劉利華

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院 體檢中心,湖北 咸寧,437100)

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循證護(hù)理預(yù)防前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的應(yīng)用效果觀察

劉利華

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院 體檢中心,湖北 咸寧,437100)

目的 探討循證護(hù)理在預(yù)防前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣中的應(yīng)用效果。方法 將本院泌尿外科收治的前列腺電切術(shù)的患者86例，采用抽簽法隨機(jī)分為觀察組和對照組，各43例，對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用循證護(hù)理預(yù)防膀胱痙攣，比較2組術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生情況以及住院舒適度。結(jié)果 觀察組膀胱痙攣的發(fā)生率低于對照組，嚴(yán)重程度輕于對照組，膀胱痙攣的持續(xù)時(shí)間、消失時(shí)間短于對照組，發(fā)作時(shí)的疼痛評分低于對照組,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組在生理、心理方面的舒適度均高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 循證護(hù)理能夠有效避免護(hù)理干預(yù)的盲目性，減少前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生，提高患者的舒適度，臨床上值得推廣應(yīng)用。

循證護(hù)理; 前列腺電切術(shù); 膀胱痙攣; 預(yù)防

前列腺電切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效顯著，可重復(fù)治療的特點(diǎn)，已經(jīng)成為治療良性前列腺增生(BPH)的金標(biāo)準(zhǔn)。但作為一種手術(shù)治療方式，并發(fā)癥是困擾患者術(shù)后康復(fù)的重要問題。膀胱痙攣屬于前列腺電切術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)40%～50[1]。術(shù)后膀胱痙攣的臨床表現(xiàn)為強(qiáng)烈的便意、尿意、尿道口溢尿，嚴(yán)重者膀胱區(qū)出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后康復(fù)。預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生是術(shù)后護(hù)理的主要目標(biāo)，循證護(hù)理是指護(hù)理人員審慎、明確、正確地運(yùn)用現(xiàn)有的科研結(jié)論，用最佳的科學(xué)依據(jù)而制定護(hù)理對策的一種護(hù)理模式[1]。本院泌尿外科于2015年2—4月將循證護(hù)理用于預(yù)防前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)直腸指診、B超及尿動(dòng)力學(xué)檢查確診，并符合BPH的診斷標(biāo)準(zhǔn); 均簽署知情同意書; 未合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病; 無意識障礙、認(rèn)知清楚，可準(zhǔn)確表達(dá)語言; 無手術(shù)禁忌癥; 無神經(jīng)源性膀胱病史; 無持續(xù)導(dǎo)尿及膀胱造瘺。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有惡性腫瘤; 嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)感染; 合并有膀胱結(jié)石、膀胱頸硬化癥、神經(jīng)源性膀胱等; 有精神疾病或認(rèn)知障礙。以上患者采用抽簽法隨機(jī)分為觀察組和對照組，各43例，觀察組患者年齡56～81歲，平均(67.5±12.5)歲; 病程3個(gè)月～6年，平均(3.2±1.3)年。增生情況:Ⅰ度7例，Ⅱ度8例，Ⅲ度28例。IPSS評分18～26分，平均(22.5±3.5)分。對照組患者年齡55～84歲，平均(68.2±13.4)歲; 病程4個(gè)月～7年，平均(3.5±1.4)年。增生情況:Ⅰ度8例，Ⅱ度10例，Ⅲ度25例。IPSS評分20～27分，平均(23.2±3.8)分。2組的一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

2組經(jīng)術(shù)前充分的準(zhǔn)備后在腰硬膜外聯(lián)合麻醉下均由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施經(jīng)尿道前列腺電切除治療，對照組圍術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理，合理控制沖洗液溫度和沖洗速度、保持膀胱沖洗通暢、減少不良刺激以預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生。觀察組采用循證護(hù)理。

1.2.1 成立循證護(hù)理小組:選取泌尿外科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富、計(jì)算機(jī)檢索水平好的6名護(hù)士組成循證護(hù)理小組，確定為1名責(zé)任組長。小組成員均接受循證護(hù)理知識的培訓(xùn)。依據(jù)科室內(nèi)護(hù)理人員的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、患者的實(shí)際情況，通過討論、查閱文獻(xiàn)，確定循證問題。

