響，進(jìn)而造成康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)[11]。目前，認(rèn)為導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后肩痛的原因多為氣腹因素[12]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)中氣腹壓力多為12～15 mmHg,氣腹所致的高壓不但會(huì)直接刺激膈肌和膈神經(jīng)，且由于支配膈肌的神經(jīng)與支配頸肩部皮膚的神經(jīng)位于同一節(jié)段，故支配頸肩部皮膚的神經(jīng)也會(huì)受到刺激，引起肩痛的發(fā)生[13]。同時(shí)術(shù)后腹腔內(nèi)殘留的氣體經(jīng)腹膜吸收后在局部組織內(nèi)形成的酸性環(huán)境也會(huì)引起膈肌的損傷，而誘發(fā)發(fā)射性肩痛[14-15]。綜合性護(hù)理措施的應(yīng)用，在術(shù)前和術(shù)后都給予積極的心理干預(yù)措施，有效的增強(qiáng)了患者的心理防御能力，術(shù)后的呼吸訓(xùn)練有效的緩解了腹部肌肉的緊張度，使肺的順應(yīng)性得以增加，局部肌肉內(nèi)的毛細(xì)血管收縮和舒張功能得以增強(qiáng)，血液循環(huán)加劇，有利于殘留氣體的排出，而按摩和熱敷則能有效的促進(jìn)肩部的血液循環(huán)，并緩解支配頸肩部皮膚的神經(jīng)的刺激，故患者疼痛感明顯減輕。本組資料中行綜合性護(hù)理干預(yù)的一組術(shù)后6、12、24及72 h肩痛程度得分均明顯低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。

綜上所述，綜合性護(hù)理干預(yù)能有效的降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并減輕肩痛程度，為患者術(shù)后恢復(fù)提供有利條件，值得在臨床的推廣。

[1] 孫曉燕.人性化護(hù)理配合在腹腔鏡膽囊手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(28):60-62.

[2] 曾珍秀.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(11):199-200.

[3] 阮思華.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志,2015,21(1):139-142.

[4] 李振杰,劉虎.膨肺對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的影響[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2015,28(7):741-743.

[5] 蔡萍.探討腹腔鏡下施行膽囊切除手術(shù)的有效護(hù)理配合措施[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(31):106-107.

[6] 崔磊,瞿建國(guó),黨勝春,等.膽囊微創(chuàng)切除術(shù)后肩部疼痛的治療方案比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(27):3841-3843.

[7] 黃海,錢(qián)偉峰,高源.“懸吊式”經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除12例分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(17):87-90.

[8] 史海達(dá),史憲杰,呂少誠(chéng),等.腹腔鏡技術(shù)在膽道外科的應(yīng)用:單中心23年回顧性分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,36(10):1429-1434.

[9] 盧洪霞,吳衛(wèi)群,胡艷寧,等.穴位按摩改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹脹惡心的效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(18):154-155.

[10] 鄧玲.護(hù)理干預(yù)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛和腸功能恢復(fù)的影響[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,31(2):136-137.

[11] 詹笑春,江美英,曹開(kāi)球.排氣康復(fù)操減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肩部疼痛的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(10):109-110.

[12] 蔣俠,李娟.體位干預(yù)配合呼吸訓(xùn)練緩解腹腔鏡膽囊切除術(shù)后頸肩疼痛的效果觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,37(8):1000-1002.

[13] 丁潔.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后頸肩痛原因分析及護(hù)理預(yù)防措施[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2014,5(5):144-146.

[14] Das K,Karateke F,Menekse E,et al.Minimizing shoulder pain following laparoscopic cholecystectomy:a prospective,randomized,controlled trial[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(3):179-189.

[15] 許漢兵,黃漢濤,劉家盛,等.不同氣腹壓對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肩痛的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(18):1466-1467.

2017-01-10

R 472.9

A

1672-2353(2017)12-181-03

10.7619/jcmp.201712060