徐海燕,顧明忠,祁芳芳

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院 急診科,江蘇 鹽城,224001)

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連續(xù)性腎臟替代療法在治療多發(fā)傷合并多器官功能障礙綜合征的護(hù)理體會

徐海燕,顧明忠,祁芳芳

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院 急診科,江蘇 鹽城,224001)

多發(fā)傷; 連續(xù)性腎臟替代療法; 多器官功能障礙; 護(hù)理

多發(fā)傷合并多器官功能障礙綜合征(MODS)是臨床上常見的危重癥，CRRT技術(shù)臨床應(yīng)用已由腎臟區(qū)域擴(kuò)展至非腎臟區(qū)域，成為救治各種危重多臟器功能衰竭者中支持治療的重要手段之一[1]。本院選取40例多發(fā)傷合并MODS的患者，經(jīng)過CRRT治療后予以護(hù)理效果觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院2014年1月—2015年7月接受CRRT治療的多發(fā)傷合并 MODS患者40例，其中男27例，女13例，年齡25～76歲，平均(49.2±17.28)歲。其中車禍傷16例，高處墜落傷6例，重物砸傷3例，顱腦傷合并胸部損傷(肋骨損傷、血?dú)庑?10例，腹部損傷合并四肢骨折5例。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度(RTS)評分均達(dá)到<11分重傷的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法

患者在一般資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行CRRT治療，本院應(yīng)用(CRRT金寶PrismaFlex)血濾器進(jìn)行治療，患者均是深靜脈置管建立血管通路，血管通路均采用ARROW雙腔血濾導(dǎo)管。治療過程中要根據(jù)患者心、肺、腎等功能不同狀態(tài)制定相應(yīng)的連續(xù)性血液透析濾過治療計(jì)劃，期間持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注患者的血壓、呼吸、心率、p(O2)等生命體征，每小時(shí)記錄1次患者的生命體征，中心靜脈壓監(jiān)測1次/2 h,每天復(fù)查凝血功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、動脈血?dú)夥治雒? h 1次，密切觀察患者的意識、瞳孔、體溫變化。

1.3 護(hù)理方法

CRRT治療操作過程需要配合護(hù)理方法[2]，嫻熟的治療操作技術(shù)，縝密的監(jiān)護(hù)方法，科學(xué)的護(hù)理措施，是治療成功的重要因素。

1.3.1 消毒隔離:預(yù)防感染的發(fā)生是控制MODS患者病情復(fù)發(fā)的重要措施。保持患者住單人房間，并限制家屬、護(hù)理人員、護(hù)工等出入，室內(nèi)地面用含氯消毒劑拖擦2次/d,室內(nèi)清潔，嚴(yán)格無菌操作,MODS患者抵抗力低下，容易繼發(fā)各種感染。因此，患者空氣消毒用循環(huán)風(fēng)加紫外線消毒，防止發(fā)生室內(nèi)感染; 同時(shí)CRRT機(jī)器所有的管路及濾器必須一次性使用，空氣探測器接頭不得重復(fù)使用，護(hù)理人員治療結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行終末處理，機(jī)器表面用含氯消毒劑500 mg/L擦拭。

1.3.2 患者生命體征變化:持續(xù)心電監(jiān)測HR、R、P、Bp、p(O2)指標(biāo)，定時(shí)監(jiān)測CVP，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量。出現(xiàn)血壓下降、心率增快、中心靜脈壓升高是由于輸入液量過多，超濾量小，引起血容量增高所致，通過調(diào)整置換液和廢液泵運(yùn)轉(zhuǎn)速率和適當(dāng)?shù)臏p慢輸入液速度可以緩解以上癥狀[3]。

1.3.3 故障原因及排除:觀察CRRT機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，觀察血液量、靜脈壓、動脈壓、跨膜壓、廢液壓的變化。如果動脈壺和靜脈壺血液有分層，顏色不均勻，跨膜壓靜脈壓增高，可用少量的鹽水從泵前輸入; 觀察濾器有無凝血，濾器凝血將影響治療效果，必要時(shí)更換濾器。及時(shí)更換置換液防止空氣進(jìn)入，雖然機(jī)器有報(bào)警處置，不會造成空氣栓塞，但是停泵處理空氣輸入液體會影響置換量。