1.2.2 循證問題:根據(jù)工作遇到的問題并結(jié)合自身的工作經(jīng)驗(yàn)，提出前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生的原因，如手術(shù)應(yīng)激性、精神心理因素、導(dǎo)管問題、膀胱逼尿肌不穩(wěn)定等，采取何種護(hù)理措施能夠預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生。由小組成員對以上問題利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行檢索，關(guān)鍵詞為“前列腺電切術(shù)”“膀胱痙攣”“預(yù)防”等，利用中國知網(wǎng)、萬方、維普以及Medline等數(shù)據(jù)庫，認(rèn)真分析與評審其科學(xué)性、先進(jìn)性和可操作性，并進(jìn)行評價(jià)，得出結(jié)論。

1.2.3 循證支持:⑴ 膀胱沖洗:沖洗液的溫度、速度對評估痙攣的影響很大。術(shù)后膀胱沖洗液的溫度保持在20～37 ℃(考慮到季節(jié)因素，夏季為20～30 ℃,冬季為30～37 ℃)。嚴(yán)格控制沖洗液的速度，術(shù)后當(dāng)天為100～120滴/min，術(shù)后1 d控制在80～100滴/min,術(shù)后2 d為60～80滴/min,并視沖洗液顏色進(jìn)行調(diào)整[2]。⑵ 導(dǎo)管因素:導(dǎo)管堵塞也是引起術(shù)后膀胱痙攣的重要原因，由其刺激誘發(fā)膀胱痙攣的發(fā)生率高達(dá)42%。① 首先將導(dǎo)尿管粘貼于大腿前內(nèi)側(cè)，牽引松緊適宜。② 為患者設(shè)置高危導(dǎo)管巡視卡，確保引流管通暢，每2h檢查1次引流管是否受壓、折疊、扭曲，對引流管定期擠壓以防止堵塞。③ 減少不必要的下肢活動(dòng)，避免對膀胱的刺激。根據(jù)沖洗液的顏色對氣囊內(nèi)的液體量進(jìn)行調(diào)整，無活動(dòng)性出血的患者協(xié)助采用平臥位。⑶ 膀胱逼尿肌不穩(wěn)定:于術(shù)前1周指導(dǎo)患者進(jìn)行排尿中斷訓(xùn)練(每當(dāng)排尿時(shí)有意中斷尿流2～3次)和盆底肌訓(xùn)練(收縮和放松肛門，每次收縮在10 s以上,30次為1組,3～5組/d)。訓(xùn)練前向患者講解干預(yù)的目的、方法及效果，取得患者的配合，告知患者該訓(xùn)練能夠以增強(qiáng)盆底肌和尿道周圍肌肉的張力，減少術(shù)后膀胱逼尿肌無抑制性的收縮。指導(dǎo)患者當(dāng)出現(xiàn)膀胱痙攣癥狀時(shí)運(yùn)用行為療法抑制膀胱痙攣。⑷ 手術(shù)應(yīng)激因素:① 按摩法，采用點(diǎn)、按、壓、揉等方式進(jìn)行按摩內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、陽陵泉、氣海、中極等穴位。按摩時(shí)囑患者取舒適體位，平靜呼吸，吸氣時(shí)按摩、呼氣時(shí)放松。每個(gè)穴位按摩2 min,手法由輕到重，以出現(xiàn)酸、脹、麻感為度,3次/d。② 藥物干預(yù)，術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵，硬膜外腔留置管或與靜脈輸液管道上的T管連接，持續(xù)鎮(zhèn)痛48～72 h,以減少疼痛導(dǎo)致的膀胱痙攣的發(fā)生。還可通過應(yīng)用解痙藥物，如口服舍尼亭、在沖洗液中加入利多卡因、肌肉注射莨菪堿[3],緩解膀胱痙攣。⑸ 心理因素:術(shù)后的焦慮、緊張等不良情緒可降低交感神經(jīng)張力，抑制逼尿肌功能。① 術(shù)前結(jié)合宣傳資料、影音視頻等向患者講解前列腺電切術(shù)的手術(shù)流程、注意事項(xiàng)、配合事項(xiàng)等，告知膀胱痙攣發(fā)生的原因、預(yù)防和處理對策，讓患者有心理準(zhǔn)備。② 術(shù)后責(zé)任護(hù)士主動(dòng)到床邊安慰患者，進(jìn)行有針對性地勸解和安慰，告知患者不良情緒可導(dǎo)致、加重膀胱痙攣，教會(huì)患者心理調(diào)節(jié)的方法?？刹シ乓恍┹p音樂、悠揚(yáng)的歌曲等，引導(dǎo)患者在聆聽音樂的過程想象，內(nèi)容為良好的自我體驗(yàn)以及美好的大自然景色，減少術(shù)后的心理應(yīng)激。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、消失時(shí)間、痙攣時(shí)的疼痛程度以及舒適度。

1.3.1 膀胱痙攣:嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度3種類型[3]。輕度，沖洗液顏色變化不大，導(dǎo)管周圍有血性尿液溢出，膀胱痙攣5～6次/d; 中度，沖洗液不滴，導(dǎo)尿管周圍有血性尿液溢出，患者膀胱有憋脹感、下腹脹痛，但并不劇烈，每1～2 h出現(xiàn)1次膀胱痙攣; 重度，沖洗液血色加深、不滴，下腹部急迫的憋尿感、疼痛劇烈，患者不斷屏氣，膀胱痙攣幾分鐘出現(xiàn)1次。

1.3.2 疼痛程度:采用數(shù)字疼痛分級法(NRS)評分0～10分，按照疼痛的劇烈程度分為無疼痛(0分，無不適，0°)、輕度疼痛(1～3分，患者安靜，不影響休息，Ⅰ°)、中度疼痛(4～7,影響休息，但尚能忍受，Ⅱ°)和重度疼痛(8～10分，患者輾轉(zhuǎn)不安，不能入睡，Ⅲ°)。

1.3.3 舒適度:采用簡化舒適狀況量表(GCQ)進(jìn)行評價(jià)，內(nèi)容包括4個(gè)維度28個(gè)項(xiàng)目，分別為環(huán)境(7項(xiàng))、社會(huì)文化(6項(xiàng))、生理(5項(xiàng))、和心理(10項(xiàng))，每個(gè)項(xiàng)目李克特4級評分，評分越高說明舒適度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者膀胱痙攣的發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較

觀察組膀胱痙攣的發(fā)生率低于對照組，嚴(yán)重程度輕于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組患者膀胱痙攣的發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

2.2 2組患者膀胱痙攣的持續(xù)時(shí)間、消失時(shí)間及疼痛程度比較

觀察組膀胱痙攣的持續(xù)時(shí)間、消失時(shí)間均短于對照組，發(fā)作時(shí)的疼痛評分低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者膀胱痙攣的持續(xù)時(shí)間、消失時(shí)間及疼痛程度比較

與對照組比較,*P<0.05。

2.3 2組患者的舒適度比較

觀察組在生理、心理方面的舒適度均高于對照組,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),社會(huì)環(huán)境與文化方面比較無顯著差異(P>0.05),見表3。

表3 2組患者術(shù)后舒適度比較 分

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是泌尿外科治療的一個(gè)突破性進(jìn)展，已經(jīng)成為治療BPH的常規(guī)手術(shù)方式，基本取代開放手術(shù)。該手術(shù)治療方式不僅創(chuàng)傷性小，患者術(shù)后恢復(fù)快，而且對患者術(shù)后生存質(zhì)量及性功能的影響更小[4]。但術(shù)后膀胱痙攣是該手術(shù)患者較常見的并發(fā)癥，發(fā)作時(shí)疼痛難忍。膀胱痙攣的發(fā)生增加了患者的痛苦，延長了住院時(shí)間，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且反復(fù)膀胱痙攣易導(dǎo)致繼發(fā)性出血、泌尿系統(tǒng)感染，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)。由于前列腺電切術(shù)的大多患者年齡較大，往往同時(shí)合并有糖尿病高血壓以及冠心病等疾病。膀胱痙攣?zhàn)鳛橐环N惡性刺激，可誘發(fā)患者出現(xiàn)心率加快、血壓增高、心肌耗氧量增加等不良反應(yīng)，加重患者的呼吸、心臟功能負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心血管意外，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致臟器功能衰竭，增加患者的死亡率[5]。但目前而言，膀胱痙攣的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，可能與膀胱三角區(qū)黏膜對溫度、壓力及機(jī)械性的刺激敏感有關(guān)。前列腺電切術(shù)后有效控制膀胱痙攣的發(fā)生是護(hù)理的重點(diǎn)。