1.3.4 心理護(hù)理:患者往往對CRRT的治療不了解，易產(chǎn)生恐懼、抵觸心理，當(dāng)看到血液在機(jī)器中流動，害怕機(jī)器故障加重病情。護(hù)理人員向患者詳細(xì)講解CRRT治療的方法，消除患者的恐懼，使患者接受，同時(shí)熟練的操作、及時(shí)解除機(jī)器報(bào)警、專人看護(hù)、盡量避免機(jī)器報(bào)警率，使患者感到安全。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前后分別根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行生化電解質(zhì)及動脈血?dú)夥治雒? h 1次，測pH值、HCO3每6 h 1次，密切觀察患者血壓、呼吸、心率、p(O2)變化，根據(jù)檢測結(jié)果來調(diào)整機(jī)器的參數(shù)和置換液配方，每日監(jiān)測心、肺、腎功能。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后觀察指標(biāo)變化

在接受治療后的所有患者血BUN 、Scr、電解質(zhì)失衡都均較前有所好轉(zhuǎn)，與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 治療前后血壓及心率的變化

全部患者在治療前均有不同程度的循環(huán)負(fù)荷過重或低血壓、肺水腫，主要是依靠利尿、升壓藥或強(qiáng)心藥維持。治療后患者水腫減輕，心率、血壓逐漸穩(wěn)定，見表2。

表1 治療前后觀察指標(biāo)變化

與治療前比較,*P<0.05。

表2 治療前后血壓及心率的變化

與治療前比較,*P<0.05。

2.3 患者恢復(fù)情況

治療過程中血壓、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、pH值指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，9例休克患者治療前需要升壓藥維持血壓者，治療后5例藥量逐漸減停，合并心功能衰竭治療后心功能穩(wěn)定。

3 討 論

維持循環(huán)穩(wěn)定是各種多發(fā)傷救治的基礎(chǔ)[4]，糾正低氧血癥室救治的根本，應(yīng)盡早實(shí)施CRRT維持內(nèi)環(huán)境[5]。在強(qiáng)化醫(yī)療的同時(shí)實(shí)施CRRT治療，有利于凈化血液，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善循環(huán)，改善肝腎功能[6]。因嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染MODS的多發(fā)傷患者，臨床同時(shí)或連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭綜合征[7]。研究[8]證實(shí)，全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)可導(dǎo)致MODS,阻斷SIRS是治療MODS的關(guān)鍵,CRRT能有效清除各種炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素，阻斷SIRS，并能維持水電解質(zhì)酸堿平衡，持續(xù)穩(wěn)定調(diào)控氮質(zhì)血癥，保持心血管功能穩(wěn)定性，從而改善MODS存活率。如何調(diào)控機(jī)體的炎癥反應(yīng)，及時(shí)有效阻斷這一途徑，是危重病患者治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9-10]。研究[11-12]表明,SIRS及MODS發(fā)展過程中的促炎及抗炎介質(zhì)多具有水溶性，以大分子物質(zhì)為主，多數(shù)可被連續(xù)性腎臟替代治療，減緩SIRS癥狀，對MODS的治療起著決定性的作用。早期MODS機(jī)體呈現(xiàn)免疫過度激化，循環(huán)中炎性細(xì)胞因子明顯增多，這時(shí)有效清除能緩解病情。另一方面，病程后期機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，此期CRRT對清除炎性介質(zhì)是次要的，需要強(qiáng)調(diào)維持內(nèi)部環(huán)境平衡，保護(hù)和改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，從根本上抑制膿毒血癥引起的一系列病理和生理紊亂。

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2016-12-25

祁芳芳,E-mail:45025898@qq.com

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A

1672-2353(2017)12-167-02

10.7619/jcmp.201712054