循證護(hù)理是根據(jù)臨床所面對的實(shí)際問題，收集相關(guān)的資料得到循證支持，為患者實(shí)施最佳護(hù)理的一種模式。研究[6]報(bào)道，循證護(hù)理可引發(fā)臨床問題找出最佳的應(yīng)對措施，能夠積極預(yù)防前列腺電切術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果將循證護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣留的影響進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)循證護(hù)理能夠有效預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生，減輕膀胱痙攣發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。循證護(hù)理管理在實(shí)施前，首先成立循證護(hù)理小組，對措施制定的科學(xué)性和執(zhí)行力度進(jìn)行監(jiān)督。小組成立后，小組成員循證導(dǎo)致前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)應(yīng)激因素、導(dǎo)管問題、膀胱沖洗、膀胱逼尿肌不穩(wěn)定、心理因素等是導(dǎo)致術(shù)后膀胱痙攣的重要原因。針對以上因素，尋找循證支持、結(jié)合臨床實(shí)際和專家意見制定護(hù)理對策。研究[7]認(rèn)為，循證護(hù)理充分利用現(xiàn)有的研究資源，對術(shù)后膀胱痙攣預(yù)防的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)范，避免了護(hù)士因個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不同、能力不同而導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的差異以及護(hù)理工作的盲目性，有效減少膀胱痙攣的發(fā)生。在制定的循證支持護(hù)理措施中，通過循證文獻(xiàn)控制沖洗液的溫度和速度，減少膀胱沖洗對膀胱的刺激。通過設(shè)置高危導(dǎo)管巡視卡，合理固定導(dǎo)管位置，減少導(dǎo)管因素的刺激。盆底肌訓(xùn)練能夠增強(qiáng)尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌肉力量，增加尿道阻力和控尿能力，抑制尿急的發(fā)生[8]。穴位按摩是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的重要治療和護(hù)理措施，其一方面能夠滿足患者的心理需求，轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解軀體和精神痛苦，使患者感覺身心舒適、愉快和放松[9]。另一方面所選的穴位均與膀胱有關(guān)聯(lián)，能夠有效地阻斷病理性神經(jīng)沖動(dòng)的傳入，降低使膀胱的痛覺感受器興奮性[10],減少膀胱空虛感，增加逼尿肌的肌力，預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生。同時(shí)注重心理因素對膀胱痙攣發(fā)生的影響，通過認(rèn)知干預(yù)、音樂干預(yù)以及傳授心理調(diào)節(jié)方法，提高患者的心理準(zhǔn)備水平，緩解術(shù)后的不良心理[11-12]。以上綜合性、前瞻性的措施有效預(yù)防了膀胱痙攣的發(fā)生，提高了患者的舒適度。

綜上所述，循證護(hù)理能有效避免護(hù)理干預(yù)的盲目性，減少前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生，提高患者的舒適度，同時(shí)還能豐富護(hù)理人員的知識，值得推廣應(yīng)用。

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Application effect of evidence-based nursing on prevention of bladder spasm after transurethral resection of prostate

LIU Lihua

(PhysicalExaminationCenter,XianningCentralHospital,theFirstAffiliatedHospitalofHubeiCollegeofScienceandTechnology,Xianning,Hubei,437100)

Objective To explore the application effect of evidence-based nursing on prevention of bladder spasm after transurethral resection of prostate.Methods A total of 86 transurethral resection of prostate were randomly divided into observation group and control group,the control group was given routine nursing,and the observation group was received evidence-based nursing to prevent bladder spasm,and the incidence of bladder spasm and hospitalization comfort were compared.Results The incidence of bladder spasm in the observation group was lower than that in the control group,the severity was lighter than that in the control group,the duration,bladder spasm disappeared time were shorter than that in the control group,the onset of pain score was lower than that in the control group,the differences were statistically significant (P<0.05).The physiological and psychological comfort in the observation group were higher than that of the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion Evidence-based nursing can effectively avoid the blindness of nursing intervention,reduce the occurrence of bladder spasm after transurethral resection of the prostate,and improve the patient's comfort level.

evidence-based nursing; transurethral resection of prostate; bladder spasm; prevention

2017-01-25

湖北省科學(xué)技術(shù)廳研究項(xiàng)目(2014CFC1088)

R 473.6

A

1672-2353(2017)12-101-04

10.7619/jcmp.201712030